3. The strategy of “fully-equalized cases”
3.2 Discussing fully-equalized cases
3.2.1 Candidate fully-equalized cases
La respuesta terapéutica esperada puede modificarse por la presencia de
interacciones medicamentosas,por lo que éste estudio tuvo como finalidad analizar
las interacciones medicamentosas en las prescripciones médicas a pacientes
pediátricos hospitalizados en el Servicio de Oncología – Hematología, observándose
en la Tabla Nº 1 y Figura Nº 1 que de las 1390 prescripciones médicas a pacientes
pediátricos, el 54% de ellas se identificó interacciones medicamentosas potenciales,
mientras que en el 46% no se registro ninguna interacción medicamentosa.
En la Tabla Nº 2 y Figura N°2 se pudo observar que de las 52 asociaciones de
medicamentos con interacciones establecidas teóricamente: el 21.2% fueron
interacciones medicamentosas de significancia clínica 1, 75% fueron interacciones
medicamentosas de significancia clínica 2 y 3.85% fueron de significancia clínica 3.
Estos tres grados de significancia son considerados como los de mayor significancia
clínica debido a que tienen un alto grado de severidad (mayor o moderado), y una
documentación establecida, probable o sospechosa, es decir, que la interacción tiene
alta probabilidad de ocurrir al administrarse dichos medicamentos.
Se ha estimado que el paciente hospitalizado promedio recibe alrededor de 6 a 10
medicamentos simultáneamente, en el caso de los pacientes pediátricos
hospitalizados en las áreas de Oncología – Hematología tienden a recibir además
ciclos de quimioterapia dependiendo de la patología lo que incrementa aún más el
riesgo de presentar alguna reacción adversa a causa de las interacciones
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oncológicos y antibióticos, tal es que en primer lugar se encuentra Dexametasona –
Ondansetron con 27.7%, seguido de Amikacina – Ceftazidima con 16.4%,
Dimenhidrinato – Ondansetron con 10.6% y otros.
La quimioterapia suele dañar o eliminar con eficacia las células cancerosas, pero
también puede dañar las células normales y sanas, tal es el caso de las células del
epitelio gastrointestinal lo que ocasiona efectos adversos como nauseas y vómitos, es
por esto que se emplea los medicamentos antieméticos como Ondansetron,
Granisetron, Dimenhidrinato, Dexametasona en combinaciones para potenciar su
efecto, probablemente se debe a esto el elevado porcentaje de interacciones
medicamentosas entre antieméticos siendo estas interacciones de tipo beneficiosas
para el paciente. En un reporte dado por la American Society of Clinical Oncology
(ASCO) sobre nauseas y vómitos inducido por quimioterapia establece que se debe
utilizar la combinación de tres drogas antieméticas: un inhibidor del receptor 5HT3,
Dexametasona y Aprepitant antes de administrar la quimioterapia, estas
combinaciones también van a depender del efecto emetógeno de las drogas
empleadas en la quimioterapia tal es que el Cisplatino (50mg/m2), Ciclofosfamida
(1500mg/ m2) Dacarbazina entre otros tienen un potencial emetógeno elevado (>90%
de frecuencia de emésis) a diferencia de las antraciclinas (Daunorubicina,
Doxorubicina) que tienen un potencial emetógeno moderado (30% - 90% de
frecuencia de emesis) y el Etopósido con un bajo potencial emetógeno (10% - 30%
de frecuencia de emesis). Estudios en niños han demostrado la eficacia de algunos
antieméticos. El más comúnmente usado y el mejor antiemético demostrado en niños
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estudios de dosis no han aclarado ni establecido la dosis o dosis especiales para edad,
peso o superficie corporal. Se usan actualmente dosis de adultos: ondansetron 0,15
mg/kg y granisetron 0,01mg/kg. La ausencia de efectos adversos hace de estos
agentes los de elección en pediatría. 23, 24, 25, 26, 27.
Además la quimioterapia empleada también produce una reducción de los
glóbulos blancos lo que ocasiona que estos pacientes sean propensos a la adquisión
de infecciones a causa de la Neutropenia Post Quimioterapia ante esto se tiene que
iniciar un tratamiento empírico a base de antimicrobianos es así que se emplea
combinaciones de antibióticos como Amikacina – Ceftazidima, Amikacina –
Ceftriaxona para potenciar su efecto bactericida, pero además también se corre el
riesgo de potenciar efectos adversos como la nefrotoxicidad, aunque este efecto de
nefrotoxicidad es más frecuente con Gentamicina – Cefalotina que con otras
combinaciones.15, 28.
