ANALYSIS AND FINDINGS

1. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza, pero nunca cuándo y cómo termina.

2. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea;

desperiostización del hueso, desinserción de masas musculares, fuentes importantes de vascularización ósea; denervación del foco de fractura, evacuación del hematoma, etc., son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano.

3. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis, suturas, etc.). 4. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar

una fractura en estas condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles.

Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación, la infección agregada es garantía absoluta de una

pseudoartrosis infectada. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado, ésta última, sin lugar a dudas, es la peor.

Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no está en condiciones de asegurar:

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 42 b. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir.

c. Si se va a salvar la extremidad.

d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvará con vida.

A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos, hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico.

Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica

Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas:

1. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos: a. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción

elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral, rótula, olécranon).

b. Interposición de partes blandas: músculos, tendones, etc.

Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur, húmero, radio o cubito. c. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta-

articulares, antiguas o recientes. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales, platillos tibiales, cabeza del radio.

d. Desplazamientos de pequeños fragmentos. Ejemplo: fractura del troquíter, maléolo tibial.

Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la

conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención ortopédica. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial, fractura del cubito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia), fracturas de la diáfisis humeral, de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Si las

condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo debe ser derivado a otro servicio.

Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida,

no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura"; el objetivo es otro: resolver el "problema herida", de tal modo que sea prevenida la infección, que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 43 transformada en una fractura cerrada. A partir de ese momento, el problema fractura propiamente tal, será resuelto según corresponda al criterio

terapéutico propio de una fractura cerrada.

Fracturas complicadas de lesiones neurológicas, viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la

complicación, actuando, por lo general, de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis).

La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral, o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial

posterior, o de columna, con daño medular, son ejemplos de este tipo de problemas.

Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección

quirúrgica, considerando que el daño óseo, de las superficies articulares, etc., obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales.

El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud, que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo.

Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos

motivos:

. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje, quistes óseos, osteosíntesis, resección del foco de fractura, artroplastías protésicas, sustitución ósea, etc.

a. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico, que permita un diagnóstico correcto.

Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un

fenómeno fisiopatológico terminal, no modificable, que determina una grave alteración funcional. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica, de modo de permitir que se generen nuevas condiciones, que garanticen la formación de un callo óseo normal.

Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada, queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la

consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura, hueso comprometido, ambiente quirúrgico, capacidad técnica,

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 44 la cirugía del médico tratante, aceptación del enfermo, etc., y que hace poco menos que imposible determinar, para ellas, normas fijas de procedimiento. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias, y que deberán ser valoradas en cada caso en particular.

La resolución quirúrgica de toda fractura, requiere de un bagaje instrumental impresionante:

Placas de longitud variable.

Tornillos de formas, tamaños, carácter del hilo, distintos para cada caso. Clavos intramedulares.

Clavo-placas de las más diversas formas, ángulos y tamaño. Prótesis totales y parciales.

Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores, palancas, motores, brocas, cinceles,

martillos, destornilladores, etc., lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible.

La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito, pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que, cuando están bien indicados y son

efectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman).

Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis, por perfecta que sea, por sólidos que sean los elementos usados, sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso

fisiopatológico de la osteogénesis reparadora, con el osteoblasto como unidad funcional insustituible, forme un callo óseo sólido y definitivo. Jamás la función propia del hueso, sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podrá ser sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por

resistentes que ellos sean. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso.

El material de osteosíntesis, que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función, terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal", los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se produce la fractura, la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 45 En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una

fractura no debe olvidar:

a. Que está empleando un procedimiento de riesgo.

b. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía.

c. Si no cuenta con los recursos técnicos, infraestructura adecuada, tecnología y experiencia sólida, debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo.