RADIOFÁRMACOS
Múltiples radionúclidos han sido evaluados para la realización de estudios linfogammagráficos. El Au-198 coloidal fue el primer agente que se utilizó194, pero fue rápidamente reemplazado por otros radionúclidos porque emite una alta dosis de radiación y produce necrosis en el punto de inyección.
Con el trabajo publicado por Garzom et al.195, mediante la utilización de un coloide marcado con Tecnecio 99m (Tc-99m), una nueva era comenzó para la linfoscintigrafía. Este radionúclido ha sido ampliamente aceptado como ideal por sus características para la detección de imágenes y por su bajo coste por Megabequerelio (MBq).
La adicción de distintas sustancias coloides al Tc-99m, da lugar a los diferentes radiofármacos conocidos (Tabla-8).
Las sustancias coloides son moléculas de tamaño variable, sin ninguna afinidad por las células tumorales que, al ser inyectadas en el tejido intersticial se introducen en los capilares linfáticos desde donde son transportadas por la linfa hasta los ganglios linfáticos. Una vez allí, son fagocitadas por los macrófagos donde permanecen hasta ser destruidas. Su localización y permanencia en los ganglios linfáticos es dependiente de la ausencia o presencia de metástasis. Es más, cuando el ganglio linfático está extensamente invadido por metástasis, no puede atrapar el trazador al perder la función de filtro linfático.
Los coloides deben tener un tamaño lo suficientemente pequeño para facilitar la rápida migración a través de los capilares linfáticos y, lo suficientemente grande para no pasar al torrente sanguíneo. Una vez en los ganglios linfáticos, deben quedar retenidas durante varias horas. Así, las partículas menores de 100 nm (0,1 μ) satisfacen los requisitos de rápida transferencia a los capilares linfáticos, siendo atrapadas por los macrófagos de los ganglios donde son retenidas durante varias horas. Cuando exceden el tamaño de 500 nm, apenas penetran en los capilares permaneciendo en el punto de inyección.
Las características que debe cumplir el coloide ideal para la localización del GC son las siguientes:
- Producto autorizado
- Tamaño de partícula adecuado - Marcación isotópica con Tc-99m
- Fácil difusión y transporte por los linfáticos - Retención en los ganglios centinela
-
Tabla 8196. TAMAÑO DE PARTÍCULAS Y DISTRIBUCIÓN EN % DEL
TAMAÑO DE PARTÍCULAS EN VARIOS RADIOFÁRMACOS DE TC-99M
Tc-99m Tamaño de partícula (nm) % de partículas
Antimonio trisulfuro coloidal 3-30 Nanocoloide <80 80-100 >100 95 4 1 Seroalbúmina humana 0,00000724 Microlite 200-2000 con 90% < 1000 nm Sulfuro coloidal <100 100-600 700-5000 >5000 15-20 70-80 2-4 0,5-5
Sulfuro coloidal modificado <30 30-50 50-80 80-200 200-400 400-800 800-2000 2000-5000 5000-10000 >10000 47 0 1 5 21 16 5 1 0 5
Otro aspecto importante es el volumen a inyectar. Parece que la eficacia del marcaje de los ganglios linfáticos en inyecciones intramamarias de radiocoloides, está estrechamente relacionada con el volumen de inyección. Sin embargo, la captación del radiofármaco, también está relacionada con la vía de inyección (más adelante en el desarrollo de éste estudio, se tratará la importancia de la vía de inyección del radiofármaco). Esta puede ser: subdérmica, peritumoral, intratumoral o subareolar.
En la actualidad no existe consenso en cuanto a la utilización de los distintos radiofármacos, dosis, actividad isotópica y vías de inyección. En Europa se utiliza mayoritariamente el coloide de albúmina, en Australia se utiliza el antimonio trisulfuro coloidal y en Estados Unidos, el sulfuro coloidal es el agente más comúnmente utilizado.
LINFOGAMMAGRAFÍA
La adquisición de imágenes linfogammagráficas, proporciona información sobre el patrón de drenaje dominante y la presencia de drenajes únicos, múltiples y drenajes aberrantes. De este modo se puede visualizar la cadena axilar, la cadena mamaria interna, ganglios infra y supraclaviculares o incluso la presencia de más de una vía de drenaje. El tiempo transcurrido desde la inyección del radiofármaco y la adquisición de imágenes linfogammagráficas depende del tamaño de partícula del coloide, vía de administración y actividad isotópica (medida en MBq) utilizados. Con partículas menores de 200 nm, se pueden obtener las primeras imágenes a los 30-60 minutos de la inyección, prolongándose esta actividad hasta 18 horas más tarde.
La adquisición de la imagen linfogammagráfica se realiza utilizando un colimador de baja energía y almacenando las imágenes en matrix de 256x256. Deben obtenerse imágenes en al menos 2 proyecciones (frente y perfil), realizando una tercera en oblicuo si fuera necesario para la localización del GC.
