A pesar de que su nombre lo identifica como un aparato utilizable sólo en la fase inspiratoria, tiene utilidad en la fase espiratoria debido a que se promueve y se requiere una acción eficaz de la elasticidad pulmonar durante los intervalos en su ejecución previos a la próxima inspiración. Consiste en estimular al paciente para que realice una inspiración máxima sostenida para el cual se requiere la utilización de los músculos inspiratorios y la participación activa del paciente. Debe realizarse una inspiración lenta y profunda para prevenir o tratar el síndrome restrictivo, que se presenta bajo la forma más frecuente de complicaciones respiratorias, especialmente después de una cirugía torácica o abdominal. El más conocido posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera, conectado a un corrugado de 20 centímetros de longitud aproximadamente al que se le une una boquilla de plástico. La bolita sube según el flujo inspiratorio del paciente, es decir, es flujodependiente. Cuando el paciente inspira crea un vacío en la primera columna que produce el acenso de la esfera sellando el orificio superior, por lo que el vacío se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la primera esfera subirá a un flujo inspiratorio de 600cc/ seg., la segunda a un flujo de 900cc/seg. y la tercera a uno de 1200cc/seg.
Otros dispositivos permiten medir solo el volumen inspiratorio manteniendo un flujo constante (no flujodependientes), esto se logra con un indicador de flujo que el paciente debe mantener en el centro a medida que inspira, lo que va a permitir que el émbolo dentro de la columna ascienda según el volumen inspirado, estos modelos permiten marcar el volumen inspirado que el paciente fue capaz de alcanzar y sirve de referencia y reto para futuros intentos.
También existen en otros países dispositivos electrónicos que estimulan al paciente a inspirar más profundamente con luces o columnas de luces de diferentes colores y mide el flujo inspiratorio, por lo general no es un dispositivo personal debido a su costo, por lo que deben tomarse medidas estrictas de higiene para prevenir infecciones de paciente a paciente. Fundamento Se basa en un aumento de la presión transpulmonar con el fin de obtener la inspiración del mayor volumen de aire posible. Los objetivos de este procedimiento son: • Aumentar presión transpulmonar y volúmenes inspiratorios. • Promover y optimizar el funcionamiento de la musculatura inspiratoria. • Restablecer o simular el patrón normal de hiperinflación pulmonar (suspiros y bostezos). • Realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometría), y ofrecer metas o retos que el paciente debe tratar de superar (incentivo) Si es correctamente ejecutado, el inspirómetro incentivo combina los efectos benéficos de suspiros y bostezos, los cuales obran como mecanismos de defensa contra el colapso alveolar pudiendo prevenirse de esta forma, la atelectasia. (F. Christensen, R.H. Jensen, N.K. Schønemann, K.D. Petersen)
El suspiro es una inspiración lenta y profunda seguida de una espiración con las mismas características. La insuflación máxima permite abrir alvéolos parcial o totalmente colapsados y vencer transitoriamente la constricción bronquial debido a las grandes fuerzas de tracción radial ejercidas sobre los bronquios.
El bostezo es una inspiración profunda realizada por la boca, seguida de un breve período de mantenimiento de altas presiones antes de que se produzca la espiración. Durante su ejecución, el incremento en la presión subatmosférica facilita la apertura de alvéolos sub‐ventilados o colapsados debido al mantenimiento de una
Incentivadores volumen - dependientes Incentivador flujo ‐ dependiente
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alta presión transmural y por la mejoría de la distribución del gas inspirado generado por la ventilación desde unidades pulmonares adyacentes bien ventiladas.
Otra explicación fisiológica de los efectos terapéuticos del inspirómetro incentivo se refiere al concepto de ventilación colateral, fenómeno mediante el cual la ventilación de unidades dístales a la obstrucción del conducto puede mantenerse gracias a las comunicaciones existentes entre diversas estructuras pulmonares. Los poros de Kohn (enlaces interalveolares), los canales de Lamben (comunicaciones bronquioalveolares) y los canales de Martín (comunicaciones interbronquiolares), obran como estructuras de protección contra la atelectasia de zonas comprometidas por la obstrucción bronquial.
Un incentivador no debe ni puede compararse con las técnicas de espiración contra resistencia, ya que son completamente diferentes en cuanto a técnica, indicaciones, contraindicaciones, objetivos e incluso los grupos musculares involucrados.
Técnica de Ejecución
Existen diferentes incentivadores en el mercado, todos ellos con una forma de utilización idéntica. El dispositivo está compuesto por una boquilla unida a un corrugado comunicado por su otro extremo a una columna de presión, la que contiene un volumen de gas “X” determinado por la altura en que esté colocado el “tubo ambiente”. Se le pide al paciente que inspire profundamente, lo que promueve el paso del volumen “X” hacia las vías aéreas y simultáneamente se produce el ascenso del estímulo para taponar el extremo inferior del tubo de ambiente debido a que en la columna de presión se generan condiciones subatmosféricas. El uso correcto de los dispositivos incentivadores depende directamente de las instrucciones dadas al paciente, por lo que debe hacerse clara y lentamente, todas las veces que sean necesarias. Se debe evaluar los signos vitales (presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, t°, auscultación pulmonar y a saturación de O2).
Se le explica al paciente la importancia de lo que va a hacer y los objetivos que se desean alcanzar con el empleo de la técnica. Se le entrega el dispositivo y se le dice que haga una espiración larga y lenta hasta que no pueda seguir botando aire.
Se le pide al paciente que coloque la boquilla en sus labios debiendo realizar un cierre hermético y que haga una inspiración profunda y lenta, y que trate de mantener las esferas arriba el mayor tiempo posible, puesto que de esta forma se consiguen los efectos terapéuticos, en contra de lo que comúnmente se hace (subir y bajar rápidamente las pelotitas). Una vez terminado el ejercicio, se retira la boquilla y se deja descansar unos 3 minutos al paciente antes de repetirlo para evitar la hiperventilación.
Si nos referimos al dispositivo de volumen el procedimiento es igual solo que al inspirar se le pide al paciente que mantenga el indicador de flujo en el medio durante toda la inspiración, de esta manera el flujo inspiratorio se mantiene constante y la columna subirá solo dependiendo del volumen inspirado.
La frecuencia con la que se aplica el tratamiento es variable según el caso, pero se recomiendan de 5 a 10 repeticiones, por tres series, cada hora, es decir, un total de 15 a 30 repeticiones cada hora.
Estimular al paciente a toser después de las sesiones puede resultar beneficioso, tanto para la ventilación como para la higiene bronquial.
Se debe instruir al paciente para que realice los ejercicios con incentivo. La inspiración profunda y rápida a través de la boquilla de éste, debe superar la fuerza de gravedad que mantiene el estímulo en la parte inferior de la columna de presión. Es indispensable entonces que la presión inspiratoria generada supere la presión impuesta por la válvula precalibrada puesto que ella está conectada al incentivo y expuesta al medio.
Habitualmente se recomienda que la posición que debe tener el paciente al realizar ejercicios con un incentivador es semisentado, sin embargo, pueden incluirse las posiciones del drenaje postural y favorecer la ventilación en áreas pulmonares específicas de manera que, por ejemplo, si queremos trabajar específicamente atelectasias laminares por hipoventilación a nivel basal posterior se puede posicionar al paciente en decúbito prono o en trendelemburg y de esta forma dirigir una gran parte del aire inspirado hacia la zona afectada, las posiciones decúbito laterales pueden emplearse para favorecer al pulmón no dependiente.