A la luz de lo apuntado, y teniendo de fondo diversos trabajos de investigación y manuales de Bioética publicados durante estos últimos años (17, 18, 27, 28, 36, 54, 56) podrían sintetizarse los diferentes con- tenidos y objetivos que históricamente ha tratado esta reciente disciplina en ocho destacables ramas procedentes de un tronco común: Ética clíni- ca, Ética sanitaria, Ética bio-médica, Ética de la reproducción humana, Gen-ética, Eco-ética, Zoo-ética y Tánato-ética. A ellas hay que añadir, a mi juicio, la reciente Neuroética. Según no pocos de sus promotores y creadores se presenta esta última con promesas de especial fecundidad para un futuro próximo. Algunas de sus implicaciones morales, filosófi- cas y sociales han de ser analizadas. Este libro se centrará en destacadas implicaciones prácticas y médicas de esta nueva disciplina.
Hoy sigue la Bioética elaborándose cada vez con mayor extensión de contenidos, lo que dificulta su dominio conceptual, temático y metodológico. El abanico de líneas de investigación y reflexión moral es tan amplio, variado y complejo (transcurridos los cuarenta años desde la creación del término “bioética”, pero alrededor de cien desde el des- pegue de las ciencias de la vida, especialmente la Genética) que, a mi modo de ver, estamos llegando ya al momento más adecuado para que la Bioética comience a dividirse en diferentes sub-disciplinas con mayor autonomía. Bien es verdad que la mayoría de las que propongo –como sucede con los árboles frondosos– se entremezclan y se conectan de tal modo que algunos problemas y dilemas éticos resulta difícil tratarlos con total separación. Sin embargo, a dichas ramas, aun procedentes de unas mismas raíces culturales y científicas (la profesión médica y la investigación en las ciencias de la vida, según lo señalado) que han dado origen a este grueso tronco que llamamos hoy “Bio-ética”, se ha de pro- curar otorgarles, en aras de la claridad y operatividad conceptual, mayor autonomía epistémica. De este modo llegarán a ser, en términos mora-
les, más fecundas, sacando a la luz presupuestos e implicaciones que no son del todo idénticas en cada una de las partes de la Bioética.
Como sucede con todo árbol sano, algunas ramificaciones son más gruesas y florecientes que otras (por manejar presupuestos antropoló- gicos y principios éticos de mayor peso cultural) y los frutos (es decir, los resultados prácticos y morales) no son necesariamente de igual tamaño y calidad. Por consiguiente, dada la multiplicidad de investi- gaciones y avances biomédicos, genéticos, terapéuticos, técnicos…y sus implicaciones socio-morales, conviene deslindar y acotar los obje- tivos, los contenidos y los métodos de las diversas ramas. De este modo, podremos ser más precisos en la iluminación de los dilemas y en la toma de decisiones éticas que, teniendo en cuenta lo que está en juego cuando tratamos de la vida (y de la muerte), comportan conse- cuencias sociales trascendentes para el futuro de la especie humana (y otras especies) en este maravilloso planeta. Los presupuestos éticos y antropológicos –así como sus implicaciones morales y sociales– no pueden ser los mismos si estamos tratando, por ejemplo, de los oríge- nes de la vida humana que si es el proceso de morir con sus dimensio- nes morales lo que hemos de estudiar; ni son equivalentes los proble- mas que se suscitan en la relación médico-paciente que los originados al analizar las intervenciones técnicas o farmacológicas en el cerebro humano. Es claro que no se puede ofrecer una ruptura drástica entre las ramas que surgen del tronco de la Bioética; sólo busco mostrar bre- vemente esta diversidad temática con la intención de señalar la necesa- ria relevancia académica y social de la Neuroética como nueva y joven rama que brota de un fecundo tronco, pero que aporta (siguiendo con el símil del árbol) sus propias flores y frutos con sabor distintivo.
Estas diversas líneas de estudio suelen ser tratadas con mayor o menor detalle no sólo en los numerosos manuales de Bioética (algu- nos reseñados ya), sino igualmente en las Enciclopedias dedicadas a
esta disciplina (29, 46), así como en los Diccionarios de Ética que ofrecen términos referentes a la mayoría de los contenidos principales de los estudios bioéticos (10). Cada una de las ramas que propongo engloba a su vez muy diversas temáticas que requieren de precisos conocimientos biológicos, fisiológicos, genéticos, neurológicos, médi- cos, sociológicos, jurídicos y, por supuesto, éticos, que no resulta del todo sencillo dominar con cierto rigor. La interdisciplinariedad es inevitable. Este abanico de líneas de investigación comporta una rela- ción directa con el “biós”, con la vida en sentido amplio. Mas los diver- sos contenidos del término “vida”, que impulsan cada una de estas ramas, han de ser tratados sacando a la luz los presupuestos antropológi-
cos sobre los cuales se edifican los principios éticos y los criterios
morales que han de orientar la práctica de los agentes que intervienen en los graves retos que el origen, evolución, desarrollo y final de la vida nos plantean. Han de ser analizadas también las implicaciones
sociales (reales y posibles) que los avances técnicos, científicos y médi-
cos están originando en nuestra cultura a fin de suscitar la convenien- cia o no de limitar tales avances cuando lo que esencialmente peligra es la dignidad de la persona, especialmente la de aquellos seres huma- nos que, dada su debilidad, no pueden ni siquiera manifestar sus deseos o intereses.
