ESSIP Plan Edition 2015 OI step [IS-0901-A]-SWIM for Step
FINALISED FCM05-NM06 Implement FCM Procedures for on-line access/update to the NOP and notification
Se confeccionó una base de datos en el programa Excel con la información recolectada, se procesó de forma automatizada utilizando el paquete estadístico SPSS-PC en su versión 24.5 para Windows.
La información fue resumida mediante frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas y se emplearon medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Se estimaron los intervalos de confianza al 95 % para completar la estimación puntual de las medidas mencionadas.
Para determinar la intensidad de la asociación entre las variables preeclampsia y estado nutricional, se empleó el coeficiente de correlación de Pearson, previa verificación del cumplimiento de los supuestos de esta prueba estadística.
Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizó el análisis porcentual y se resumieron los resultados en tablas y gráficos estadísticos con el objetivo de garantizar su correcta interpretación.
3.14 Normas éticas
Todos los participantes fueron informados de la naturaleza y los objetivos del estudio y firmaron el consentimiento informado. A cada participante se le explicó detalladamente la encuesta y la necesidad de comprometerse estrictamente a lo establecido en el protocolo de la investigación.
La inclusión de los participantes se realizó posterior a la aprobación del consentimiento informado por escrito, en concordancia con la regulación del comité de bioética de la Facultad
de Salud pública de la Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, respetando las normas de investigación en sujetos humanos estipuladas por la Declaración de Helsinki II (anexo 1).
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 Resultados
Al realizar el análisis de los datos se obtuvieron los siguientes resultados.
Tabla 1-4: Análisis de variables sociodemográficas. Hospital Martín Icaza. 2016.
Características
Muestra Total 157 pacientes
con preeclampsia p<0,05
Edad media (años) 36,58 ± 12,42
Grupos de edad (años)
15-24 35 (22,29 %) 25-34 59 (37,58 %) 35-44 49 (31,21 %) 45 años y mas 14 (8,92 %) Según Raza Blanca 94 (59,87 %) 0,08 No blanca 63 (40,13 %) 0,07 Tiempo de gestación Menor de 20 semanas 27 (17,20 %) 0,11 Entre 20 y 28 semanas 73 (46,50 %) 0,03 Mayor de 28 semanas 57 (36,30 %) 0,13 Partos anteriores Nulíparas 51 (32,48 %) 0,017 De 1 a 3 partos 37 (23,57 %) 0,073 Mayor de 3 partos 69 (43,95 %) 0,014
Fuente: historia Clínica Realizado: Romo Leroux, 2018
Al analizar las variables sociodemográficas (tabla 4-4) se obtuvo un promedio de edad de 36.58 ± 12,42 años con predominio de pacientes en el grupo de edad comprendido entre 25 y 34 años, seguido del de 35 a 44 años con el 37.58 % y 3,21 % respectivamente. Destaca que 14 gestantes (8.92 %) presentaban más de 45 años en el momento de la concepción de la gestación.
Existió un predominio de gestantes de la raza blanca (59.87 %) y de presencia de la preeclampsia entre las 20 y 28 semanas (46.50 %). Las gestantes con más de tres partos y las nulíparas fueron las de mayor representatividad con 43,95 % y 32.48 % respectivamente. Estos datos fueron estadísticamente significativos.
Tabla 2- 2: Distribución de pacientes según presencia de comorbilidades
Comorbilidades Número Porciento p
Presencia 95 60,51 0,01
Ausencia 62 39,49 0,21
Total 157 100 ----
Fuente: historia Clínica p<0,05
Realizado: Romo Leroux, 2018
La distribución de pacientes según la presencia de comorbilidades (tabla 5-4) arrojó que el 60.51 % de las gestantes incluidas en la investigación presentaron al menos una comorbilidad asociada, este dato fue estadísticamente significativo. Solo 62 embarazadas reportaron no padecer de ninguna enfermedad en el momento de aparición de la preeclampsia.
Figura 1-4: Porcentaje de pacientes según tipo de comorbilidades.
