1 Participación e influencia en la sociedad
2 Seguridad económica y social
3 Condiciones favorables y seguras durante la infancia y la adolescencia
4 Vida laboral saludable
5 Productos y medioambiente favorable y seguro
6 Cuidados médicos y de salud que promuevan más activamente la buena salud
7 Protección efectiva contra las enfermedades trasmisibles
8 Sexualidad segura y buena salud reproductiva
9 Incrementar la actividad física
10 Buenos hábitos alimentarios y alimentación segura
11 Reducir el uso del tabaco y alcohol en una sociedad libre de drogas ilícitas
TABLA 4: OBJETIVOS INSTRUMENTALES DE SALUD EN TODAS LAS POLÍTICAS - SUECIA
La vigilancia de la salud pública de estos objetivos
y la evaluación del impacto en la salud de actuaciones, proyectos y políticas
La ampliación de la información sanitaria
La investigación en salud pública
La perspectiva de género en salud pública
La perspectiva de ciclo vital en la salud pública
La perspectiva internacional de la salud pública sueca
La Presidencia finlandesa de la UE en 2006, seleccionó como prioridad un enfoque basado en los factores determinantes de la salud. En el documento de la Presidencia se revisaron las políticas de promoción de la salud cardiovascular, la salud laboral, la alimentación, agricultura, el consumo de alcohol, el medio ambiente y herramientas para la intersectorialidad como la evaluación del impacto en salud y también se produjeron unas Conclusiones del Consejo de Ministros sobre "La salud en todas las políticas”.
Finlandia es uno de los países europeos que ha liderado esta estrategia con experiencias prácticas. Durante 15 años, se desarrollaron políticas abarcando los principales ámbitos de acción intersectorial para abordar los principales desafíos en la salud cardiovascular: el control del consumo de tabaco, la política de alimentación, y la prevención de lesiones. De todos es conocido el llamado “proyecto de North Karelia” que se inició en 1972. El proyecto fue documentado por la conferencia de Adelaida de 1988. Ahora, más de 20 años después de esta Conferencia, el balance es muy alentador en la mayoría de las áreas de acción. En los últimos 30 años la mortalidad por enfermedades cardiovasculares bajó en todo el país un 70-80%, debido principalmente a los cambios en la dieta y hábito de fumar y más recientemente debido también a los avances de la medicina. Además, esta intervención sobre el tabaco, la alimentación y otros factores produjo otros efectos beneficiosos. La mortalidad por cáncer de pulmón, que fue la más alta del mundo al final de los 60 y siguió creciendo, se invirtió a finales de los 70 y ha seguido disminuyendo desde entonces. Incluso en un contexto extremadamente complejo como es la prevención del suicidio, un programa multisectorial ha conseguido un 20-30% de reducción de la mortalidad en 10 años de aplicación.
En la experiencia que reportan los finlandeses, el mayor progreso ha sido posible en las zonas donde los intereses de los diferentes participantes avanzan en la misma dirección. La seguridad del tráfico y la prevención de accidentes de trabajo son ejemplos de ello. Pero incluso cuando es más difícil llegar a un acuerdo sobre objetivos comunes, como en la política de alimentación, el progreso puede conseguirse. En esta política no había sido posible hasta ahora introducir impuestos u otras medidas legislativas que protegieran la salud de los consumidores y que hicieran más accesible lo más saludable y viceversa. Sin embargo, se adoptaron otras medidas en la alimentación, por ejemplo, para conseguir una menor ingesta de grasa animal. Se llevó a cabo a través de la perseverancia y coherente difusión de la información pública.
Dos ejemplos ilustran cómo los consumidores modificaron su comportamiento de acuerdo a las recomendaciones:
1. La proporción de adultos que cada día extendían mantequilla en el pan día disminuyó del 60% al 10% en menos de 10 años. Aún más interesante, fue que los productores de alimentos anticipándose a estos resultados modificaron sus suministros de acuerdo con los cambios en la demanda de los consumidores.
2. En el sector de la carne y ganado porcino el contenido en materia grasa de la carne de cerdo finlandés disminuyó casi a la mitad en tres décadas.
