6. Applications
6.2. Cell phone interface
Denominación de Imágenes
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Anexo 10.
Tablas correspondientes al procesamiento estadístico de la etapa 4 de la investigación. Variables Sociodemográficas de la muestra.
Sexo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Femenino 7 58,3 58,3 58,3 Masculino 5 41,7 41,7 100,0 Total 12 100,0 100,0
Años de experiencia profesional
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado Válidos 1 4 33,3 33,3 33,3 2 4 33,3 33,3 66,7 3 3 25,0 25,0 91,7 4 1 8,3 8,3 100,0 Total 12 100,0 100,0 Especialidad Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Psicología 4 33,3 33,3 33,3 Cardiología 1 8,3 8,3 41,7 Perfusión 1 8,3 8,3 50,0 Medicina Interna 1 8,3 8,3 58,3 Anestesiología y Reanimación 1 8,3 8,3 66,7 MGI 2 16,7 16,7 83,3 Enfermería 2 16,7 16,7 100,0 Total 12 100,0 100,0 Categoría Docente Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos No posee 4 33,3 33,3 33,3 Instructor 3 25,0 25,0 58,3 Asistente 1 8,3 8,3 66,7 Auxiliar 2 16,7 16,7 83,3 Titular 2 16,7 16,7 100,0 Total 12 100,0 100,0
Categoría Científica Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Licenciado 4 33,3 33,3 33,3 Máster 6 50,0 50,0 83,3 Doctor en Ciencias 2 16,7 16,7 100,0 Total 12 100,0 100,0
Ítems relacionados con la propuesta de intervención.
Necesidad de la Intervención
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos sí 12 100,0 100,0 100,0
Técnicas responden a necesidades
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos sí 12 100,0 100,0 100,0
Suficientes técnicas
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado Válidos no 1 8,3 8,3 8,3 sí 11 91,7 91,7 100,0 Total 12 100,0 100,0 Aplicabilidad
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Pertinencia
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado Válidos 4 1 8,3 8,3 8,3 5 11 91,7 91,7 100,0 Total 12 100,0 100,0 Utilidad
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado Válidos 4 1 8,3 8,3 8,3 5 11 91,7 91,7 100,0 Total 12 100,0 100,0 Factibilidad
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado Válidos 4 4 33,3 33,3 33,3 5 8 66,7 66,7 100,0 Total 12 100,0 100,0 Nivel de Aceptación
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos Aceptada sin
sugerencias 4 33,3 33,3 33,3
Aceptada con
sugerencias 8 66,7 66,7 100,0
Tipo de Sugerencia Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Temporalización 1 4,8 4,8 4,8 Seguimiento y evaluación 1 4,8 4,8 9,5 Implicación de la familia 2 9,5 9,5 19,0 Procedimientos específicos 12 57,1 57,1 76,2 Objetivos 3 14,3 14,3 90,5 Requisitos 1 4,8 4,8 95,2 Evaluación psicológica previa del paciente 1 4,8 4,8 100,0 Total 21 100,0 100,0
Anexo 11.
Consentimiento Informado a Especialistas.
Estimado (a) compañero (a):
Se está llevando a cabo una investigación que tiene como propósito diseñar una propuesta de intervención neuropsicológica para rehabilitar el proceso de memoria, en pacientes con intervención cardíaco-quirúrgica, que han sido sometidos al procedimiento de Circulación Extracorpórea (CEC). Para su validación, estamos solicitando su colaboración voluntaria. La información que usted aporte, será empleada con rigor científico, respondiendo en todo momento al criterio ético de la confidencialidad.
Usted puede salir de la investigación en el momento que lo considere pertinente.
He comprendido el propósito de la investigación y acepto voluntariamente participar.
______________________________ ________________
Anexo 12.
Cuestionario de validación del Programa de Rehabilitación Neuropsicológica para activar los procesos mnémicos, en pacientes con intervención cardíaco-quirúrgica, sometidos a Circulación Extracorpórea (CEC).
Estimado profesional con motivo de la investigación que se lleva a cabo sobre la propuesta de intervención en la rehabilitación neuropsicológica de memoria para pacientes con intervención cardíaco- quirúrgica sometidos a CEC, solicitamos que conteste este cuestionario con la mayor sinceridad posible, garantizándole que los datos aportados se utilizarán con fines científicos. Gracias por su cooperación.
Datos de Identificación:
Nombre y apellidos: _____________________________________________ Graduado de: __________Especialista de: _______________________ Años de experiencia profesional: ____________
Categoría Docente: Instructor: ___ Asistente: __ Auxiliar: __ Titular: ___ Categoría Científica: Máster: ____ Doctor en Ciencias: ____
Datos del Estudio:
1. ¿Existe necesidad de una propuesta de intervención psicoterapéutica en la rehabilitación neuropsicológica de la memoria en este tipo de pacientes?:
Si ___ No ___
De responder afirmativamente. Argumente _____________________________
2. ¿Las técnicas propuestas para la intervención responden a las dificultades encontradas en el diagnóstico?:
Si ___ No ___ En parte____
a) Diga si son suficientes: Si __ No___ b) Tiene otras sugerencias:
3. Considera que esta propuesta es aplicable a este tipo de paciente. Si ___ No ___
4. ¿La propuesta satisface los objetivos planteados?: Si ___ No ___
De responder negativamente, argumente _____________________________ ________________________________________________________________
5. Marcar en escala del 1 al 5 los parámetros que a continuación referimos:
CRITERIOS ESCALA 1 2 3 4 5 Pertinencia Utilidad Factibilidad
a) En caso de que su criterio no sea 5, explique por qué.
Definiciones operacionales para otorgar la evaluación correspondiente a cada aspecto:
Pertinencia: Si la forma en que está concebida dan respuestas a las dificultades identificadas en el diagnostico
Utilidad: Si la propuesta responde a un problema justificado y pendiente de solución.
Factibilidad: Si la alternativa de superación propuesta puede ser aplicada en los procesos formativos.
Anexo 13.
Programa de Rehabilitación Neuropsicológica para activar los procesos mnémicos, en pacientes con intervención cardíaco-quirúrgica, sometidos a Circulación Extracorpórea.
Justificación.
El desarrollo contemporáneo de las Ciencias Médicas y Psicológicas, ha conllevado a que existan diferentes aspectos de la práctica clínica donde ambas ciencias deben trabajar unidas para lograr un tratamiento efectivo y duradero. Una de las cuestiones fundamentales de este quehacer profesional, es la atención al paciente sometido a cirugía cardiovascular, de manera particular en aquellos pacientes
intervenidos por el novedoso procedimiento de Circulación Extracorpórea. (CEC). Este proceder permite prolongar la vida de los pacientes que a él se someten, ya que disminuye considerablemente los
pronósticos de fallecimiento a raíz de la enfermedad cardíaca, mediante una intervención quirúrgica. Pese a sus efectos positivos, continúa considerándose como un procedimiento “invasivo” (Tapia, 2001), que produce alteraciones en importantes procesos cognoscitivos como el pensamiento (Abeledo, 2011), la atención y la memoria (Tapia, 2001), debido a la insuficiente llegada del riego sanguíneo a zonas secundarias y terciarias del córtex cerebral, impidiendo así, el correcto suministro de oxígeno. Aún cuando se reconoce la existencia de la “disfunción cognitiva postoperatoria” (Afonso et al., 2010;
Avidan et al., 2010; Eckenhoff & Planel, 2012), la cual describe una serie de alteraciones que sufren los pacientes con intervenciones cardíacas, esta difiere de los daños neuropsicológicos ocasionados por la CEC, debido a que los primeros son transitorios, e implican al nivel de conciencia del sujeto en las primeras horas de recuperación de la anestesia. En el caso de los pacientes que se someten a CEC, presentan en sus primeras horas de recuperación dichos “síntomas”, pero, una vez recuperados de esto, permanecen las alteraciones atencionales y mnémicas.
En estudios anteriores que se han realizado en pacientes sometidos a CEC, se ha demostrado el daño cognitivo, específicamente en el proceso de memoria, en lo relacionado con el almacenamiento y codificación de nueva información, dígase una lista de palabras o una serie de dígitos (así se muestra en los instrumentos aplicados). Las principales dificultades en ese tipo de pacientes en investigaciones previamente realizadas, a decir de Jiménez en el 2013, indican daños en la memoria verbal a corto plazo, además de dificultades en la memoria operativa. Se encuentran conservados los recuerdos anteriores, así como la memoria visual sobre la base de asociaciones (Jiménez, et al., 2013). Durante la fase diagnóstica de la presente investigación, fueron corroborados los ya mencionados daños mnémicos, con lo cual se hace pertinente la implementación de un programa de rehabilitación que le permita a estos pacientes, la
recuperación de una función cognoscitiva vital en el ser humano como lo es la memoria. Además de evidenciarse la no existencia en nuestro medio de un programa rehabilitatorio de estas características, con lo cual su creación e implementación, se hace aún más necesaria.