Fuente: historia Clínica Realizado: Romo Leroux, 2018
En el gráfico 2-4 se observa que el 44 % de las gestantes con comorbilidades refirieron sufrir de HTA, le sigue en orden de frecuencia la presencia de DM, anemia e infecciones con un 22 %, 16 % y 12 % respectivamente. Destaca que 6 gestantes refirieron distintos grados de
Tabla 3-4: Distribución de pacientes según presencia de complicaciones maternas. Complicaciones maternas Número Porciento p Presencia 113 71,97 0,037 Ausencia 44 28,03 0,14 Total 157 100 ---
Fuente: historia Clínica p<0,05 Realizado: Romo Leroux, 2018
Las complicaciones maternas estuvieron presentes en 113 de las 157 gestantes incluidas en la investigación, lo que representó significación estadística. Este valor representa el 71.97 % del total de embarazadas. Solo el 28.03 (44 gestantes) no reportaron aparición de complicaciones (tabla 6-4).
Figura 2-4: Porcentaje de pacientes según tipo de complicaciones maternas.
Fuente: historia Clínica Realizado: Romo Leroux, 2018
El gráfico 3-4 refleja las principales complicaciones maternas encontradas en las 113 gestantes que presentaron complicaciones incluidas en la investigación. Destaca la presencia de ed3mas y albuminuria en 79 y 71 gestantes respectivamente. El parto pretérmino y el aborto se presentaron en 57 y 43 embarazadas respectivamente. Los trastornos neurológicos, representados por la confusión, las convulsiones y el coma estuvieron presentes en 23, 19 y 11 gestantes por ese orden. La preeclampsia provocó la muerte de 7 pacientes. Se reportaron
gestantes con más de una complicación asociada.
Tabla 4-4:Distribución de pacientes según presencia de complicaciones fetales.
Complicaciones maternas Número Porciento p Presencia 69 60,53 0,02 Ausencia 45 39,47 0,07 Total 114 100 ---
Fuente: historia Clínica p<0,05
Realizado: Romo Leroux, 2018
Las complicaciones fetales se presentaron en 69 productos de la gestación, esto representa el 60,53 % de los 114 productos obtenidos, ya que 43 gestantes refirieron presentar abortos como complicación materna. Este dato representó significación estadística. En solo 45 fetos no se reportaron complicaciones (tabla 7-4).
Figura 3-4: Porcentaje de pacientes según tipo de complicaciones fetal. Fuente: historia Clínica
Realizado: Romo Leroux, 2018
El sufrimiento fetal fue la complicación que más frecuentemente se reportó en los neonatos con un 40 %, le siguieron el CIUR y la prematuridad con un 29 % y 17 % respectivamente. Lamentablemente el 14 % de los fetos murieron durante el parto o en el puerperio inmediato. Destaca que incluso se presentaron fetos con más de una complicación (gráfico 4-4).
Tabla 5-4: Distribución de pacientes según estado nutricional determinado por IMC.
Estado Nutricional Número Porciento p
Desnutrido 0 0 --- Bajo peso 3 1,91 1,03 Normal 68 43,31 0,87 Sobrepeso 51 32,48 0,03 Obesidad 35 22,29 0,04 Total 157 100 ----
Fuente: historia Clínica p<0,05 Realizado: Romo Leroux, 2018
Al analizar el estado nutricional mediante la determinación del IMC se observa que predominaron las alteraciones del estado nutricional por exceso, presentándose en conjunto para un 54.77 %. De esta cifra el 32.48 % de las gestantes presentó sobrepeso y el 22.29 % obesidad. Solo tres embarazadas (1.91 %) presentaban bajo peso en el momento de la complicación hipertensiva. El 43.31 % de las embarazadas presentaron un estado nuticional dentro de parámetros normales (tabla 8-4). Se obtubo significación estadística en relación al número y porciento de los pacientes con obesidad y con sobrepeso
Tabla 6-4: Distribución de pacientes según estado nutricional determinado por IMC y grupos de edades.