Si bien es oportuno distinguir, por ejemplo, entre “vida huma- na”, “organismo humano”, “miembro de la especie humana”, “ser humano”, “individuo”, “sujeto moral”, “persona”, “personalidad”, etc., tal clarificación conceptual y antropológica no comporta la mis- ma relevancia en las diversas ramas de la Bioética. No es lo mismo tratar los dilemas morales propios del inicio de la vida (óvulos fecunda- dos, embriones congelados, nasciturus, células madre embrionarias, clo- nación terapéutica, clonación reproductiva, manipulación genética…), que los originados a través de la relación entre paciente competente y personal sanitario. Ni es posible entrar en los problemas morales que
surgen durante el proceso de investigación biomédica del mismo modo que se han de enfocar los derechos de los animales o la defensa de la naturaleza. E igualmente, aun manteniendo conexión con algu- nos de los anteriores, de modo distinto se han de tratar aquellos pro- blemas referidos a las dimensiones morales del proceso humano de morir (testamento vital, comunicación de la “verdad” al enfermo ter- minal, suicidio médico asistido, eutanasia voluntaria-activa-direc- ta…), que los generados por los avances de las neurociencias que la nueva Neuroética revisa desde sus presupuestos e incidencias morales (por ejemplo: estado vegetativo, muerte cerebral, mejoramiento cog- nitivo, intervenciones en el cerebro). Es tal la diversidad de campos epistémicos, conceptuales, antropológicos y morales implicados en tan complejos problemas, que conviene, por razones de rigor y cohe- rencia, distinguir las ramas que se derivan del tronco de la Bioética. Así será posible mostrar con mayor brillo el surgimiento reciente y la necesidad de la Neuroética como rama de la Bioética, al menos en sus inicios, aunque por su impacto filosófico y cultural va más allá de los objetivos tradicionales que ésta ya clásica disciplina ha ido cumplien- do desde los años setenta. Veamos, pues, algunos de los contenidos principales que históricamente ha ido tratando la Bioética como área de conocimiento tan pretendidamente uniforme como inevitable- mente interdisciplinar, mostrando brevemente el núcleo de cada rama, hasta desembocar en la más reciente, en la Neuroética.
2.1. Ética clínica
Se centra sobre todo en la dimensión moral del ejercicio profesio- nal de la medicina y enfermería en las que el núcleo ético no es otro que las decisiones tomadas durante la relación interpersonal sanita- rios-pacientes (25), dos agentes inevitablemente desiguales (el que “conoce” la enfermedad y el que “padece” los síntomas y dolores).
Mas esta asimetría no puede justificar que el sujeto débil deje de ser tratado como persona moral competente. La ética clínica (del térmi- no griego cline=cama) desarrolla las dimensiones morales presentes en el tratamiento de la persona enferma por parte de quienes conciben su tarea profesional como un servicio a los ciudadanos que padecen dolores y sufrimientos. El personal sanitario es quien de modo excelso y más directo ha de llevar a término el derecho a la salud. Tal derecho implica que alguien tiene el deber de curar y cuidar a quien se le ha quebrado la salud, uno de los bienes humanos básicos. En este marco se desarrollaron los cuatro célebres principios (autonomía, beneficen- cia, no maleficencia, justicia), que en sentido estricto deberían ser contemplados como los principios de la Ética clínica (4, 5) y no de la Bioética en general. Numerosos son los dilemas morales en el origen de la vida que no se prestan a ser analizados y atrapados desde la jerar- quización y combinación de estos cuatro principios.
Desde la perspectiva clínica, las éticas que podrían ser desarrolla- das con especial fecundidad serían tanto la ética de los deberes (deon- tológica), como la ética de las virtudes (aretológica). Ambas nos indi- carían la excelencia moral que se espera de quienes ejercen la profe- sión médica y sanitaria. No convendría olvidar tampoco en este mar- co de la ética clínica aquella línea de comportamiento que –por influencia de una determinada corriente feminista– se ha aplicado especialmente al campo de la enfermería: ética del cuidado. Es ésta particularmente sensible al modo humanitario de cuidar a quienes son, por su escasa salud, seres “dependientes” (9): padecen graves enfermedades o el envejecimiento natural. El ser humano, dada su estructura antropológica, ineludiblemente ha de sufrir con el paso de los años procesos degenerativos en su cuerpo y mente que le llevan a una necesaria relación profesional y afectiva con el personal sanitario. Esta rama es la más antigua y, como se apuntó, aquella que ha contri- buido de modo especial a la legitimación social de la Bioética como
disciplina. Sin embargo, se ha de reconocer que la Ética clínica, con los cuatro principios señalados y con las virtudes morales inherentes a la profesión médica (fidelidad, abnegación, compasión, humildad intelectual, prudencia…), se sitúa en un plano interpersonal, genui- namente moral, en el cual los procesos de comunicación y de diálogo entre sujetos competentes favorecen modelos de comportamiento de mayor o menor excelencia moral.
2.2. Ética sanitaria
En sentido estricto cabe denominar de este modo la rama de la Bioética que considera del todo necesario encuadrar los problemas sanitarios en un marco más amplio que el de la estricta relación médi- co-enfermo: la relación entre las instituciones y organizaciones sanita- rias con modelos sociales y políticos normativos. Viene a ser una parte de lo que hace algunas décadas se denominaba ética social, y que hoy se suele encuadrar en la ética de la empresa. Los problemas de salud suscitados en las sociedades desarrolladas, además de estar asignados a un Ministerio en la mayoría de las democracias, difícilmente dejan de ser tratados como resultado de determinadas políticas de bienestar que presuponen a su vez modelos de justicia distributiva. Cada vez se ha de justificar con más precisos argumentos éticos las tomas de decisio- nes sanitarias, así como las líneas de investigación médica, dado que las enfermedades y los enfermos son innumerables y los recursos eco- nómicos, técnicos y sanitarios ciertamente escasos, incluso en las socie- dades avanzadas. Podríamos decir que de los cuatro principios arriba mencionados, es sin duda el de justicia (con sus múltiples variantes, pero especialmente la referida a la distribución de bienes y recursos) aquél que ha de ser aplicado en el marco de la ética sanitaria. Así pues, conviene, por los complejos problemas políticos, económicos, sociales que se suscitan, considerar esta Ética sanitaria como una de las ramas
de la Bioética. El condicionamiento institucional en el que se pueden encuadrar no pocos dilemas médicos plantea problemas distintos de aquellos referidos a las relaciones interpersonales médicos-enfermos. La Ética sanitaria se sitúa, pues, en el marco organizacional y econó- mico desde los cuales, con criterios de justicia, se han de gestionar los escasos recursos técnicos, terapéuticos, hospitalarios y farmacéuticos existentes en una determinada sociedad (1, 3).
En este marco institucional el tipo de ética más idóneo (además de las éticas de justicia, según lo indicado) sería el que han desarrolla- do los teóricos del contractualismo, liberalismo, comunitarismo, libertarismo, comunismo o estatalismo. Es decir, teorías todas ellas que, además de polemizar entre sí por sus diferentes concepciones de la justicia y de la sociedad, son de carácter político, organizativo y estructural más que interpersonal (el propio de la Ética clínica en sen- tido estricto). Los problemas morales que se suscitan en la relación personal sanitario-enfermo, aunque pueden ser reflejo de un marco social y político más amplio, han de ser iluminados con unas catego- rías y enfoques bien diversos a aquellos que, por su grado de incidencia social y económica, requieren de otra metodología y de otros princi- pios más políticos y económicos que interpersonales.
2.3. Ética bio-médica
Esta rama de la Bioética está sin duda conectada con las anterio- res. En cualquier proceso de investigación y experimentación médica se presupone un determinado tipo de relación personal sanitario- enfermo, por un lado, y también una visión de las funciones sociales y humanitarias (sin olvidar los intereses económicos y políticos) que inspiran diferentes instituciones científicas. Como antes se indicó, el marco en el que se potenció la legitimación social de la Bioética nos remitía a las experimentaciones que los médicos nazis realizaron con
miles de pacientes y de hombres sanos –por supuesto, sin su consenti- miento– a fin de averiguar las respuestas del cuerpo humano a diver- sos tratamientos e intervenciones.
Pues bien, se puede afirmar que fue en el marco de la investiga- ción biomédica en el que se propusieron tres de los cuatro principios éticos anteriormente señalados (autonomía, beneficencia y justicia). Y más en concreto, el trasfondo histórico en el que surgieron tan céle- bres principios hay que situarlo en 1974, cuando el Congreso de los Estados Unidos aprobó la ley conocida como National Research Act, que daba cauce a la creación de una comisión que se tendría que encargar de analizar las cuestiones éticas surgidas por la investigación científica en la biomedicina y en otras ciencias de la conducta. Una de las funciones principales de esta comisión era la de presentar unos principios generales con capacidad para orientar futuras investigacio- nes biomédicas. La comisión elaboró el ya clásico Informe Belmont, publicado en 1978, en el que se ofrecía una breve presentación de tres principios fundamentales: el respeto a las personas (que se concretó más tarde en el principio del respeto a las “decisiones autónomas”); la beneficencia (posteriormente se convino en separarlo del principio de no maleficencia); y, por último, la justicia, que puede tener una dimensión interpersonal (justicia conmutativa) o social (justicia dis- tributiva).
Aun siendo el Informe Belmont el origen de los célebres principios que se consideran –con excesiva generalidad– los más propios de la Bioética (no puedo entrar aquí en una exposición pormenorizada y crítica de los mismos), conviene de todos modos perfilar como rama específica la Ética bio-médica, centrada en el establecimiento de las bases morales de la investigación científica, experimentación humana y su aplicación tecnológica al ámbito de la medicina (2). Es evidente que toda experimentación comporta tanto elementos individuales
como sociales e institucionales. Y esos diversos ámbitos de decisión y grados de responsabilidad han de ser analizados por esta rama, que ni se ciñe a la relación personal médico-enfermo, ni a los fines organiza- tivos de las instituciones sanitarias. Requiere de una reflexión sobre las funciones de la ciencia y de la técnica, así como del esclarecimien- to de principios éticos que promuevan la dignidad de las personas afectadas directamente por las experimentaciones, y más reciente- mente en el marco de las investigaciones con seres humanos que pro- mueven las ciencias del cerebro. Igualmente se ha de analizar quiénes pueden ser los posibles beneficiarios y perjudicados por aquellos expe- rimentos. El núcleo de la Ética bio-médica se encuentra, pues, en el estudio de las dimensiones morales del proceso de investigación, experimentación y aplicación de descubrimientos, mientras que el de la Ética clínica en el fomento de deberes y criterios morales que han de regular las relaciones humanas médico-paciente.
2.4. Ética de la reproducción humana
Si bien esta rama de la Bioética guarda estrecha relación con la Gen-ética (implicaciones morales de las intervenciones en el patrimo- nio genético del ser humano) –de la que pronto hablaremos– y presu- pone los criterios orientativos que he enunciado al sintetizar el objeti- vo principal de la Ética clínica y de la Ética bio-médica, puede ser dis- tinguida claramente de éstas. Se centra en las dimensiones morales que suscitan las diversas técnicas de reproducción humana o “procreación asistida” al intentar resolver los problemas de esterilidad o subfertilidad de las parejas. Entre las técnicas más desarrolladas que generan debates morales cabe destacar: inseminación artificial, fecundación in vitro, transferencia intrauterina de gametos, transferencia del embrión al útero, congelación de embriones, maternidad subrogada (o alquiler de úteros)… También encontramos los siguientes campos de reflexión
propios de esta rama: el análisis de los valores morales y sociales que origina este nuevo poder tecnológico, la alteración de las nociones comunes de paternidad y maternidad (y por ende, la identidad del propio sujeto venido al mundo a través de estas nuevas técnicas), los conflictos ético-jurídicos entre un supuesto “derecho a la procreación” y el derecho del niño a un marco familiar que facilite su desarrollo personal, el complejo problema del status del embrión, la licitud o ili- citud moral del aborto o de la “píldora del día después”.
Junto a ello ha de estudiar la Ética de la reproducción humana problemas morales como los derivados de la procedencia de gametos y de embriones, o respecto de quiénes pueden ser los beneficiarios de estas nuevas técnicas de reproducción asistida, el anonimato de los donantes, el derecho de los niños a conocer la identidad de sus padres biológicos, los fines sociales o económicos de estas técnicas y su conexión con otros modelos de reproducción que suscitan debates morales: la clonación (en el sentido de crear copias genéticas de una persona adulta), partenogénesis (estimulación química o mecánica de óvulos para lograr el desarrollo de un nuevo ser), la ectogénesis (desa- rrollo embrionario en una placenta artificial), la selección de sexos, experimentación con embriones humanos con fines no terapéuticos, la hibridación de la especie humana con otras especies… Es tal la diversidad de las nuevas técnicas de reproducción, los supuestos antropológicos y ético-sociales en cada una de ellas, así como las implicaciones morales y sociales de su generalizada difusión, que necesario es mantener la conveniencia de esta rama de la Bioética (37, 52). Los célebres cuatro principios que el ejercicio de la medicina ha perfilado –y a los que ya me he referido– no son suficientes para ilu- minar la variedad de matices que entran en juego en esta problemáti- ca. Se necesitan otros supuestos y criterios morales. No estamos sólo