La pielonefritis aguda no obstructiva evoluciona habitualmente en pocos días o el cuadro clínico desaparece, aun sin tratamiento. Esta mejoría clínica no implica la curación bacteriana y es necesario, por tanto, realizar cultivos de orina para determinar la presencia o ausencia de la infección o indicar el tratamiento adecuado. La evolución a largo plazo de la pielonefritis aguda se relaciona con el estado del aparato excretor, cuyos obstáculos o trastornos funcionales condicionan la prolongación o repetición de los episodios infecciosos.
Complicaciones
Cuando la pielonefritis aguda se identifica rápidamente y se trata de manera adecuada, pocas veces hay complicaciones. El resultado final en pacientes con pielonefritis aguda, complicada por enfermedad renal o anomalías urológicas subyacentes, es muy malo. En estos casos, los patógenos son con frecuencia anormalmente resistentes a los antimicrobianos. Los cálculos renales, en especial los infectados, pueden impedir el control y la curación eficaz, a menos que se eliminen. Las infecciones que se acompañan de uropatía obstructiva son difíciles de curar, a menudo se hacen crónicas y con frecuencia originan bacteriemia. Si el obstáculo es oclusivo, se crea una secreción purulenta pielocaliceal, con gran destrucción del parénquima renal, y se origina la pionefrosis. En esta se pueden producir pequeñas rupturas que contaminan el espacio perirrenal, por lo cual se forma un absceso perinefrítico que se manifiesta con fiebre, dolor o tumefacción en la región lumbar.
El aparato urinario es el punto de partida más frecuente de bacteriemia por bacilos gramnegativos; este es un accidente grave que conduce al choque séptico (choque bacteriémico). Por lo general se observa en pacientes infectados que se someten a instrumentaciones urológicas, sobre todo en aquellos cuya infección se ha complicado con procesos obstructivos ya conocidos y a los cuales se les practican exploraciones instrumentales imprudentes, pero también puede observarse de forma espontánea en pacientes con infecciones agudas, que sufren un accidente obstructivo por litiasis u otra causa.
La pielonefritis aguda aparece con frecuencia en las mujeres que mantienen bacteriuria significativa durante el embarazo. Esta infección urinaria (pielonefritis gravídica para algunos autores) puede provocar complicaciones importantes tanto en la madre como en el feto, tales como prematuridad, muerte fetal, toxemia gravídica y atrofia renal posparto, entre otras.
Una forma rara de pielonefritis, pero con frecuencia mortal, es la enfisematosa. Este trastorno suele observarse en los diabéticos: el patógeno (por lo general una cepa de E. coli) libera gas hacia los tejidos infectados.
Tratamiento
El tratamiento comprende medidas generales que deben iniciarse con la aparición de los síntomas y las medidas específicas antimicrobianas.
Siempre hay que tomar en consideración la posible concomitancia de una obstrucción o una anomalía y la manera de eliminarlas. Este principio, de capital importancia, muchas veces no recibe la atención necesaria.
El tratamiento se puede hacer de 2 formas: ambulatorio u hospitalizado, en dependencia de la intensidad o las características del cuadro clínico.
Las medidas generales son importantes, entre ellas se encuentran el reposo, la hidratación, la analgesia o la acción antiespasmódica, así como la administración de medicamentos para la fiebre o las náuseas.
La hidratación reduce los conteos bacterianos por dilución y la hipertonicidad medular favorece la migración leucocitaria al foco séptico, incrementa la acción del complemento y evita la formación de protoplastos. Los analgésicos o antiespasmódicos pueden emplearse en las fases iniciales, ya que el tratamiento específico permite que mejore rápidamente el estado inflamatorio y hace innecesario su uso.
En las infecciones comprobadas es indispensable el empleo de agentes antimicrobianos. De ser posible debe utilizarse la droga más efectiva, de acuerdo con el resultado del antibiograma. Mientras se esperan los resultados de estas pruebas, se administrarán antimicrobianos de amplio espectro.
Tratamiento para los hospitalizados:
- Agentes de elección: aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina).
- Alternativas: sulfaprim, cefalosporinas de 3ra. generación, aztreonam o fluoroquinolonas.
- Esquema: tratamiento parenteral (24 a 48 h) hasta la desaparición de la fiebre, y después pasar a la vía oral.
- Duración total del tratamiento: 14 días. - Si recaídas: tratar hasta 6 semanas.
Tratamiento para los ambulatorios:
- Agente de elección: sulfaprim (trimetoprim-sulfametoxazol). - Alternativas: cefalexina, fluoroquinolonas (norfloxacina, cipro-
floxacino).
- Duración: 14 días.
Terapia parenteral:
- Gentamicina: 3 a 5 mg/kg/24 h o 1,5 mg/kg cada 8 h. - Tobramicina: 3 a 5 mg/kg/24 h.
- Cefazolina: 1 g cada 8 h.
- Ampicilina: 1 a 2 g cada 6 u 8 h.
- Ampicilina + gentamicina: dosis previas. - Amikacina: 15 mg/kg/24 h, o 5 mg/kg cada 8 h. - Ceftriaxona: 1 g cada 12 h.
- Mezlocilina: 1 g cada 6 h.
La tobramicina es efectiva contra las pseudomonas resistentes a la gentamicina. La amikacina se emplea contra los microorganismos resistentes a la gentamicina o tobramicina. En las infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa puede indicarse carbenicilina, 4 g cada 4 h, o ticarcilina, 4 g cada 6 h, por vía intravenosa, asociada a un aminoglucósido. Para cubrir la infección por grampositivos (especialmente enterococo) se puede añadir ampicillin, 2 g cada 6 h o una de las cefalosporinas como la cefalotina, 2 g cada 4 h. Si es una bacteria anaerobia, clindamicina, 600 mg cada 6 h o cefoxitin, 2 g cada 6 h por vía intravenosa, asociada a un aminoglucósido.
Terapia oral:
- Sulfaprim: 2 tab cada 12 h.
- Amoxicilina: 500 mg cada 6 u 8 h. - Cefalexina: 500 mg cada 8 h.
- Ciprofloxacina: 250 a 500 mg cada 12 h. - Norfloxacina: 400 mg cada 12 h.
Si no se obtiene respuesta a las 48 h o persisten la fiebre y el malestar general, es conveniente pensar que el antibiótico o el quimioterápico elegido no es el adecuado, o que hay otros factores que mantienen la infección.
La mejoría clínica no siempre implica la curación de la infección. En 1/3 de los pacientes mejoran los síntomas, a pesar de persistir las bacterias. Como consecuencia, es importante repetir los urocultivos durante la terapéutica o después de la misma por un período de vigilancia de 6 meses.