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Sin embargo, a pesar de los resultados conseguidos, también ha habido fracasos en Finlandia, país líder en acción intersectorial. El más grave ha sido en el ámbito de la política de alcohol. El alcohol es una de los principales problemas de salud pública, estrechamente vinculado a la violencia y los accidentes de todo tipo, y contribuye considerablemente a las desigualdades sociales en la salud. Hasta la fecha, las consideraciones puramente fiscales han dominado la formulación de políticas en este ámbito demostrando también que las medidas únicas, aunque sean novedosas, muchas veces no consiguen los resultados necesarios.
En España, la Ley 32/2011 General de Salud Pública de 4 de octubre, incluye un artículo sobre creación de un órgano intersectorial de alto nivel para poder potenciar la STP. En este mismo sentido y sobre las relaciones entre el medio ambiente, el urbanismo y la salud pública, un artículo incluido en el Informe SESPAS 2010, analiza, primero desde una perspectiva teórica, la contribución de los modelos de desarrollo sostenible para afrontar el nuevo concepto integral de la salud, y enfatiza en la interrelación de los factores sociales y ambientales. Posteriormente se describen experiencias prácticas que ya se están poniendo en marcha en varios países europeos, tales como consejos interdepartamentales, grupos de investigación interdisciplinarios y alianzas entre servicios sanitarios, agencias de medioambiente y la sociedad civil.
IIII. CONEXIONES ENTRE URBANISMO Y
SALUD PÚBLICA
INTRODUCCIÓN
Las conexiones clásicas de salubridad e higiene que relacionan el urbanismo con la salud pública, siguen vigentes, aunque algunas podrían haber quedado obsoletas y necesitar un reenfoque. Lo que sí se plantea es responder a nuevas necesidades en un escenario muchísimo más complejo donde han surgido nuevos campos como el del medioambiente y el cambio climático. La colaboración entre el urbanismo y la salud pública aparece con el crecimiento de las ciudades en la revolución industrial y los problemas higiénicos y de salubridad que se plantean, la aparición de normativas de planeamiento urbanístico e higiene urbana, así como al nacimiento de una política de salud pública basada en el control y la regulación que confieren una autoridad destinada a prevenir y controlar la aparición de epidemias y otras consecuencias de la aglomeración de personas en ambientes insalubres. Se crea así la policía sanitaria y los servicios de beneficencia.
Desde entonces las nuevas formas de urbanización han traído también nuevos problemas ambientales y sanitarios como los de contaminación o el sedentarismo.
En nuestro país, en muchos casos, la urbanización se ha producido de espaldas a las personas y a sus necesidades. A veces el crecimiento de las tecnologías y las metodologías de control de los aspectos medioambientales relacionados con la salud pública han creado una especialización de la gestión y una reglamentación, que ha fragmentado el enfoque integral y global de estas cuestiones y de las respuestas que pueden darse. A esto hay que sumar que el proceso autonómico y la asunción de muchas competencias por las CC.AA. ha creado un escenario todavía más fragmentado y complejo, donde muchos de los aspectos trasferidos están relacionados con políticas europeas muy normativas.
Por ejemplo, la “Ley 34/2007, de 15 de noviembre de calidad del aire y protección de la atmósfera”, contempla algunos aspectos de un reglamento del año 1961 que deroga y que ya había tenido desarrollos similares en otros aspectos tales como la gestión de residuos. En esta Ley se atribuye al Ministerio de Sanidad y Consumo la facultad de realizar el seguimiento del impacto de la contaminación del aire en la salud mediante la realización de estudios epidemiológicos, e integrar en su sistema de alertas y vigilancia la información proporcionada por el sistema español de información, vigilancia y prevención de la contaminación atmosférica. Sin embargo, esta función tiene una gran complejidad y necesita de una nueva estructura de salud pública.
La“Ley 33/2011 de 4 de octubre, General de Salud Pública” crea las condiciones para que pueda desarrollarse la infraestructura y los principios que se necesitan actualmente para garantizar la salud y conseguir con el esfuerzo conjunto de la sociedad ganancias de salud. Replantea asuntos en los que aun no se había profundizado, o no se había desarrollado la normativa suficientemente.
