Appendix B

La administración de fármacos radioactivos con finalidad paliativa del dolor óseo consiste en la inyección endovenosa de radioisótopos que se fijen selectivamente al tejido óseo. Se inició con el uso de fosforo-32 para el tratamiento de las metástasis del cáncer de mama y de próstata, con la finalidad de tratar a pacientes con varias localizaciones dolorosas. La administración sistémica de una sustancia radioactiva tiene el potencial de tratar múltiples metástasis de manera simultánea. Los radioisótopos se caracterizan por su afinidad por los huesos, en especial por las áreas en remodelación y por presentar baja radiación, son emisores beta108_{. Hasta ahora se} han utilizado el Estroncio 89, el Renio 186 y el Samario 153 con unos resultados alentadores, con respuestas que varían de dos a doce meses de alivio del dolor109_. Estos fármacos se han usado combinados con otras modalidades terapéuticas, como la irradiación hemicorporal, irradiación local, bifosfonatos, o la administración de citostáticos como el cisplatino110, 111_.

Son elementos radiactivos que se fijan selectivamente al hueso, por tener una estructura electrónica similar al calcio. Son emisores beta, lo que significa que tiene un radio de acción de pocos milímetros, y con una vida media corta. Estas características físicas los hacen aptos para ser administrados por vía endovenosa. Para su aplicación, el único inconveniente son las medidas de radioprotección que precisan, ya que se trata de fármacos que se eliminan por vía renal, y hay que tratar la orina de estos pacientes como residuo radioactivo. Por este motivo, los pacientes deben permanecer ingresados durante 24 horas, y el fármaco se debe almacenar en gammacámara.

El objetivo de la administración de radioisótopos es la mejoría del dolor, disminuir las necesidades de analgesia, mejorar la calidad de vida y la movilidad. Más de la mitad de los pacientes tratados alcanzan estos objetivos. Está indicado administrarlos en pacientes con dolores óseos múltiples secundarios a metástasis óseas, con un índice de Karnofsky mayor o igual a 60, que no responden a los opióides o necesitan cada

vez dosis mayores, así como aquellos pacientes con recurrencia del dolor tras la radioterapia. Está contraindicado en los pacientes con metástasis óseas con extensión a partes blandas, índice de Karnosfky menor de 50, con una reserva medular pobre, plaquetas por debajo de 60.000, coagulación vascular diseminada, quimioterapia mielosupresora o irradiación hemicorporal dos meses antes.

El Fósforo-32 es un radioisótopo utilizado en pacientes con metástasis óseas, tiene una vida media 14,3 días y un máximo de energía beta de 1,71 MeV, aunque demostró ser eficaz en el tratamiento del dolor óseo con tasas de respuestas del 60- 80%, ha sido postergado debido a su alta toxicidad hematológica, y a la aparición de otros radiofármacos con similar eficacia y menor toxicidad. Otros radioisótopos utilizados son el Renio-188 y el Renio-186 con reducción del dolor superior al 50% y menor toxicidad hematológica. No se utilizan habitualmente en nuestro medio por el alto coste económico.

El radioisótopo más utilizado es el Estroncio 89, es un emisor beta puro con una vida media de 50,5 días, con una energía de 1,46 MeV, del que se administra una dosis única de 150 MBq. Se elimina por vía renal. Se han publicado diversos trabajos que estudian la utilidad clínica del Estroncio.112, 113_{. La respuesta aparece a los 15 días de} administrado el fármaco, con una duración media de 6 meses. El porcentaje de pacientes que refieren mejoría del dolor se cifra alrededor del 80%114, 115, 116_{, cifras} similares a las obtenidas con la irradiación hemicorporal. Los mejores resultados se han obtenido en pacientes con cáncer de próstata, aunque también responden bien las metástasis del cáncer de mama y, en general, las metástasis osteoblásticas117, 118_.

La toxicidad más destacable es la hematológica, se sabe que es dosis dependiente y se provoca por la supresión de la hematopoyesis medular debido a su prolongada vida media (más de 50 días). En pacientes tratados con dosis de 3-4 mCi el efecto hematológico más frecuente es la trombopenia con un descenso del 30-70% de las cifras previas, que ocurre en el 70-80% de los casos a las 4-8 semanas de la inyección, y en el 10 % es de grado IV. Otros efectos son la leucopenia, con un descenso del 20% sobre el número de leucocitos previos al tratamiento, o la anemia aguda que precisa trasfusión hemática que puede suceder en un 12% al 15%. Esta

toxicidad es importante, dado que se administra a pacientes politratados con una reserva hematológica deficiente. Algunos autores, para obviar este problema, proponen identificar los pacientes con mayor riesgo de efectos secundarios hematológicos realizando una gammagrafía con leucocitos marcados con radioisótopos119_.

También se ha demostrado que la utilización del estroncio en fases más precoces de la enfermedad mejora los resultados y reduce la aparición de nuevos focos dolorosos, pero no influye en la supervivencia. Porter y col120_{, publicaron en 1993 un estudio} aleatorizado y doble ciego en el que compararon la asociación de radioterapia local y administración de estroncio-89 versus radioterapia local más placebo, y observaron diferencias, aunque no significativas, entre ambos grupos a favor de la rama que se asoció estroncio-89, (76% vs 62%), encontrándose diferencias significativas en la aparición de nuevas localizaciones dolorosas, (59% vs 34%). Ben-Josef121 _{publicó la} encuesta realizada a 2550 miembros de la Sociedad Americana de Tratamiento con Radioterapia y Oncología, acerca de sus preferencias a la hora de tratar las metástasis óseas dolorosas, y la mayoría optaron por el uso de radioterapia local en el sitio doloroso más la utilización de un radiofármaco para tratar las metástasis clínicamente ocultas, prevenir futuros puntos dolorosos, siendo el estroncio-89 el más utilizado.

El Samario-153122_, 123 _{también está siendo utilizado en la actualidad, es un emisor beta} y gamma, con una vida media de 46,3 horas, lo que condiciona menor toxicidad hematológica, produce mielotoxicidad transitoria, entre la segunda y sexta semana de carácter leve a moderado, recuperándose entre la octava y décima semana. Además al ser un emisor gamma, permite obtener imágenes y observar su distribución en sitios de actividad osteoclástica. Se obtiene mejoría sintomática en el 60-80% de los casos. Se debe ser cauteloso con el aumento de la actividad física asociada a una mejoría del dolor ya que predispone a fracturas patológicas y a compresión medular. En conclusión el Samario-153 es un agente seguro para el tratamiento del dolor óseo de origen metastático, aunque puede producir toxicidad hematológica transitoria especialmente en la serie plaquetar y neutrofilos124_.