SONDA PORTÁTIL DETECTORA DE RADIACIONES GAMMA
Para la detección intraoperatoria de la radiación gamma emitida tanto en el punto de
inyección del radiofármaco como en la zona de localización del GC, se utiliza una sonda portátil detectora de partículas gamma (SGD).
Las sondas detectoras están compuestas por una unidad de control con el sistema electrónico, un detector con protector lateral y un colimador, unidas por un cable de fibra óptica. Los detectores utilizados pueden ser de dos tipos: de centelleo (con un cristal de yoduro sódico (INa) acoplado a un tubo fotomultiplicador) o semiconductoras de teluro de cadmio (CdTe)197. El transductor envía la señal al analizador que traduce su detección en una lectura digital y señales acústicas proporcionales, en las zonas de mayor concentración del radiofármaco.
La unidad de control contiene el aparato electrónico de la sonda y permite ajustar la ventana del fotopico de energía para el isótopo que queremos detectar. Así mismo, mide las cuentas detectadas en un punto dado y es capaz de discriminar dos fuentes de la misma energía. Las cuentas se expresan en cuentas por uno, diez y cien segundos mostrándose en el monitor digital.198
La secuencia de actuación con la técnica isotópica en quirófano consiste:
1º Visualización de la imagen linfogammagráfica apreciando el número y localización de los ganglios centinela.
2º Colocación de la sonda sobre el punto de inyección del radiofármaco midiendo la actividad en cuentas por 10 segundos.
3º Colocación de la sonda en los puntos marcados en piel correspondientes a los ganglios centinela, midiendo la actividad en cuentas por 10 segundos y señalando la zona de incisión.
4º Incisión en el área marcada disección y detección mediante la sonda, del punto de máxima actividad (puntos calientes), midiendo las cuentas in vivo.
5º Extirpación del GC detectado y medida de las cuentas ex vivo para verificar que se ha extirpado el punto de máxima captación, cuyo valor siempre será igual o mayor que las cuentas in vivo por la posibilidad de detección de la actividad desde cualquier punto del GC.
6º Rastreo del lecho de biopsia con la sonda para la detección de la actividad residual.
La búsqueda del GC mediante la técnica isotópica presenta las siguientes ventajas:
- Conocimiento previo de la localización del GC y drenajes múltiples o aberrantes.
- Incisión mínima por marcaje en piel de la zona de mayor captación.
- Distinción de los ganglios centinela respecto a los ganglios secundarios en función del grado de captación isotópica.
La realización de ésta técnica también tiene desventajas:
- Exposición a radiación del paciente y personal sanitario.
- No existe consenso en cuanto a la utilización de los distintos radiofármacos, dosis y vías de inyección.
- No hay consenso en cuanto a la definición de GC identificado con radiofármacos debido a que se utilizan distintos preparados, a distintas dosis y actividad y existen varios modelos de sondas detectoras en el mercado.
- Puede haber distorsión por la detección de la radiación del punto de inyección en tumores próximos al área de drenaje ganglionar.
- No debe realizarse sin linfogammagrafía previa porque el GC puede ser indistinguible de otros ganglios calientes detectados intraoperatoriamente.
DOSIMETRÍA
Se han llevado a cabo varios estudios en los que se concluye que la tasa de radiación es mínima tanto para el paciente como para el personal sanitario implicado.
La mayor tasa de radiación la recibe el paciente, pero dicha actividad es muy pequeña para producir un daño biológico significativo. El personal implicado está sometido a la radiación, pero la actividad en el GC es aproximadamente entre 1 y el 5% de la actividad inyectada, y cuando es manipulado, ya ha transcurrido el tiempo suficiente como para que esta actividad haya disminuido177.
Stratmann et al199 detallan la exposición del personal que interviene durante todo el proceso. La mayor exposición la reciben las manos del médico nuclear que inyecta el isótopo y las del cirujano que manipula la mama inyectada (35 mrem/h) cuando se inyecta 1 milicurio (mCi). La segunda mayor exposición es para las manos del patólogo al manipular el tumor inyectado y los GC.
En la Tabla 9 se muestra un estudio comparativo de la exposición a la radiación en distintas circunstancias, tanto en situaciones de la vida habitual como al realizar distintos procedimientos diagnósticos.
Tabla 9-COMPARACIÓN DE LA EXPOSICIÓN A LA RADIACIÓN (TOMADO DE
EDWARDS ET AL200)
EXPOSICIÓN RADIACTIVA HABITUAL
Fondo medio por año (ambiental) 350 mRem
Vuelo de 4 horas 3 mRem
Fumar 20 cigarrillos 30 mRem
Radiografía de torax 30 mRem
EXPOSICIÓN A 1 mCi DE Tc-99m
A 1,30 cm 2-4 mRem/h
A 12,7 cm 0,4 mRem/h
A 1 m 0,04 mRem/h
Si analizamos estas cifras, fácilmente se deduce que la irradiación a la que se expone el personal que realiza esta técnica es mínima.