Por otra parte, se constata que este tipo de pacientes no presentan alteraciones permanentes de
conciencia, por lo que son totalmente capaces de percibir el declive mnémico, lo que los lleva a mostrarse generalmente ansiosos ante esta condición (Pérez, 2009). Este importante dato nos lleva a la inclusión de ejercicios de relajación durante las sesiones de trabajo, para propiciar que el paciente se encuentre
dispuesto y preparado para comenzar el entrenamiento mnésico. Resulta importante que el paciente aprenda los ejercicios de relajación, a fin de que pueda implementarlos una vez concluida la aplicación del programa.
La propuesta se basa en el desarrollo de ejercicios de estimulación neurocognitiva para la activación de los procesos mnémicos, los cuales fueron propuestos por Eduardo Cairo Valcácer (Cairo, 1989) y que son retomados por Pérez Lache (Pérez, 2012). El programa parte de los principales postulados de A.R. Luria y sus seguidores en relación al carácter sociohistórico de los procesos psíquicos, la compensación de las funciones psíquicas, la base psíquica común de los procesos psíquicos y el carácter activo,
mediatizado y autorregulado de los procesos psíquicos superiores. El programa que se propone tiene los siguientes objetivos:
Objetivo General:
Rehabilitar las afecciones de los procesos mnémicos en pacientes con intervención cardíaco- quirúrgica, sometidos a Circulación Extracorpórea (CEC).
Objetivos Específicos:
6. Realizar el diagnóstico neuropsicológico de la memoria en los pacientes con intervención cardíaco-quirúrgica, sometidos a Circulación Extracorpórea (CEC).
7. Preparar al paciente para el desarrollo del Programa de Rehabilitación, mediante el empleo de la Estrategia de Relajación de Dionisio Zaldívar.
8. Potenciar el empleo de la memoria visual y la memoria auditiva en este tipo de pacientes. 9. Estimular el empleo de asociaciones en función de la retención mnémica de nueva información. 10.Propiciar la participación familiar en el entrenamiento de los procesos mnémicos de los
Requerimientos Metodológicos.
El presente programa surge como una necesidad diagnosticada desde la praxis y fundamentada desde los referentes teóricos que han abordado esta vertiente investigativa. Los pacientes intervenidos mediante el procedimiento de Circulación Extracorpórea, presentan una afectación mnémica, fundamentalmente en la retención a corto plazo. Específicamente en el almacenamiento de la memoria inmediata, la sensorial y la operativa Se evidencian como recursos mnemotécnicos efectivos, el uso de la memoria visual por imágenes y el empleo de las asociaciones para la retención exitosa de la información nueva. Es precisamente en ellos, que se basa la presente propuesta. Se propone desde el enfoque histórico-cultural.
Ejercicio de relajación.
Se propone el uso de la Estrategia Combinada (FRI) de Relajación, validada por Dionisio Zaldívar. A la misma se le realizan determinadas variaciones, teniendo en cuenta las características del paciente al cual se dirige. Se debe comenzar solamente empleando la parte dirigida a la respiración con el uso de la
visualización. Debe mantenerse así hasta la sesión 3, que es cuando el paciente ya esta listo para afrontar la estrategia en su totalidad, luego de haber recibido un pequeño entrenamiento de 2 sesiones centrado en su respiración. No se debe comenzar la relajación centrándose en su corazón, ya que es este el órgano “diana”. Se relajarán otras partes del cuerpo sin llegar a mencionar el músculo cardíaco. Deben mantenerse las 2 primeras sesiones mediante el empleo exclusivo de ejercicios de respiración.
Técnicas de estimulación neurocognitiva.
Las técnicas propuestas para la estimulación del proceso mnémico, responden a la batería diagnóstica descrita por Eduardo Cairo Valcácer (1989) y que es retomada por Pérez Lache en el 2012. Se incluyen técnicas clásicas, como el Pictograma de Luria (con algunas variaciones) y técnicas de la Batería de
Exploración Neuropsicológica de José Peña-Casanova. Estas técnicas no deben ser reemplazadas por otras, ya que en ellas van implícitos los recursos mnemotécnicos que el paciente debe aprehender y que el familiar debe potenciar. Es importante que el terapeuta brinde los niveles de ayuda necesarios en caso de que el paciente no logre por sí solo llegar exitosamente al final del ejercicio propuesto.
