Blockchain: Concept and Evolution

Dolor reposo > 2 semanas Necrosis isquémica o ulceración

Presión tobillo < 50 mm Hg o ausencia pulsos distales (Pac. Diabéticos) Se mide con el índice brazo- tobillo.

La isquemia crítica es: dolor de reposo mayor de dos semanas, principalmente nocturno que parte en el dorso del pie y los ortejos y va ascendiendo con sensación de frialdad. Cuándo el enfermo se sienta en el borde de la cama, el pie aparece con una coloración rojo oscuro, lo que se llama un rubor isquémico, luego aparece la necrosis isquémica con ulceración.

EXAMEN FÍSICO

- Ausencia de pulsos (a todos los enfermos mayores de 60 años, palapar los pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pédeos).

- Atrofia muscular, piel y fanéreos. Uñas hiperqueratósicas, no tienen pelos, ausencia de músculos. - Frialdad distal: para que sea de origen vascular debe ir acompañado de dolor y de ausencia de

pulso.

- Cambios de coloración: rubor isquémico. (no toda la piel roja tiene arta sangre. Este es un rojo por falta de retorno por poca presion en los capilares).

- Ulcera isquémica

EXÁMENES

Pletismografía: TVR (registro de volumen de pulso). Mide como responde en diámetro la extremidad con respecto a los cambios de presión, que da una curva con una aproximación bastante certera. Se usa antes de la arteriografía cuando no tenemos la seguridad si el enfermo tiene una enfermedad arterial oclusiva importante, y sirve además como medidor pronóstico cuando se tiene que amputar alguna parte del enfermo. Con un PVR malo, uno debe amputar más proximal (más arriba). También se usa para controles de enfermos revascularizados o claudicadores en los que se va agravando el cuadro.

AngioTAC: Se realiza con medio de contraste, está dirigido principalmente para analizar el estado de las arterias aunque también se puede pedir para la visualización de venas (se deben pedir aparte). OJO: Fundamental antes de hacer este examen, chequear cómo está la función renal con una creatitina, por la gran dosis de medio de contraste que se requiere.

AngioRNM: Se utiliza el gadolinio como medio de contraste, pero se usa menos, ya que se ha visto que el gadolinio en los enfermos con insuficiencia renal, produce esclerosis múltiple. Cuándo a pesar de todos estos exámenes, aun se tiene la duda, pero el enfermo lo más probable es que haya que operarlo, el único examen que sirve es una arteriografía, que puede hacerse de forma selectiva, aplicando pequeños volúmenes de contraste, y da una imagen exacta de la obstrucción: su localización, extensión y el estado de las arterias antes y después de la obstrucción, lo cual permite plantear tratamientos tipo puente o bypass.

EcoDoppler Color: Es muy bueno en la fase venosa, pero no muy bueno en las arterias y con la llegada del AngioTAC, el ecodoppler color ha pasado a un segundo plano. Es un examen largo, muy operador dependiente. Donde si es muy usado es en la estenosis carotidea, donde no se puede hacer una angiografía por el alto riesgo que supone desprender un trombo, y provocar un AVE.

Índice Brazo-Tobillo: Consiste en medir la presión sistólica a nivel de codo, y a nivel de la arteria Tibial posterior o la arteria pedea. Lo normal es 1 o sobre 1. Se divide Pº del tobillo/ en la del brazo. Por ejemplo si es 120:120 la relación normal seria 1. Pero en una condición patológica la del tobillo va disminuyendo y el índice baja.

TRATAMIENTO

M

Para aquellos claudicadores de más de 200mts, en que hay que darles antiagregantes plaquetarios, y mandarlos a caminar. Hay enfermos que además tienen angina, por lo que a veces hay que hacerles una angioplastía coronaria antes de enviarlos a caminar.

Fundamentos:

Claudicación no invalidante (> 200 mts) a 5 años plazo:

- 10 - 15% mejora sintomatología (aumenta la capacidad de marcha). - 60 - 70% sin progresión enfermedad (estable).

- 10 - 15% progresión enfermedad Cirugía Bases del tratamiento médico:

- Control factores de riesgo (control metabólico, bajar de peso) - Dejar de fumar

- Ejercicio (caminar) dejar de ser sedentario. (ejercicio aunque halla dolor).

- Cuidado de los pies: zapato cómodo, que no se corten ellos las uñas, no usar guatero, etc) Cuidado a nivel de consultorio primario. Cuidado con corte de uñas, con zapatos nuevos etc..

- Evitar el frio

- Antiagregantes plaquetarios: fundamental, tanto lo opere o no lo opere: aspirina, clopidogrel. Este último tiene dos desventajas, es caro, y su acción perdura por 14 días, por lo que si hay que operarlo de urgencia, constituye un problema, mayor. Pero es muy bueno en su función)

- “Vasodilatadores”: No funciona en arterias calcificadas, por lo que las arterias buenas producirán un robo a las arterias dañadas. Vasodilata lo sano y no lo enfermo y al final hace mas isquemico el sector afectado. Existen algunos como el Cilostazol, que aumentan la plasticidad del glóbulo rojo, aumentan el transporte de oxígeno, aumenta el intercambio a nivel celular. Es muy bueno.

Q

Indicado cuando la claudicación es invalidante o existen los síntomas de isquemia crítica. (Dolor de reposo, lesiones isquémicas) Semi urgencia

- Cirugía Indirecta (Simpatectomía lumbar) Enfermos que no son diabéticos y que tienen una hipertonía simpática, estarán permanentemente vasocontraídos, produciéndose úlceras, que cicatrizan al hacer la simpatectomía. Esto sirve sólo para las lesiones que se producen a nivel cutáneo. Para aumentar el flujo a nivel muscular no sirve, por lo que no sirve para tratar la claudicación intermitente. En los diabéticos tampoco sirve porque, ya que producto de la neuropatía diabética ya están simpatectomizados. Da buen resultado pero dura hasta 3 años y sirve donde ya no hay nada más que hacer.

- Cirugia Revascularizacion Arterial

o Segmento Aortoiliaco: Remplazo de la aorta por una aorta de Dacron que es la que se usa en el Hospital. Es la misma que se usa para tratar los aneurismas de la aorta.

o Segmento Femoropopliteo: se usa fundamentalmente la vena safena invertida (por las válvulas). La vena safena se usa también para bypass coronarios, mesentéricos y en las extremidades. Estos bypass se pueden hacer hacia las tibiales distales, hacia la arteria pédea, y hacia la a. peronéa, esta última de difícil acceso, la vía posterior es buena para encontrarla.

o Bypass distales