Grupos de edades
Estado Nutricional
15 a 24 años 25 a 34 años 35 a 44 años 45 años y más
No % No % No % No %
Desnutrido 0 0 0 0 0 0 0 0
Bajo peso 2 5,72 1 1,69 0 0 0 0
Sobrepeso 9 25,71 21 35,59 16 32,65 5 35,71
Obesidad 6 17,14 11 18,65 14 28,57 4 28,58
Total 35 100 59 100 49 100 14 100
Fuente: historia Clínica p<0,05 Realizado: Romo Leroux, 2018
Al analizar la distribución de pacientes según el estado nutricional y los grupos de edades (tabla 9-4) destaca que los porcientos de aparición de obesidad, dentro de cada grupo de edad, aumentan a medida que aumenta la edad. Un comportamiento similar sucede con el sobrepeso. Las 3 pacientes con bajo peso se encontraban con menos de 35 años de edad. El porcentaje de gestantes con estado nutricional normal disminuyó a medida que aumentó la edad de las embarazadas. Los datos relacionados con la obesidad y el sobrepeso en las pacientes mayores de 35 años fueron estadísticamente significativos.
Tabla 7-4: Distribución de pacientes según estado nutricional determinado por IMC y edad gestacional
Estado Nutricional
Edad gestacional
Menor de 20 semanas Entre 20 y 28 semanas Mayor de 28 semanas
No % p No % p No % p Bajo peso 3 11,11 1,15 0 0 --- 0 0 --- Normal 17 62,96 1,03 23 31,51 0,23 28 49,13 0,10 Sobrepeso 5 18,52 0,06 29 39,73 0,036 17 29,82 0,043 Obesidad 2 7,41 0,055 21 28,76 0,041 12 21,05 0,046 Total 27 100 ---- 73 100 ---- 57 100 ----
Fuente: historia Clínica p<0,05 Realizado: Romo Leroux, 2018
La tabla 10-4 muestra el comportamiento del estado nutricional según la edad gestacional. En ella destaca que el 68.49 % de las pacientes entre 20 y 28 semanas de gestación presentaron trastornos nutricionales por exceso, ya que el 39.73 5 de ellas presentaba sobrepeso y el 28.76 % presentaba obesidad. las gestantes con mas de 28 semanas de gestación presentaron un 29.82 %
de sobrepeso y un 21.05 % de obesidad. Las 3 gestantes con bajo peso tenían menos de 20 semanas de embarazo. Solo el 25.93 % de las pacientes con menos de 20 semanas de embarazo presentaron sobrepeso y/o obesidad. Existió significación estadística en la obesidad y el sobrepeso en gestantes mayores de 20 semanas.
Tabla 8-4: Distribución de pacientes según estado nutricional determinado por IMC y presencia de comorbilidades
Estado Nutricional
Con comorbilidades Sin comorbilidades
Número Porciento p Número Porciento p
Bajo peso 1 1,06 1,07 2 3,23 1,09
Normal 32 33,68 0,11 36 58,06 0,23
Sobrepeso 36 37,89 0,021 15 24,19 0,68
Obesidad 26 27,37 0,03 9 14,52 0,61
Total 95 100 --- 62 100 ----
Fuente: historia Clínica p<0,05
Realizado: Romo Leroux, 2018
La tabla 11-4 muestra la distribución de pacientes según el estado nutricional, determinado por IMC, y presencia de comorbilidades; en ella se observa que el 66.32 % de las gestantes con comorbilidades presentaban alteraciones del estado nutricional; con destaque para el sobrepeso con 37.89 % y la obesidad con 27.37 % respectivamente. En relación a las pacientes que no refirieron comorbilidades el dato de mayor significación fue que el 58.06 % de ellas mantenía uj adecuado estado nutricional. Los datos de de sobrepeso y obesidad en la presencia de comorbilidades fueron estadísticamente significativos.
Tabla 9-4: Distribución de pacientes según estado nutricional determinado por IMC y tipo de comorbilidades
Tipo de comorbilidades
Estado Nutricional
HTA DM Anemia Infecciones Insuf. Renal
No % No % No % No % No % Desnutrido 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Bajo peso 0 0 0 0 2 13,33 0 0 1 16,67 Normal 10 23,81 5 23,81 6 40,00 6 54,55 1 16,67 Sobrepeso 19 45,24 9 42,86 5 33,34 3 27,27 1 16,66 Obesidad 13 30,95 7 33,33 2 13,33 2 18,18 3 50,0 Total 42 100 21 100 15 100 11 100 6 100
Fuente: historia Clínica p<0,05
Realizado: Romo Leroux, 2018
La comorbilidad mas representada fue la HTA y el 76.19 % de las gestates que la padecieron presentaban sobrepeso u obesidad en el momento de la aparición de preeclampsia. Otro dato importante es el 76.19 % de gestantes con DM y obesidad o sobrepeso. La anemia y la insuficiencia renal también presentaros porcientos elevados de gestantes con sobrepeso u obesidad. En el caso de las infecciones predominaron las pacientes con estado nutricional normal (tabla 12-4). Estos datos no fueron estadisticamente significativos.
Tabla 10-4: Distribución de pacientes según estado nutricional determinado por IMC y presencia de complicaciones maternas
Estado Nutricional
Complicaciones maternas
Con complicaciones Sin complicaciones
Número Porciento p Número Porciento p
Bajo peso 0 0 ---- 3 6,82 0,93
Normal 44 38,94 0,59 24 54,54 0,017
Obesidad 29 25,66 0,038 6 13,64 0,59
Total 113 100 ---- 44 100 ----
Fuente: historia Clínica p<0,05 Realizado: Romo Leroux, 2018
La tabla 13-4 muestra como presencia de complicaciones maternas predominó en las gestantes con sobrepeso (35.40) y obesidad (25.66 %), auqnue el 38.94 % de ellas presentaban un estado nutricional normal. Dentro de las gestantes sin complicaciones maternas el dato de mayor significación fue que el 54.54 % de ellas no presentaban alteraciones del estado nutricional. Existio significación estadñistica en relación al sobrepeso y la obesidad en relación con la presencia de complicaciones maternas, de igual forma existió significación estadística en el normopeso y la no presencia de complicaciones maternas.
Tabla 11-4: Distribución de pacientes según estado nutricional de las madres, determinado por IMC, y presencia de complicaciones fetales
Estado
Nutricional
Con complicaciones Sin complicaciones
Número Porciento Número Porciento
Desnutrido 0 0 0 0 Bajo peso 1 1,06 2 3,23 Normal 32 33,68 36 58,06 Sobrepeso 36 37,89 15 24,19 Obesidad 26 27,37 9 14,52 Total 95 100 62 100
Fuente: historia Clínica p<0,05
Realizado: Romo Leroux, 2018
Las complicaciones fetales se presentaron principalmente en embarazadas con alteraciones del estado nutricional; es de destacar que solo el 33.68 % de las madres tenían un adecuado estado nutricional, sin embargo, el 58,06 % de los fetos que no presentaron complicaciones, sus madres mantenían un adecuado estado nutricional (tabla 14-4). Estos datos no fueron estadísticamente significativos
Tabla 12-5: Correlación de Pearson entre preeclampsia y estado nutricional.
Relación ente variables Valor de correlación de Pearson
preeclampsia vs estado nutricional 0,76
Fuente: historia Clínica p<0,05
Realizado: Romo Leroux, 2018
Los resultados estadísticos de correlación de Pearson evidenciaron que existe una fuerte relación entre la preeclampsia y el estado nutricional, se obtuvo valor de 0.76.
4.2. Discusión
La preeclampsia constituye la principal causa de morbimortalidad materna y fetal; por lo que conocer todos los elementos relacionados con las posibles causas que originan su aparición constituye una prioridad para el personal médico. (Altunaga & Lugones, 2010)
La edad media en esta investigación fue de 36.58 ± 12,42 años; llama la atención que se encontraron gestantes desde 18 años hasta los 49 años de edad. Es importante señalar que la edad fértil de una mujer se plantea que es desde los 15 hasta los 49 años, pero la edad óptima para concebir es desde los 18 hasta los 35 años de edad. Antes o después de estas edades aumentan considerablemente los riesgos de aparecer complicaciones maternas y fetales. (Pérez, Pla, Vázquez, Albuerne & Escobar, 2015)
El grupo de edad predominante fue el comprendido entre 25 y 34 años, estas edades aún se encuentran dentro del rango óptimo planteado. Sin embargo, el segundo grupo de edad con mayor número de gestante fue el comprendido entre 35 y 44 años de edad y además se encontraron 14 mujeres mayores de 45 años. Es importante señalar que la edad materna avanzada es reportada como un FR fundamental para la aparición de la preeclampsia. (Ministerio de Salud Pública, 2016), (Betancourt, Ramírez, Arrieta, Guerra & Muñoz, 2014)
Una posible explicación al aumento de la incidencia y prevalencia de la HTA en gestantes añosas se relaciona con una disminución de la elasticidad de las paredes de los vasos sanguíneos. Al disminuir la elasticidad de las paredes de las arteriolas y arterias disminuye la capacidad de adaptación de estos vasos a los cambios de flujo sanguíneo. Este hecho unido al aumento de la ateroesclerosis consecuente a la edad avanzada hace que aparezca daño en el endotelio vascular. Secundario al daño aparece un proceso inflamatorio local que estimula la producción de fibrina que exacerba más aún la rigidez de las paredes de los vasos sanguíneos afectados. (Cruz, Batista, Medrano & Ledea, 2017), (Pérez, Pla, Vázquez, Albuerne & Escobar, 2015)
Existen algunas publicaciones que reportan un predominio de afectación en gestantes de color de la piel no blanco. Existe la hipótesis que plantea que la HTA se comporta de manera más agresiva en paciente de la raza no blanca. En el caso de la enfermedad hipertensiva del embarazo y en especial de la preeclampsia no existe un consenso que asegure o refute esta afirmación. En esta investigación existió un predominio de embarazadas de la raza blanca. (Betancourt, Ramírez, Arrieta, Guerra & Muñoz, 2014), (Vázquez, Guerra, Herrera, De la Cruz & Almirall, 2001)
La preeclampsia puede aparecer a cualquier edad gestacional, sin embargo, es poco frecuente que aparezca a inicios del embarazo, ya que en sus inicios la gestación condiciona una disminución de las cifras de TA por una vasodilatación generalizada que favorece el flujo sanguíneo placentario y con eso aumenta el aporte de oxígeno y nutrientes al feto. (Suárez, Veitía, Gutierrez, Milián, López & Machado, 2017), (Cruz, Batista, Medrano & Ledea, 2017)
A medida que aumenta la edad gestacional existen cambios vasculares que favorecen el aumento de la HTA, es por ello que se reporta una mayor incidencia de preeclampsia hacia el final de la gestación. Existen múltiples estudios que reportan este fenómeno, y desde el punto de vista fisiopatológico se explica por una insuficiencia fisiológica de los vasos placentarios que favorecen la rigidez de los mismos, también pueden aparecer pequeños trombos placentarios que dificultan el flujo sanguíneo placentario y micro calcificaciones como expresión del envejecimiento de la placenta. La unión de estos factores favorece el retorno venoso del feto a la madre y aumentan el riesgo de aparición de HTA y preeclampsia. (Pérez, Pla, Vázquez, Albuerne & Escobar, 2015), (Nápoles, 2016).
En esta investigación existió un predominio de aparición del trastorno hipertensivo en gestantes entre 20 y 28 semanas, seguido de gestantes con preeclampsia con edad gestacional mayor de 28 semanas. Lo que coincide con lo reportado por otras investigaciones internacionales.
La nuliparidad y la multiparidad fueron los elementos predominantes en cuanto a los antecedentes de partos anteriores en las pacientes incluidas en la investigación. Se reporta a ambos elementos como FR determinantes en la aparición de los trastornos hipertensivos del embarazo. Aunque no se ha encontrado una explicación convincente a este fenómeno se relaciona la multiparidad con un trastorno de la producción de estrógenos y progesteronas que se viene acumulando con las gestaciones previas. (Morales, Blanco, Moya & Moya, 2017)
Por su lado la nuliparidad se relaciona con un trastorno de la producción de renina renal que altera el mecanismo regulador de la HTA. Este trastorno puede ser secundario a una inmadurez relativa del sistema reproductor femenino relacionado con la acumulación de estrógenos. Los
estrógenos acumulados producen la activación de un mecanismo de feeckback que aumenta la producción por el riñón de la renina que provoca vasoconstricción periférica que genera un aumento de la resistencia vascular periférica y con ello de HTA. (Ministerio de Salud Pública, 2016), (Vázquez, Guerra, Herrera, De la Cruz & Almirall, 2001)
Las comorbilidades estuvieron presentes en el 60,51 % de las gestantes preclampticas. La HTA y la DM fueron las dos enfermedades crónicas que mayor asociación tuvo con el desarrollo de la preeclampsia. Otras investigaciones también describen a estas afecciones, los trastornos nutricionales y las afecciones renales como las de mayor asociación etiopatogénica con la preeclampsia y la eclampsia. (Cruz, Batista, Medrano & Ledea, 2017), (Gutiérrez, Cairo, González, Marín, Rodríguez, & Veitía, 2014)
La HTA constituye de por sí misma un antecedente importante para la aparición de la preeclampsia. Existen investigaciones que atribuyen un papel inductor de preeclampsia al antecedente de trastorno hipertensivo en embarazos previos. Se describe que puede haber una respuesta de memoria por parte dl sistema simpático que provoque una vasoconstricción periférica. (Gutiérrez, Cairo, González, Marín, Rodríguez, & Veitía, 2014)
La DM es considerada como una enfermedad sistémica que provoca un importante daño vascular, este daño se caracteriza por la aceleración de la ateroesclerosis y del daño del endotelio vascular. Estas afecciones inciden de manera negativa en la capacidad adaptativa del vaso sanguíneo a los cambios de volumen de flujo circulatorio por su interior y con ello existe un aumento de la presión arterial. Es por ello que cuando una gestante tiene antecedentes de cualquiera de las variantes de enfermedad hipertensiva del embarazo se convierte en una embarazada de elevado riesgo obstétrico en la que se deben de extremar las medidas de seguimiento médico relacionadas con la TA. (Sánchez, 2014).
El resto de las comorbilidades encontradas, a excepción de la insuficiencia renal parecen ser más un hallazgo que un factor predisponente a la aparición de la preeclampsia. La insuficiencia renal provoca alteraciones de la producción de renina, lo que produce un aumento de la renina plasmática y con ella de la TA. En la actualidad existe controversia a la hora de plantear si la insuficiencia renal constituye un FR para la preeclampsia o si es una complicación inherente a este proceso. (Pinedo & Orderique, 2015)
Las complicaciones maternas se presentaron en más del 70 % de las gestantes con preeclampsia, incluso hubo varias gestantes con múltiples complicaciones. De forma general existen investigaciones que reportan elevados porcientos de complicaciones maternas en casos de
preeclampsia. Un sesgo de estas investigaciones es que en sus estudios incluyen tanto gestantes con preeclampsia como con eclampsia y se conoce que desde el punto de vista clínico son entidades con diferencias significativas. (Pinedo & Orderique, 2015)
Los edemas y la albuminuria fueron las complicaciones que más frecuentemente se presentaron. Le siguieron el parto pretérmino y los abortos. Estas son complicaciones que son reportadas por otras investigaciones como las de mayor presencia en gestantes con preeclampsia. Muchas de ellas van a depender incluso de la edad gestacional de la paciente. Se reporta una asociación entre edemas y albuminuria, la cual algunos autores señalan como causa consecuencia del daño renal. (March of Dimes Foundation, 2018)
Las manifestaciones neurológicas también estuvieron presentes en esta investigación. Por orden de aparición destacaron la confusión, las convulsiones y el coma. Estas manifestaciones, son reportadas como elementos diagnósticos de la preeclampsia, pero se debe recordar que pueden formar parte de la preeclampsia y que el diagnóstico de la eclampsia, aunque incluye estas manifestaciones tiene otros elementos que deben ser tenidos en cuenta. (Ministerio de Salud Pública, 2016), (Heras, Herrera, Narváez, 2013)
La muerte materna estuvo presente entre estas complicaciones, es un hecho lamentable pero esta reportado que este trastorno hipertensivo es, en unión de las hemorragias, una de las principales causas de mortalidad materna y fetal durante la gestación, el periparto y el puerperio inmediato. (Ministerio de Salud Pública, 2016), (Gutiérrez, Cairo, González, Marín, Rodríguez, & Veitía, 2014)
Las complicaciones fetales se presentaron en el 60.53 % de los neonatos, el sufrimiento fetal, el CIUR y la prematuridad fueron las más representadas. Se describen estas complicaciones como las frecuentemente encontradas en estos neonatos. Sin duda alguna la preeclampsia es considerada como una enfermedad que genera gran número de complicaciones tano para la