Ornstein-Uhlenbeck process

El gasto sanitario es un factor a tener en cuenta al establecer un tratamiento. A pesar de no ser el objetivo principal de este trabajo puede valorarse el coste de cada uno de los tratamientos aplicados. Si tenemos en cuenta la procedencia del paciente, y el tratamiento realizado podemos establecer 4 grupos de pacientes:

a) Pacientes de fuera de Barcelona que recibieron la pauta de 8 Gy b) Pacientes de fuera de Barcelona que recibieron la pauta de 30 Gy c) Pacientes de Barcelona que recibieron la pauta de 8 Gy

d) Pacientes de Barcelona que recibieron la pauta de 30 Gy Cada uno de ellos genera un gasto diferente:

Los pacientes que reciben dosis únicas tienen que ir al Hospital dos días de forma obligatoria, el día de la primera visita (ese mismo día se aplica el tratamiento) y luego el día del control postratamiento que se realiza a las tres semanas del mismo, las otras visitas son opcionales y la mayoría de las veces se hacen por teléfono por ser más cómodas para el paciente.

Los pacientes que por el contrario, reciben tratamiento más prolongado, durante 10 días, deben acudir al Hospital durante 12 días, el día de la primera visita que se realiza la planificación, y posteriormente durante 10 días durante 2 semanas para recibir radioterapia, además del día del control postratamiento a las tres semanas.

Sí tenemos en cuenta el precio de la radioterapia, que en ambos casos es de 700 €, y le añadimos el precio del transporte utilizado, en la mayoría de los casos ambulancia por el estado general de los pacientes, tenemos cuatro precios distintos, según reciban una pauta u otra, acudan de Barcelona o por el contrario vengan de fuera de Barcelona (se ha valorado con una media de 70 Km).

2- Pauta de 8 Gy de fuera de Barcelona 820 € 3- Pauta de 30 Gy de Barcelona 1.160 €

4- Pauta de 30 Gy de fuera de Barcelona 1.420 €

Como puede observarse el tratamiento con dosis fraccionadas genera un gasto sanitario mayor que el gasto que genera una sesión de 8 Gy y que la diferencia está en el transporte (Figura 36).

Figura 36: Gasto generado por cada tratamiento y procedencia.

Para calcular el coste medio de un tratamiento fraccionado y de uno con dosis únicas, se ha tenido en cuenta el número de pacientes que procedían de Barcelona y de fuera de Barcelona en ambos grupos de tratamiento.

0

500

1000

1500

30 Gy

BCN

30 Gy no

BCN

8 Gy

BCN

8 Gy no

BCN

Tratamiento

Transporte

n € Coste medio € 30 Gy BCN 54 1.160 30 Gy no BCN 28 1.420 1.248 8 Gy BCN 47 760 8 Gy no BCN 31 820 783

Tabla 30: Cálculo de coste medio

Un tratamiento con dosis únicas tiene un coste medio de 783 € y uno con dosis fraccionadas de 1.248 €, es decir existe una diferencia de 465 € que representa un incremento de 59,4% (Tabla 30).

Generalidades

El tratamiento oncológico ha experimentado un enorme progreso en los últimos años, en la actualidad alrededor del 50% de los pacientes alcanzan la curación. Por otra parte hay un grupo de pacientes en los que sin llegar a este estado ideal su enfermedad puede ser controlada y el paciente puede vivir con ella durante años. Desgraciadamente existe otro grupo en los que a pesar de aplicar las terapéuticas actuales su proceso progresa y su estado general se deteriora. Los síntomas que produce la progresión del cáncer son múltiples y de distinta etiología: náuseas, vómitos, anorexia, astenia, dolor.