Las prescripciones de quimioterapia en cáncer son frecuentemente complejas,
involucran la combinación de drogas citotóxicas tanto por vía oral como parenteral,
es aquí donde el Farmacéutico es el encargado de monitorizar y revisar las
prescripciones para reconocer y anticipar problemas potenciales que se puedan dar en
el paciente, por lo que dentro de las interacciones medicamentosas potenciales más
frecuentes determinadas en el Servicio de Oncología – Hematología pediátrica se
puede observar varias interacciones entre medicamentos antineoplásicos
potenciándose en ocasiones sus efectos adversos tal es caso ( Tabla Nº 3) de
Daunorubicina – Vincristina (4.2%) en el que se puede potenciar su hepatotoxicidad,
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puede aumentar el volumen de distribución (Vd) del Etoposido o Cisplatino –
Ifosfamida (1.2%) en donde se potencia la ototoxicidad y nefrotoxicidad, pero
también existen interacciones beneficiosas como Acido folinico – Metotrexate ya
que el Metotrexate produce una toxicidad grave a nivel del tracto gastrointestinal
llegando a producir cuadros de estomatitis es por eso que se da el rescate con Acido
folínico el cual se inicia 24 horas post quimioterapia con dosis > 100 mg/m2. La
interacción farmacológica se puede mover entre estos dos extremos, es decir, desde
la generación de un riesgo innecesario para el paciente hasta la necesidad de esa
interacción para que la terapia sea efectiva. 15, 22, 29, 30.
En la Tabla Nº 4 y Figura Nº 4 se determinó que el 81.5% de interacciones fueron
de tipo Farmacodinámicas mientras que el 18.5% Farmacocinéticas, además dentro
del grupo de interacciones medicamentosas farmacodinámicas el 80.5% fueron de
tipo sinérgico en mayor proporción que las de tipo antagónico (1%), mientras que de
las interacciones medicamentosas farmacocinéticas la de mayor porcentaje fueron
aquellas en las que se encuentra involucrado el metabolismo de las mismas con 8%
seguida de aquellas en las que se altera su excreción con 5.6%.La comprensión del
mecanismo implicado en una determinada interacción farmacológica es fundamental
para su interpretación, prevención y tratamiento. Pero no es fácil establecer el
mecanismo de cada una de ellas, ya que generalmente tienen lugar a través de más de
un mecanismo al mismo tiempo o no está aún establecida, tal es el caso de
interacciones como Ciclofosfamida – Ondansetron, Ibuprofeno – Furosemida,
Alopurinol – Ciclofosfamida y otros, en las cuales la bibliografía menciona que se
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En lo que se refiere a los medicamentos presentes con mayor frecuencia en las
interacciones medicamentosas potenciales (Tabla Nº 5 y Figura Nº 6) tenemos al
Ondansetron con 20.6%, seguido de Dexametasona con 14.8%, Amikacina con
12.2% y Ceftazidima con 8.2%, esto debido a que su administración es muy
frecuente para prevenir los vómitos y nauseas (Antieméticos) o como inicio de
tratamiento empírico en caso de infecciones en pacientes neutropénicos febriles
(Antibióticos). A pesar de existir en teoría un sin número de interacciones, no todas
son relevantes o se manifiestan clínicamente como un problema relacionado a
medicamentos que es necesario conocer. Los factores que actúan para que una
interacción entre fármacos sea clínicamente relevante son los siguientes:1) Índice o
rango terapéutico del fármaco: amplio rango terapéutico permite grandes variaciones
plasmáticas sin producción de reacciones adversas medicamentosas (RAMs). Los
medicamentos con un estrecho rango terapéutico (relación de toxicidad y
concentración mínima efectiva menor de 2 a 1 ó menos) son más susceptibles de
producir RAMs originados por una interacción fármaco-fármaco. 2) Afinidad de la
enzima al fármaco: una alta afinidad previene el desplazamiento por otro fármaco. 3)
Dosis utilizada: altas dosis de uno de los fármacos requieren dosis aun mayores del
otro medicamento interactuante, para producir un efecto de desplazamiento. 4)
Factores relacionados al paciente: edad, sexo, enfermedad, polifarmacia, etc. En este
caso tratándose de pacientes pediátricos se debe tener mucho más cuidado debido a
sus diferencias fisiológicas ya que por ejemplo ellos tienen una menor superficie
corporal, sus rutas oxidativas y aclaramiento renal se encuentran inmaduras en
especial los primeros meses de vida lo que altera la velocidad de eliminación del
fármaco aumentando la toxicidad en especial tratándose de medicamentos
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pediátricos está dada en base a mg de fármaco/kg de peso, y en el caso de
medicamentos citotóxicos por superficie corporal expresada en m2. 10, 31, 32, 33.
Por todo lo antes expuesto, los resultados obtenidos comprueban la presencia de
interacciones medicamentosas potenciales en los reportes de medicamentos de los
pacientes hospitalizados en el Servicio de Oncología – Hematología pediátrica y