En concreto el artículo 19 de la Ley 14/1986 General de Sanidad dice:
“Las autoridades sanitarias propondrán o participarán con otros departamentos en la elaboración y ejecución de la legislación sobre:
• Calidad del aire. • Aguas.
• Alimentos e industrias alimentarias. • Residuos orgánicos sólidos y líquidos. • El suelo y subsuelo.
• Las distintas formas de energía. • Transporte colectivo.
• Sustancias tóxicas y peligrosas. • La vivienda y el urbanismo. • El medio escolar y deportivo. • El medio laboral.
• Lugares, locales e instalaciones de esparcimiento público.
• Cualquier otro aspecto del medio ambiente relacionado con la salud”.
Desconocemos por qué, transcurridos ya más de 25 años, estas previsiones de la Ley no llegaron a desarrollarse, en algunos casos ni de manera incipiente. En otros, como la legislación en el ámbito laboral, se ha producido un amplio desarrollo, obligado por la UE. En materia de medio ambiente y salud, en algunos aspectos relacionados con el urbanismo, la vivienda y el medio ambiente, existe una propuesta del año 2007 para la elaboración de un “Plan Nacional de Salud y Medio Ambiente” en España. Se basa en dos estrategias: el Plan de Acción Europeo de Medio Ambiente y Salud (2004-2010) de la CE, y el Plan Nacional de Salud Infantil y Medio Ambiente para Europa (CEHAPE), de la OMS.
El objetivo del Plan es analizar las repercusiones de los factores ambientales en la salud humana e integrar las políticas de medio ambiente y salud, estableciendo mecanismos para el control de la degradación del medio ambiente, promoviendo la profundización de la investigación en la materia y proponiendo la puesta en marcha de acciones que contribuyan a la mejora de la calidad ambiental y la minimización de riesgos ambientales para la salud de la población. El Comité Científico constituido para la elaboración de la propuesta, solicitó la colaboración de un equipo de expertos que han elaborado informes sobre los siguientes temas específicos:
• Alteraciones de salud más relevantes con implicaciones ambientales. • Cáncer.
• Alteraciones endocrinas.
• Alteraciones del desarrollo neurológico. • Enfermedades respiratorias.
• Principales factores de riesgo ambiental para la salud. • Compuestos químicos tóxicos persistentes.
• Campos electromagnéticos. • Radicaciones ionizantes. • Ruido.
• Cambio climático y temperaturas extremas. • Agua.
También se proponen las formas de planificación que podrían usarse. La nueva “Ley General de Salud Pública” sigue posibilitando el desarrollo de este Plan que seria un gran avance en España y tendría que involucrar a muchos sectores. La propuesta del 2007 enumera como principales responsables al Ministerios de Sanidad y Consumo y al de Medio Ambiente, pero también involucra a otros ministerios como los de industria; fomento; agricultura, pesca y alimentación; vivienda; turismo y comercio; educación y ciencia; justicia (toxicología) y trabajo; y asuntos sociales, ya que todos ellos también tienen competencias en la regulación de determinados aspectos medioambientales que pueden suponer riesgos potenciales para la salud. Plantea que los objetivos específicos de la salud y medio ambiente deben estar presentes en las actuaciones de todos los organismos públicos.
En la UE es de esperar que la estrategia STP siga avanzando puesto que esta respaldada legislativamente por el artículo 168 del actual Tratado de la UE. A pesar de la legislación, de las propuestas de los expertos (que siguen apuntando la necesidad del trabajo conjunto) y de la evidencia científica, en la práctica estas conexiones no se han producido, al menos de manera sistemática.
Aunque son muchos los artículos científicos que muestras las conexiones entre ambas disciplinas, vamos a basarnos en dos de los más recientes informes que recopilan la evidencia científica en relación a los determinantes sociales y su influencia en la salud y en la equidad, y que incluyen capítulos sobre condiciones de vida en las que el urbanismo y la ordenación territorial tienen impacto.