Constituye un método práctico y rápido para evaluar el factor cervical e, indirectamente, el estado hormonal de la mujer. Contribuye a predecir la ovulación, no como otros métodos que la detectan después de haber ocurrido. Las características que se evalúan son: volumen, consistencia, viscosidad, elasticidad, celularidad y arborización.
El moco cervical puede ser anormal por las siguientes causas: 1. Pobre estimulación estrogénica.
2. Células endocervicales inadecuadas.
3. Células endocervicales que funcionan bioquímicamente mal.
Esquema de Moghishi Calificación Parámetro
0 1 2 3
Volumen 0 mL 0,1 mL 0,2 mL 0,3 mL
Consistencia Espeso o muy viscoso. Intermedio o viscoso. Levemente viscoso. Muy fluido. Arborización No cristalización. Arborización atípica. Tallos primarios y secundarios. Tallos terciarios y cuaternarios. Filancia < 1 cm. 1-4 cm. 5-8 cm. ≥ 9 cm. Celularidad > 11 cel. 6-10 cel. 1-5 cel. 0 cel.
Puntuación
< 10 Moco inadecuado para penetración espermática. 10-14 Favorable.
> 15 Excelente. 6. Histeroscopia.
Esta técnica endoscópica hace posible el examen de la cavidad uterina, permitiendo establecer las características de la misma, del endometrio y de los cuernos uterinos. Mediante la histeroscopia se puede identificar la presencia de anomalías en el fondo uterino (tabiques completos e incompletos y malformaciones uterinas), pólipos endometriales, miomas submucosos, sinequias, infección crónica, dispositivos intrauterinos.
Se puede realizar la resección de tabiques y sinequias, pólipos y miomas; también, se puede tratar la obstrucción tubárica proximal y realizar biopsias selectivas.
Puede ser realizada al mismo tiempo que la laparoscopia, sobre todo cuando se vaya a realizar un proceder quirúrgico.
Indicaciones en la infertilidad.
1. HSG anormal: Sinequias, malformaciones uterinas. 2. Infertilidad de causa desconocida.
3. Endometritis.
4. Miomas submucosos y pólipos endometriales. 5. DIUs retenidos o fragmentados.
6. Evaluación del canal cervical. 7. Biopsia dirigida.
8. Recanalización de las trompas en las obstrucciones proximales.
Contraindicaciones. Absolutas:
– Enfermedad inflamatoria pélvica. – Embarazo intrauterino.
Relativas: – Menstruación.
– Sangramiento uterino intenso (la indicación inmediata es el legrado). – Estenosis cervical.
– Carcinoma de cuello o de endometrio. – Perforación uterina reciente.
– Postparto o post-aborto inmediato.
Complicaciones. En general resultan raras, señalándose las siguientes: – Fallo en la realización del procedimiento.
– Complicaciones por el medio de distensión: Omalgia postoperatoria, hipercapnia,
acidosis, arritmia, embolismo por CO2, reacciones anafilácticas, trastornos
electrolíticos, ruptura de un hidrosalpinx y exacerbación de una enfermedad inflamatoria pélvica.
– Perforación uterina. 7. Laparoscopia.
Constituye un procedimiento endoscópico que permite la evaluación de los genitales internos y de la pelvis, con la finalidad de diagnosticar posibles causas mecánicas de la infertilidad, así como la presencia de endometriosis u otra patología orgánica de dichos órganos. Esta técnica permite observar las características de:
– Peritoneo vesico-uterino.
– Relaciones del rectosigmoides con los genitales internos. – Fosa ovárica.
– Peritoneo de las paredes laterales de la pelvis.
– Estado de las trompas y permeabilidad de las mismas.
– Proximidad de ostium tubario a la superficie del ovario (la distancia debe ser 1-2 cm.
de longitud).
– Presencia de adherencias, lugar y naturaleza de las mismas. – Lesión peritoneal.
– Endometriosis.
– De existir un hidrosalpinx, clasificarlo en pequeño (< 1 cm. de dilatación), mediano (<
2cm.) y grande (> 2 cm.), determinando si están vascularizados o isquémicos.
– Características de los ovarios: situación, tamaño, forma, presencia de folículos o
cuerpo lúteo actual.
De acuerdo a los hallazgos, el laparoscopista podrá realizar diferentes procedimientos quirúrgicos.
Contraindicaciones. Absolutas:
– Patología cardio-respiratoria severa. – Peritonitis.
– Ileo intestinal.
– Hernia diafragmática o abdominal severas. Relativas:
– Obesidad o desnutrición severas. – Gran tumoración abdominal. – Múltiples adherencias.
– Sospecha de tuberculosis peritoneal.
Momento para realizar la laparoscopia.
Endometriosis. 1ª mitad del ciclo.
Evaluación más completa de la ovulación. Se auxilia del US-TV.
En general, poco antes de la ovulación.
Folículo luteinizado no roto. Poco después de la supuesta ovulación.
Infertilidad de causa desconocida. 2ª mitad del ciclo.
C
CIIRRUUGGIIAATTUUBBAARRIICCAA..
Requisitos para efectuar la cirugía tubárica.
1. Estudio previo de todas los parámetros de fertilidad de la paciente y de su pareja, y corrección de las que estuvieran afectadas.
2. Realización previa de histerosalpingografía y de laparoscopia.
3. Conocimiento por parte de la pareja de las posibilidades de embarazo postquirúrgico. 4. Selección cuidadosa de la paciente y cirujanos, así como de la técnica quirúrgica a
emplear.
Contraindicaciones.
– Existencia de tuberculosis tubaria.
– Formación de nichos en el lumen tubario por acúmulo de material radioopaco entre los
pliegues adherentes de endosalpinx.
– Arrosariamiento de las trompas. – Trompas fijas, poco móviles.
– Extravasación linfática del material de contraste.
– Calcificaciones en ganglios linfáticos pélvicos o inclusiones calcificadas en el lumen
tubario.
– Pelvis "congelada" por múltiples adherencias. – Edad avanzada.
– Coexistencia de obstrucción proximal y distal en una misma trompa. – Como procedimiento adicional durante una laparoscopia de urgencia.
– Infección pélvica en el momento de la cirugía, aunque ésta sólo se manifieste por una
eritrosedimentación acelerada.
– Fallo de los requerimientos para la intervención.
En las mujeres infértiles sometidas a cirugía tubárica existe una serie de hallazgos preoperatorios que se asocian con bajas tasas de embarazo, entre las que se encuentran: a) Hidrosalpinx grande.
b) Ausencia de fimbrias visibles.
c) Salpingostomía después de obstrucción tubaria distal. d) Enfermedad pélvica severa con producción de adherencias. e) Infertilidad después de tuboplastia.
f) Longitud tubaria inferior a 4 cm. después de la ligadura de trompas. g) Ligadura tubaria realizada con cauterio monopolar.
h) Embarazo ectópico repetido.
i) Endometriosis con compromiso tubario y/o ovárico.
Si el estimado preoperatorio de un resultado exitoso de la cirugía tubaria, en términos del nacimiento de un niño viable, se considera menor del 20%, la reproducción asistida (FIV-T) es una técnica substituta razonable de la cirugía.
R
REEPPRROODDUUCCCCIIOONNAASSIISSTTIIDDAA..
Las principales indicaciones son: