El método utilizado para la búsqueda del GC en este estudio fue en 42 pacientes (16,4%) la técnica isotópica exclusivamente y en 214 pacientes (83,6%), la combinación de la técnica isotópica y la técnica con colorantes. Ambas se describen a continuación.
5.3.1 TÉCNICA ISOTÓPICA
Para la realización de la técnica isotópica se utilizó coloide de albúmina marcado con 99mTc (nanocoll®), con un tamaño de partículas de 80-100 nanometros. El volumen empleado fue de 3 ml, con una actividad de 99mTc de 3 mCi.
La inyección del radiocoloide se realizó a todas las pacientes del estudio entre 16 y 18 horas antes de la intervención, en posición decúbito supino y tras la desinfección de la piel con alcohol. Se emplearon distintas vías de inyección para posteriormente realizar un estudio comparativo de su eficacia:
-Vía subdérmica en 106 pacientes (41,4%) -En el plexo subareolar en 31 pacientes (12,1%)
-Peritumoral o alrededor del lecho de biopsia (en las pacientes que habían sido sometidas a biopsia escisional previa) en 81 pacientes (31,3%)
-Repartiendo el volumen 1/3 por vía subareolar y 2/3 por vía peritumoral en 38 pacientes (14,8%).
-Las imágenes gammagráficas se realizaron en gammacámara General Electric Starcam 3200i utilizando un colimador de baja energía de propósito general.
Frecuencia Porcentaje TRUCUT 105 41,0 ABBI 74 28,9 B. INCISIONAL 31 12,1 B. ESCISIONAL 40 15,6 B. ESTEREOTAXIA 6 2,3 Total 256 100,0
La posición de la paciente en la camilla deslizante de la gammacámara fue decúbito supino, con el brazo homolateral a la mama afecta en abducción completa y la palma de la mano en región occipital, para asegurar una mayor aproximación al cabezal de la cámara.
La adquisición de las imágenes se realizó con matriz 256x256 en proyección anterior y oblicua, incluyendo el área axilar y la cadena mamaria interna. Posteriormente se procedió a localizar los depósitos de actividad visualizados en el monitor, marcando con tinta indeleble sobre la piel el punto correspondiente al depósito de trazador isotópico que acumuló mayor actividad, que corresponde al GC.
Las imágenes adquiridas se presentan en placas fotográficas de 2x1 ó 2x2, o papel fotográfico (Figuras 1 y 2).
Figura 1: Linfogammagrafía Figura 2: Linfogammagrafia proyecciones
Con captación axila y mamaria interna frente y perfil con captación en GC axilar
Una vez en el quirófano, con la paciente anestesiada y el campo quirúrgico preparado, se introduce la sonda detectora de radiación gamma en una funda estéril para su utilización. Empleamos la sonda Navigator®, colocando el monitor en lugar visible, con volumen adecuado para escuchar las señales acústicas en forma de pulsos y con el tiempo de registro de cuentas cada 10 segundos.
En primer lugar medimos la actividad en el punto de inyección del isótopo (Figura 3), posteriormente se localiza con la sonda el punto de mayor actividad en el área
ganglionar, correspondiente al GC. Tras realizar la incisión en el área axilar, se introdujo la sonda para detectar áreas de actividad mayores de 3/1 con respecto al fondo, localizando y extirpando el GC. Posteriormente se procede a la medición de las cuentas ex vivo del GC, es decir, la actividad del GC aislado fuera del campo quirúrgico (Figura 4). A continuación, se introduce de nuevo la sonda para la medición de la actividad residual.
A todas las pacientes con diagnóstico de carcinoma infiltrante, se les realizó linfadenectomía completa.
Figura3: Medida de la actividad Figura4: Medida de las cuentas ex vivo
en el punto de inyección
5.3.2 TÉCNICA CON COLORANTE
Para la realización de la técnica con colorante, utilizamos el azul de Isosulfán (Lymphazurín®), que es un colorante vital isómero del azul Patente V. Para la obtención de este preparado, como medicación extranjera, se solicitó autorización a la Conselleria de Sanitat de Valencia acompañándolo de un informe que a continuación se adjunta:
JUSTIFICACIÓN DE LA PETICIÓN DEL COLORANTE AZUL DE ISOSULFÁN PARA LA LOCALIZACIÓN DEL GC
En la mayoría de los tumores sólidos, el factor pronóstico de más importancia y mejor predicción es el estado de los nódulos linfáticos regionales.
El diagnóstico precoz del cáncer de mama, ha conducido a un creciente número de disecciones en las que los ganglios axilares están libres de enfermedad, lo que plantea problemas acerca de la necesidad de llevar a cabo la disección.
Al igual que en el melanoma, si un método diagnóstico no invasivo o mínimamente invasivo pudiese proporcionar información precisa del estadio tumoral, podrían evitarse disecciones ganglionares en pacientes sin ganglios afectos.
Con este fin se ha desarrollado el estudio del “GANGLIO CENTINELA”, definido como el primer ganglio de drenaje linfático de una lesión primitiva y, por tanto, con la máxima probabilidad de albergar una metástasis inicial.
Este ganglio puede identificarse con una precisión del 98 al 100 % realizando un mapping linfático con una combinación de un colorante supravital azul y un coloide de azufre filtrado y marcado con tecnecio.
( Albertini et al. JAMA 11 dic. 1996, vol 276.
Los colorantes vitales del grupo de los trifenilmetanos (Azul Patente y su isómero el Azul de Isosulfán), fueron aprobados para su utilización en humanos por la Food and Drug Administration (FDA), a raíz de un estudio experimental y clínico publicado por Hirsch192 en 1982, por su eficacia para la identificación de los linfáticos tras inyección subcutánea.
La técnica con colorante se realizó en 214 pacientes y siempre en combinación con la técnica isotópica.
Con la paciente en quirófano y tras la inducción anestésica, se inyectó un volumen de 2 ml. de azul de isosulfán repartidos en los 4 puntos cardinales del tumor por vía intersticial. En los casos en que el tumor había sido extirpado, se inyectó el colorante alrededor del lecho de escisión. Posteriormente se realizó un masaje durante 2-3 minutos para facilitar su difusión al torrente linfático.
El intervalo entre la inyección del colorante y la incisión quirúrgica osciló entre 5- 20 minutos, según la proximidad de la zona de la punción a la axila. Por último, se realiza la incisión en el área axilar, identificando los linfáticos aferentes teñidos que confluyen hacia el GC teñido también de azul (Figura 5). En este grupo de pacientes, se utilizó asimismo la sonda detectora de radiación gamma de forma combinada con el colorante, siendo la concordancia del ganglio teñido y con actividad isotópica del 100% (Figura 6).
Figura 5: GC teñido de azul Figura 6: Localización combinada
del GC mediante sonda y colorante
Tras la localización del GC y su extirpación, se completó la linfadenectomía en todas las pacientes con carcinoma infiltrante.