The Context and Generalization

1. A

TAC

- Imagen más nítida. - Medio de contraste. - Reconstrucción en 3D

Mientras más cortes haga, más exacta es la imagen obtenida. HHHA: 16 cortes. Otros: 32 y 64 cortes.

2. RNM

Características similares al angio TAC

Ambos exámenes cada vez son mejores los software que permiten las reconstrucciones, dando imágenes cada vez más exactas y por lo tanto hacer diagnósticos en vasos más pequeños. [Imagen de aorta abdominal con aneurisma y tronco celiaco con estenosis; estudio de extremidades inferiores]

INVASIVO

La indicación de angiografía como examen diagnóstico se va a alejando cada vez más y solamente uno lo empieza a utilizar asociado a la parte terapéutica que en este caso es terapia endovascular.

En la angiografía se mete una vaina una guía y un catéter adentro de las arterias y así se hace el estudio. El paciente está hospitalizado y por ser invasivo no está exento de morbilidad.

- Aneurisma paralateral endovascular - En el arco aórtico, arteria innominada

- Arteria mamaria interna (la que se usa para hacer el puente de la ADA) Carótida interna externa y vena yugular Arco aórtico

Imágenes de cerebro

SÍNDROME DE LERICHE: enfermedad oclusiva aortoiliaca que consiste en la oclusión patológica por ateroma que compromete la aorta abdominal y/o las arterias ilíacas comunes (debajo de las renales). Presenta una triada que consiste en dolor por claudicación glútea o de extremidades inferiores al caminar, pulsos disminuidos o ausentes y disfunción eréctil.

Disminución brusca del aporte de sangre a la extremidad, independiente de su estado circulatorio previo. Lo fundamental es sospecharlo y actuar rápido porque si no trae graves consecuencias.

Anamnesis, examen físico y antecedentes clínicos para el diagnóstico así como en todas las patologías.

Buscar pulsos, soplos.

En la isquemia aguda de extremidades, los síntomas y signos que se deben buscar:

5 P

Palidez Dolor (pain)

Pulsos, ausencia (pulseless) Paresia

Parestesia

Cuando tenemos una OAA de extremidades, hay distintas clasificaciones pero la clasificación de Rutherford basada en 3 niveles:

- ISQUEMIA TIPO 1: no importa porque es una extremidad viable en la que no hay un riesgo de

pérdida de la misma y nos da el tiempo suficiente para corregir la isquemia

- ISQUEMIA GRADO 2: en la que el paciente tiene una extremidad marginalmente en riesgo que es

rescatable si uno actúa pronto (lo primero que se daña en la isquemia son los nervios, por ende son las horas en que hay muy poca pérdida de la sensibilidad, “paciente se queja de que no siente los dedos y que no los puede mover. Paresias y parestesias: Primer signo de isquemia crítica con riesgo inmediato”)

- ISQUEMIA GRADO 3: tampoco importa porque ya es irreversible y ahí tenemos el paciente que va a

requerir la amputación. (“Además de no sentir ni mover los dedos, tiene dolor de reposo. Paresia más marcada no solamente de los dedos y en el examen físico no hay pulsos ni señal de doppler”).

CAUSAS

1. Embolia 2. Trombosis 3. Trauma

4. Disección aórtica

I

La embolia es un tratamiento relativamente simple que un cirujano general puede resolver siempre y cuando tenga pabellón. En cambio cundo hay una trombosis se debe hacer reconstrucción vascular compleja y eso solo lo puede hacer un cirujano especialista.

Edad y Examen Físico

Si el paciente tiene historia de claudicación previa se puede deducir que tiene probablemente una trombosis porque las arterias antes estaban enfermas y le producían dolor al caminar, ahora están completamente ocluidas y eso le da dolor de reposo.

FA y en el examen físico de la pierna izquierda tiene pulsos hasta abajo y en la derecha no tiene ningún pulso y extremidad fría se tiene que pensar que el señor hizo una embolia.

Si hay una embolia la mayoría de las veces los pulsos contralaterales están presentes y además si tiene FA tiene casi 95% de probabilidad.

Trombosis: aguantan más tiempo, las extremidades están “acostumbradas” a tener poca sangre, a diferencia de los pacientes con embolia que aguantan menos.

T

Si el paciente se fracturó el brazo y quedaron bordes irregulares de hueso, puede llegar a lesionar la arteria braquial. Cuando hay fracturas muy grandes significa que son accidentes de alta energía entonces el paciente se esa muriendo por el sangramiento que tiene en la cabeza o en el tórax y las lesiones de extremidades pueden pasar inadvertidas.

D

Un lumen es el verdadero y el otro es el lumen falso de la disección; el paciente puede tener isquemia de las ramas viscerales o de las extremidades.

Si hay dolor torácico se debe sospechar la posibilidad de disección aórtica descartando causas de infarto.

TRATAMIENTO

Depende de la causa, de la gravedad de la isquemia, del estado circulatorio previo y del tiempo de evolución.

A

Tratamiento inicial. El objetivo es evitar la propagación del trombo y evitar que las colaterales se ocluyan. Se parte con un bolo de heparina 5 o 10 mil unidades y después una infusión continua de heparina convencional para tener un PTTK de 80 segundos, o el doble del PTTK previo.

E

/T

Con catéter de Fogarty, catéter con globo en la punta, pasa a través de una incisión hacia proximal de donde estaba el trombo, se extrae y con eso se reconstituye el flujo en una extremidad ocluida por una embolia. Es lo que hacemos hasta el día de hoy.

R

V

- Cuando el paciente tiene una trombosis y hay que hacer una reconstrucción vascular se realiza un bypass, cirugía que debe hacerla un cirujano vascular.

- También se puede hacer una endarectomía que significa sacar la placa que está ocluyendo esa zona trombosada en un segmento corto de la arteria

- O también puede hacerse trombolisis (ponerle un medicamento que disuelva el trombo que está ocluyendo), con un catéter recto que tiene múltiples hoyitos que se tiene que meter en el espesor del trombo y a través de esos hoyitos poner el medicamento (PTA y urokinasa) que va a lisar esos trombos. Trombolisis se usa en toda las arterias, la más famosa es la que se hace en las coronarias. - Angioplastía, hacer una dilatación de la arteria.

Cuando uno tiene un paciente con una extremidad que ha estado más de 6 horas isquémica al músculo no le pasa nada sobre todo si es una extremidad previamente sana,