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Es conveniente que tengan claro que una insuficiencia venosa superficial, poco compleja, puede ser una várice que obedece a una insuficiencia venosa profunda.

La Insuficiencia Venosa Crónica es la hipertensión venosa sostenida en el miembro inferior, resultado de un inadecuado drenaje. Es causado por obstrucción del drenaje o por incompetencia valvular, o por ambas. Sabemos que de las TVP recanalizan la mayoría, al año más o menos han recanalizado casi todas, pero no recanalizan perfectamente, es decir, se produce un laberinto en medio de los restos del trombo, con múltiples lúmenes que, si bien permiten el paso de sangre, crean una resistencia tremenda al flujo. Y algunos, los menos, no recanalizan nunca. De ahí que se hayan diseñado técnicas especiales para este tipo de pacientes, que son muy sintomáticos.

Sabemos que el 15% de la población adulta padece de várices, un 5% presenta insuficiencia venosa crónica y un 1% presenta úlceras venosas crónicas. Se gasta mucho dinero a causa de esta enfermedad, puesto que la gente que tiene úlceras crónicas, abiertas, infectadas, queda con licencia y a veces licencias larguísimas. Y se trata de un problema social, dado que cada paciente requiere de apoyo familiar y de cuidados.

Este problema inicia como una trombosis venosa profunda a causa de una insuficiencia valvular crónica, siendo el gran peligro que se desprenda y cause un TEP. Cerca del 10% sufre TEP clínico, pero porcentajes mucho mayores hacen TEP menores, subclínicos. Habitualmente hay problemas en las venas de la extremidad inferior, pero estos pacientes pueden presentar trombosis del miembro superior, mucho más raras y a la vez más difíciles de tratar y que no se sospechan a tiempo.

Recordemos que las venas perforantes, que comunican el sistema profundo con el superficial, al obstruirse pueden generar eccemas o alteraciones de la piel y del subcutáneo localizadas, que las presenta un dermatólogo como lesiones recidivantes, y que al estudiar e sistema venoso del paciente se descubre insuficiencia de las perforantes aún cuando el sistema profundo se encuentre indemne.

Los hechos etiopatogénicos claves son la hipertensión venosa, con éstasis venoso y atrapamiento de leucocitos, que se activan y que desencadenan un proceso inflamatorio lesivo en la región afectada. Muchos pacientes que sufren este tipo de enfermedad son tratados con antibióticos por el florido cuadro inflamatorio que muestran, pero esto es debido a la activación de los leucocitos atrapados en la vena, la liberación de factores de inflamación y as alteraciones de la pared del vaso y los tejidos circundantes.

Estos casos deben estudiarse mediante el sistema Doppler, y cuando vamos a realizar un procedimiento, es el único caso en que hacemos flebografía ascendente y descendente, dado que la misma puede desencadenar una TVP.

Podemos ver pacientes con diferentes grados, con mínima sintomatología, otros con eccema, después con dermatoesclerosis, lipoesclerosis y por último aquellos con lesiones ulceradas avanzadas o cuadros postflebíticos floridos y cicatrices de úlceras anteriores.

¿Qué pasa con una persona que tiene una trombosis venosa importante? Si realizamos el seguimiento en el tiempo, la mayoría termina haciendo un síndrome postflebítico. A los 5 años, el 45% tiene edema y várices secundarias. A los 10 años, el 72% tiene edema y un 52% ya han tenido úlceras, la gran mayoría tiene síntomas. Estos enfermos deben ser cuidados toda la vida, ya que quien padece una trombosis venosa extensa va a quedar con secuelas de por vida y de por vida tiene que cuidarse.

No hay tratamiento curativo, actualmente, ya que habría que cambiar el sistema profundo. Sólo hay tratamientos paliativos.

Al inicio del cuadro, vemos los primeros signos: edema, alteraciones del color de la piel con hiperpigmentación por la hemosiderina, típicos del síndrome postflebítico. A ese paciente debe recomendársele que use vendas de compresión elástica y debe ser estudiado, pues puede que tenga sectores que no se ha recanalizado y puede realizarse cirugía de drenaje venoso o recanalizar quirúrgicamente.

En etapas más avanzadas, la piel es muy frágil y lesiones muy pequeñas inician una úlcera.

El organismo intenta compensar, en ciertos casos, desarrollando colaterales venosas cuando falta uno de los sistemas de drenaje. Observando cambios vasculares, como aquellos en que se desarrolla una

vena desde una femoral al otro lado, nació la idea del puente fémoro-femoral, que se utiliza hoy en cirugía vascular, la Operación de Palman.

El tratamiento de este paciente radica, primero, en cuidado de la piel, bajar de peso, ejercicio, no estar mucho de pie en lo posible, tratar el eccema, esta dermatitis provocada por la hipertensión venosa, y compresión con venda elástica. Estos pacientes requerirán una compresión mayor que los que padecen una insuficiencia venosa superficial más sencilla.

Ahora, se han tratado de reparar válvulas insuficientes en la insuficiencia congénita, en que se dilata el anillo valvular. Mediante microcirugía se intentan acercar los velos valvulares y en ciertos casos ha demostrado ser funcional, pero no han podido repetirse con éxito. Esto no puede realizarse en síndromes post-flebíticos dado que la válvula queda reducida a una cicatriz muy pequeña. Lo otro que se ha intentado, es la transposición con venas valvuladas (venas axilares, por ejemplo), basta un par de válvulas buenas para que se reduzca la presión y mejoren los síntomas. Si mediante la utilización de células madres a futuro podemos conseguir venas, quizá pueda realizarse esta transposición a gran escala. O puede derivarse una vena enferma a un segmento venoso que sí tenga válvulas funcionales y así se deriva el drenaje a un vaso sano.

En cuanto a las ulceraciones, a veces los pacientes llegan con exposiciones óseas, que requieren injertos y vendajes, además de educación del enfermo. En una úlcera crónica, puede desarrollarse un carcinoma escamoso de la piel, en que el proceso reparativo es tan crónico que las células de la piel en torno a la herida degeneran y se tornan cancerosas. Se observan bordes mamelonados y la úlcera adquiere un aspecto distinto. Ese tipo de úlceras no cura. A veces tenemos úlceras mixtas, tanto isquémicas como venosas, en que se aúna la insuficiencia arterial con la venosa y deben palparse los pulsos.

La Insuficiencia Venosa Crónica es uno de los cuadros de más frecuente consulta, tanto para el médico general como para el cirujano vascular. Se presenta en personas económicamente activas, bastante frecuente y de acuerdo a la gravedad del cuadro genera grados variables de discapacidad. La principal causa es el síndrome post-flebítico y la prevención de éste y de la TVP es de vital importancia.

En este campo, de la patología venosa, hacen falta muchos recursos y mucho conocimiento, abierto a las generaciones futuras para encontrar nuevos tratamientos.

Esto del trauma vascular es muy antiguo.

Históricamente hay muchos antecedentes, sobre todo en lo que tiene que ver con las heridas de batalla donde la mortalidad era impresionante; por ejemplo cuando había compromiso de arterias mayores o cavidades como la peritoneal o ruptura de viseras la mortalidad era casi absoluta, solo se salvaban los hombres que tenían lesiones en las extremidades.

Hay registro de que ya en siglo II se hacían ligaduras de vasos arteriales para control vascular y lo más probable es que mucho antes también se utilizaran otras técnicas.

Galeno entre el año 129 y 199 después de Cristo editó varios libros en donde quedó constancia de la realización de ligaduras y cauterios de los vasos y durante mucho tiempo fue lo único que se hizo debido a la gran autoridad que ejercía Galeno en el mundo ilustrado. Pasaron alrededor de diez siglos en los que no se avanzó casi nada en éste ámbito, hasta el siglo 13 hubo un muy escaso progreso. Se hacían amputaciones, se usaba aceite de…. y el cauterio… y ahí por primera vez se empezó a hacer ligaduras ya que antes debido a la poca información que se tenía acerca de la limpieza de heridas estas se infectaban, estallaban las ligaduras y los enfermos se morían por lo que estaba prohibido. Cuando empezaron a aprender algo de las limpiezas de las heridas, se comenzó a utilizar este tipo de técnica y empezaron a usar apósitos en las heridas. En el siglo XVI en una batalla se les acabó el aceite y los cauterios y ahí empezaron a usar ligaduras y apósitos.

El primer registro de reparación de una arteria es de 1759, donde se realizó la reparación de una arteria radial durante una flebotomía. Los cirujanos de la época eran sangradores, hacían muchas flebotomías (cortes en las venas para sangrar a la gente) porque se consideraba una muy buena medida terapéutica y un día por error cortaron la arteria radial lo que por supuesto causó una gran hemorragia y la tuvieron que reparar usando un método que usaban los que hacían castración de animales que tenían un sistema con un hilito y aguja para aproximar el vaso y cohibir la hemorragia.

La primera arteria reparada fue en 1896 por Murphy, la primera sutura circular de una arteria en humanos, pero ya en ese entonces existía gente que tenía una actitud de investigación y así fue como Carrel hizo cirugía experimental: hizo las primeras anastomosis de vasos pequeños lo que abrió el camino hacía los reimplantes, las suturas y la microcirugía.

Hasta hace poco se pensaba que las primeras reparaciones en tiempo de guerra se habían hecho en Corea, pero en realidad ya se habían realizado antes y lamentablemente no se conocían esas publicaciones. Se habían realizado en la guerra de los arcanes (creo) en 1913- 1914. Subotich reportó 185 reparaciones vasculares directas en que incluso hizo injertos venosos, pero lo publicó en una revista de muy escasa circulación por lo que no fue masificado. Luego esta experiencia se duplicó en los años cincuenta en Corea.

En la primera guerra mundial e incluso en principios de la segunda la ligadura de vasos importantes en las extremidades significaba casi un 50% de amputaciones. En Corea (1950-1953) se empezaron a reparar los vasos usando un traslado rápido de los pacientes a un hospital cercano al frente, los MASH. Ellos fueron los que dieron las bases del manejo adecuado en trauma de hospital con el aseo quirúrgico y el empleo de clamp. Antes usaban pinzan y las arterias se trombosaban porque la gente era hábil, la pº a la que sometían el endotelio era tan alta que se lesionaba y finalmente se trombosaban, hasta que hubo que fabricar clamp con una presión adecuada para que cohibiera la hemorragia y no dañara el endotelio y entonces se pudo hacer revascularizaciones con injertos que ya había hecho Subotich casi 30 años antes.

Luego en Vietnam se reproduce lo que se hizo en Corea donde las amputaciones se redujeron a un 13% a pesar de que se empezaron a usar armas más potentes con proyectiles de alta velocidad que produce daño de cavitación agregado.

La incidencia en nuestro medio no está claramente estudiada. Se sabe que aumenta a medida que aumenta la población, con un aumento del tráfico, con aumento de la complejidad de los trabajos y de la violencia urbana.

CLASIFICACIÓN

- Trauma penetrantes: son cerca del 90%

- Trauma contuso: son menos en cantidad pero más graves ya que generalmente van asociados a otras lesiones como TEC, fracturas múltiples y lesión de víscera hueca.

En Temuco tenemos menos armas de alta velocidad por lo que la mayoría son heridas por arma blanca, donde la distribución de lesión más frecuente es cabeza, boca, cuello y extremidades superiores e inferiores