Se trata de un programa con un orden creciente de complejidad en las tareas que propone. Ello se debe a la heterogeneidad en la muestra, donde pueden coexistir pacientes con diferentes niveles de escolaridad vencida. Los daños no se presentan en todos de igual manera. Es por ello imprescindible para el terapeuta conocer frente a qué paciente se encuentra y cuáles son sus características, para así potenciar de manera correcta, su zona de desarrollo próximo. Se deberán incluir al cierre de cada sesión de trabajo, preguntas metacognitivas que permitan estimular la metamemoria del paciente.
Sesiones de trabajo.
Debe trabajarse en 10 sesiones: 3 veces a la semana en días alternos. Cada sesión debe durar de 30-45 minutos, excepto la última que requiere de 1 hora para su desarrollo. Puede ser aplicado de manera individual, o en pequeños grupos de 6 a 8 pacientes. El programa debe partir de un diagnóstico previo, y debe acabar con la exploración de la memoria del paciente rehabilitado, empleando las mismas técnicas de la fase diagnóstica. De este modo se estaría evaluando la efectividad del programa. Esta evaluación no queda declarada como sesión independiente, pero es importante que se lleve a cabo.
Sistema de evaluación.
Cada paciente debe recibir en la primera sesión de trabajo, un pequeño listón de cartulina que contendrá 10 casillas. Se le explicará al paciente que en él, se irá ubicando su evaluación al final de cada sesión. Las evaluaciones se realizarán mediante el empleo de letras conocidas. A saber: E (excelente); MB (muy bien); R (regular); M (mal desempeño). Ello le permitirá al paciente tener un rol más activo en su proceso de rehabilitación, a la vez que propicia la regulación hacia el alcance de mejores resultados. Este proceder se realiza en consenso con el paciente y el familiar. No es labor del terapeuta ofrecer la evaluación sin ser colegiada. En la sesión final, se realizará un balance y se comunicará al paciente su la calidad de su desempeño total. Se recomienda que, una vez en el hogar, el familiar debe continuar esta estrategia para la rehabilitación individual del paciente.
El familiar dentro de la terapia.
El familiar o cuidador directo, juega un rol fundamental en la estrategia de intervención, dada su presencia en la sala durante el desarrollo del programa. Nos apoyamos en él de manera directa; el familiar debe
conocer cuáles son los principales recursos que le estamos ofreciendo al paciente, los ejercicios que les orientamos y la manera de fomentarlos cuando el terapeuta no esté presente. Se debe ventilar con el familiar que su participación activa es vital para la recuperación del paciente, sobre todo una vez que ambos dejan el hospital. Es por ello que el terapeuta, una vez finalizada la estrategia, debe sumarizar con el familiar aquellos recursos con los cuales se operó en la terapia, y cómo él puede darle continuidad cuando se encuentren en sus respectivos hogares. Se sugiere la estimulación del paciente en el hogar, mediante el empleo de fotos
familiares. Es imprescindible que el familiar entienda y asuma su responsabilidad para con el proceso rehabilitatorio.
Rol del terapeuta.
Se requiere que el psicólogo que integre el equipo de Rehabilitación Cardiovascular tenga un
entrenamiento básico en el manejo de las enfermedades cardiovasculares y en particular, del proceso de CEC y sus principales consecuencias para el paciente, tanto a nivel cognitivo como en la esfera
emocional. Deberá poseer conocimientos básicos acerca de la Neuropsicología como ciencia aplicada dentro de las Ciencias Psicológicas, así como conocimientos en el área de la Psicocardiología.
Asimismo estará en condiciones de dar respuesta a preguntas que puedan surgir en las intervenciones individuales y discusiones grupales con los pacientes y/o familiares. Debe mantener siempre una
posición consecuente, orientadora, humanista, ser portador de un alto grado de sensibilidad por cuanto se enfrenta cada día a situaciones de extraordinaria carga afectiva las cuales debe manejar y orientar
adecuadamente en el momento preciso (Rodríguez, 2007).
Los principios éticos del ejercicio de la profesión deben acompañar cada actuación. Partiendo del diagnóstico neuropsicológico inicial, el terapeuta debe trazar la conducta a seguir desde el punto de vista rehabilitatorio, ajustándose a los objetivos generales de la intervención, pero sin perder la visión
personalizada de cada uno de los pacientes (Rodríguez, 2007).
Beneficiarios. Directos:
Pacientes sometidos a intervenciones cardíaco-quirúrgicas en los cuales haya sido necesaria la implementación del procedimiento de Circulación Extracorpórea (CEC), que se encuentren en edades comprendidas entre los 30 y 65 años de edad, sin indicios de trastornos psíquicos anteriores y/o trastornos del intelecto.