El dolor es el síntoma con diferencia más frecuente y común a casi todos los pacientes con una enfermedad oncológica avanzada, y probablemente es el síntoma valorado más negativamente por parte de los enfermos, ya que lo atribuyen a una progresión de la enfermedad. Actualmente se dispone de medios suficientes para controlar el dolor o cualquier otro síntoma en pacientes con enfermedad avanzada. Vivimos en una sociedad del bienestar y el hombre lo hace extensivo a todos los órdenes de la vida e indudablemente al ámbito sanitario. La salud es lo más preciado de lo que el hombre puede disfrutar. Cuando la pierde busca su recuperación y si esto no es posible pide que se le dé al menos la mejor calidad de vida. Es por ello que hace tiempo surgieron las unidades de cuidados paliativos encaminadas a controlar los síntomas de los pacientes terminales. Con la aparición de las unidades de cuidados paliativos los médicos en general empezamos a tener conciencia del tratamiento paliativo en pacientes terminales y se han dedicado muchas horas y muchos profesionales a estudiar de qué manera puede controlarse el dolor en pacientes en que la muerte está cercana y es segura en un corto espacio de tiempo. Gracias a estos profesionales muchos pacientes actualmente fallecen sin dolor y con buena calidad de vida.

El objetivo de la irradiación paliativa en enfermos con cáncer incurable es mejorar la calidad de vida, puede prolongar la vida, pero no debe utilizarse para alargar la muerte. El término paliativo se aplica a los remedios de las enfermedades incurables para mitigar su violencia y frenar su rapidez. Hay muchas situaciones clínicas que precisan tratamiento con radiaciones con finalidad paliativa, en pacientes con

enfermedad tumoral sintomática, localmente avanzada y/o metastásica con sintomatología local grave. La radioterapia paliativa logra su efecto a través de la disminución tumoral en el volumen seleccionado para la irradiación. Suele aceptarse que la calidad de la paliación está en relación con la cantidad de la remisión tumoral, que a su vez depende de la intensidad terapéutica, volumen tumoral, y condiciones locales de la enfermedad.

El dilema clínico entre radioterapia radical y radioterapia paliativa en el paciente oncológico debe quedar resuelto antes de concretar una pauta de irradiación, ya que éstas tienden a variar significativamente entre sí, una pauta de radioterapia paliativa difícilmente puede reconvertirse en radical. El dilema es multidisciplinar y en ese contexto debe ser resuelto consensuado por todos los especialistas oncológicos. La paliación en radioterapia tiene connotaciones que pueden hacerla más compleja que la decisión terapéutica de realizar un tratamiento curativo. Se estima que el 50% de tiempo real de trabajo de un especialista en Oncología Radioterápica se emplea en el proceso clínico de paliar a pacientes neoplásicos con irradiación, mientras que éstos suelen constituir un 30-40% de los pacientes que trata bajo su responsabilidad. En una publicación de Valls y cols11_{, de un total de 4.300 pacientes tratados en un servicio de} radioterapia el 30% se realizó con finalidad paliativa. Aunque estas cifras suelen variar de unas instituciones a otras y zonas geográficas, son expresivas de que la paliación es necesario dedicarle un tiempo extra respecto a los abordajes radicales radioterapéuticos149_.

Una vez definido el concepto de paliación en radioterapia, uno de los síntomas que con más frecuencia requiere paliación es el dolor, es excepcional que un paciente oncológico no padezca dolor a lo largo de la evolución de su enfermedad y como se ha comentado antes el paciente lo vive como un empeoramiento de su enfermedad. Este síntoma está presente en el inicio de la enfermedad con relativa frecuencia, y queda definitivamente erradicado con la curación en la mayoría de los pacientes. También se puede tener dolor en enfermos curados a consecuencia de secuelas derivadas de los tratamientos. Sin embargo, el dolor acompaña habitualmente a la progresión de la enfermedad neoplásica no controlada por tratamientos, y es un

síntoma que demanda constante atención médica por sus importantes implicaciones en términos de compromiso de la calidad de vida. La radioterapia es una modalidad de tratamiento oncológico que merece siempre consideración en un paciente con dolor. En la práctica clínica norteamericana, los patrones de actuación revisados entre 49 instituciones respecto a 784 enfermos metastáticos tratados con radioterapia paliativa, la intención del tratamiento fue antiálgico en el 98% de los casos150_{. Este análisis} confirma que ninguna otra indicación de radioterapia paliativa supera la antiálgica, y que el dolor está presente asociado a otros síntomas que requieren paliación. Es importante que existan pautas de actuación uniformes y sometidas a controles de calidad en la secuencia de actos médicos clínico-terapéuticos cuando se establece una indicación de irradiación antiálgica.