Indirectos:
Familiares de los pacientes en cuestión.
Personal de salud encargado de la atención directa a este tipo de pacientes.
Límites.
Tiempo:
Será aplicado durante aproximadamente un mes, con una frecuencia de tres sesiones semanales en días alternos. Cada sesión tendrá una duración de 30 a 45 minutos dadas las características de fatigabilidad de los pacientes (excepto la sesión 10, que por sus características requiere de una hora para su desarrollo).
Espacio:
Se llevarán a cabo las sesiones de trabajo mientras el paciente aún se encuentra hospitalizado, por lo que se requerirá un espacio libre de distractores externos. Las características ambientales debe facilitar la relajación del paciente, teniendo en cuenta que se encuentra aún encamado, por lo que los ejercicios de relajación no deben ser extensos en el tiempo. Para ello, se empleará un lugar con privacidad, donde el paciente se encuentre cómodo, con ventilación adecuada y en el cual podamos contar con la presencia del familiar que actúa como cuidador directo del paciente.
Recursos.
Materiales:
Protocolos de las técnicas psicológicas integradas para el diagnóstico neuropsicológico de la memoria, de los pacientes sometidos a CEC.
Materiales que responden a la aplicación de las técnicas de intervención que se implementarán (protocolos, imágenes, objetos, listas de palabras, tarjetas, etc.).
Local con adecuadas condiciones de iluminación, ventilación y privacidad, que responda a las características que se requieren para el desarrollo de los encuentros.
Papel y lápiz.
Humanos:
Esencial: Terapeuta: debe contar con conocimientos troncales de Psicología, de Psicocardiología, además de conocer acerca de la modalidad de intervención neuropsicológica que se propone.
De apoyo: familiares y personal de salud que laboran en la Sala de Cuidados Progresivos, incluyendo al psicólogo del centro.
Diagnóstico neuropsicológico de memoria en pacientes con intervención cardíaco-quirúrgica sometidos a CEC: principales resultados.
Estos pacientes presentan dificultades en memoria, donde los principales déficits se centraron en la retención inmediata de series de palabras, y en la retención y reproducción de series de dígitos. Con ello aseveramos la existencia de daños en la memoria ecoica, localizada en lóbulo parietal izquierdo, además de una necesidad de entrenamiento en el uso de asociaciones para mejorar la memoria icónica,
perteneciente al lóbulo parietal derecho. Encontramos dos importantes recursos mnemotécnicos: el empleo de dichas asociaciones y el uso de estímulos visuales. Los resultados obtenidos en la evaluación
de la memoria involuntaria no señalaron déficits severos. No existen entonces daños en el recuerdo a largo plazo hasta el momento.
Se demostraron las dificultades en las áreas parieto-temporo-frontales, conjuntamente con la necesidad de entrenar en la calidad de las asociaciones y la presentación de imágenes como recursos
mnemotécnicos que ayudarán a estos pacientes a codificar exitosamente la nueva información en el almacén de MCP.
A nivel de bloques funcionales del cerebro, se encuentran afectados el segundo (unidad para la recepción, análisis, procesamiento y almacenamiento de información), y el tercero (unidad para programar, regular y verificar la actividad conciente). Si nos ajustamos a los estudios recientes de memoria inmediata, realizados por Pérez Lache en el 2012, podemos inferir entonces un daño menos pronunciado, en el primer bloque funcional (unidad para regular el tono, la vigilia y los estados mentales).
Esquema General de Rehabilitación.
Entrenamiento Entrenamiento Empleo de tareas
de la memoria de la memoria interfirientes que
icónica. ecoica. entrenan la memoria operativa.
Recursos mnemotécnicos fundamentales:
Empleo de asociaciones.
Empleo de imágenes.
Escritura y reproducción inmediata y mediata del material.
Procedimientos éticos:
Debe realizarse la firma del Consentimiento Informado, tanto el paciente como el familiar, antes de la puesta en práctica de la estrategia de intervención (remitirse a los apéndices 1 y 2).
Sistema de sesiones de trabajo. Sesión 1.
Objetivos:
Preparar al paciente para el inicio de la terapia rehabilitatoria mediante ejercicios de respiración.
Estimular la memoria icónica.
Motivar al paciente para continuar en la terapia.
Técnica de inicio de sesión: Estrategia Combinada (FRI) de Relajación, de Dionisio Zaldívar (parte