Clásicamente la radioterapia se ha utilizado fraccionando la dosis para administrar dosis altas eficaces con la menor toxicidad posible. La mayor parte de los tratamientos con radiaciones se administra en una fracción diaria de 180-200 cGy, cinco veces por semana, hasta alcanzar la dosis total deseada. Este fraccionamiento fue propugnado por Coutar151 _{y Baclese}152 _{y tiene un origen empírico. Estos autores, partiendo de las} experiencias de Regaud, ensayaron diferentes pautas de fraccionamiento, valorando los resultados en base a tres parámetros fundamentales: curación del tumor, efectos tóxicos agudos y crónicos, tras múltiples experiencias llegaron a la conclusión de que fracciones diarias de 180-200 cGy administradas cinco-seis veces a la semana, a lo largo de 6-7 semanas, era la pauta de tratamiento que mayor índice de curaciones produce con unos efectos agudos sobre la piel y las mucosas tolerables por el paciente y unos efectos tóxicos tardíos aceptables. Actualmente es la pauta más extendida y universalmente aceptada, pero en base a la radiobiología esta puede ser mejorada para conseguir un mayor índice terapéutico153_{. Otras experiencias}154 _sin embargo, refieren que 340 cGy al día durante 21 días conseguía buenos resultados en los mismos aspectos valorados anteriormente.

Las alteraciones del fraccionamiento llamado estándar se realizan en ocasiones para aumentar la eficacia biológica y mejorar la tolerancia de los tejidos, a esto se le llama hiperfraccionamiento y tratamiento acelerado. Sin embargo, lo que interesa en los tratamientos paliativos es aliviar los síntomas con el menor tiempo de tratamiento. En

los tratamientos paliativos suele utilizarse el hipofraccionamiento, se trata de alterar el fraccionamiento clásico administrando dosis por fracción más altas en el mínimo tiempo posible, aun a costa de disminuir algo el efecto tumoral, disminuyendo los efectos agudos a expensas de aumentar los efectos tardíos. En estos casos lo que interesa es mejorar la calidad de vida y la sintomatología dolorosa sin reparar en los efectos tardíos, ya que desafortunadamente son pacientes que tienen una esperanza de vida corta, y por lo tanto con pocas posibilidades de presentarlos, se administran dosis de 300, 600, o 800 cGy al día155_.

La utilización de dosis únicas altas en una sola fracción se inició con la técnica de irradiación hemicorporal, según Loeffler y Puterbaugh125 _{esta técnica data de 1907,} año en que Dessauer la utilizó en pacientes con enfermedad neoplásica avanzada. Sin embargo, los primeros resultados no fueron publicados hasta 1923.

La irradiación hemicorporal inició su uso con tres finalidades:

1. Con finalidad paliativa del dolor secundario a metástasis óseas múltiples

2. Con finalidad radical como tratamiento de segunda línea en algunas neoplasias 3. Como consolidación de la respuesta obtenida tras la cirugía, quimioterapia o

radioterapia locoregional

En la actualidad se está utilizando exclusivamente para tratamiento paliativo en metástasis óseas dolorosas. Consiste en irradiar un hemicuerpo en una sola sesión administrando 6 u 8 Gy en función de que se trate del hemicuerpo superior o inferior. Existen múltiples pautas de tratamiento y varían sustancialmente de un país a otro, ya ha sido comentado que una encuesta realizada a radioterapeutas ingleses142_{, en que} se exponía un caso clínico paliativo y se solicitaba la pauta de radioterapia, obtuvo 40 respuestas distintas, este hecho demuestra la gran variabilidad de esquemas terapéuticos paliativos útiles y que en muchas ocasiones se opta por uno u otro en función de un gran número de variables; unas son de carácter biológico: radiosensibilidad, localización, volumen, órganos sensibles, estado general, esperanza de vida; y otras son de tipo económico, social y cultural: grado de dolor, tolerancia a la

enfermedad, distancia de la vivienda a la unidad de tratamiento, transporte, contexto familiar, etc., finalmente y no menos importantes en nuestro medio: el número de unidades de tratamiento disponibles y su carga de trabajo. Ante este cúmulo de factores, no es de extrañar que las pautas de tratamiento posibles, varíen enormemente de un país a otro e incluso entre centros cercanos.