Central Rate Adjustment Mechanism

Después del mensaje del 21 de Mayo del 2001 el gobierno instaló una mesa de reforma que tenía como objetivo recibir las propuestas y donde participarían el gobierno, los gremios, los trabajadores de la Salud, parlamentarios, usuarios y representantes de las ISAPRES89.

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Entrevista a Diego Villena. 17/11/04

Allí, Sandoval asumió un rol clave pues debería consensuar en un documento los comentarios que se fueran a realizar.

Las mesas tuvieron diferentes escollos, como la filtración de documentos de la comisión Técnica donde se confirmaba la dirección liberal que Sandoval le estaba imprimiendo a la reforma, lo que produjo fuertes reacciones de los gremios. En Octubre los gremios y la Asociación de ISAPRES se retiraron de las mesas una vez que la Ministra de Salud presentara en la Moneda el proyecto de Ley sobre Autoridad Sanitaria en el mismo momento en el que ellos discutían acerca del mismo asunto. Sus dirigentes señalaron como una falta de seriedad del gobierno el doble juego de hacerlos discutir sobre el tema en las mesas mientras presentaba proyectos de ley casi terminados. Finalmente, el cronograma de las mesas fue suspendido por el mismo gobierno en Noviembre.

La estrategia del gobierno de realizar paralelamente mesas de trabajo con los actores mientras se avanzaba en el diseño en la Comisión Técnica entrabó el avance de la propuesta. Era necesaria una persona desvinculada en lo posible de los gremios, que estuviera de acuerdo con los planteamientos de Sandoval y además que tuviera una alta capacidad de comunicar el sistema que se estaba diseñando en la comisión técnica. De esta forma, el 2002 trajo consigo cambios en los ministerios, Bachellet fue nombrada como Ministra de Defensa y Osvaldo Artaza (DC, quien presidió la comisión Político Técnica de Salud del partido) como su sucesor en el Ministerio de Salud. Entre sus primeras actividades Artaza sostuvo en los medios su inclinación a promover la reforma iniciada y desarrolló una estrategia de divulgación del plan.

La reforma toma nuevo vuelo tras la entrada de Artaza a la cartera de Salud. Esto se evidencia en el momento en que el Ministerio hizo pública la documentación sobre el Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas, la reforma del sistema de ISAPRES y el modelo de Autoridad Sanitaria y gestión solo semanas después de la llegada de Artaza.

Los proyectos presentados consistían a grandes rasgos en lo siguiente90:

El gobierno justificaba sus proyectos de reforma por la presencia de un modelo institucional que generaba insatisfacción para los usuarios tanto del subsistema público (cobertura, trato y oportunidad) como del privado (protección de sus derechos), serios

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Estas ideas son tomadas directamente de los Proyectos de Ley enviados al congreso: Plan AUGE, Autoridad Sanitaria, gestión hospitalaria y participación ciudadana y Ley de ISAPRES

problemas de inequidad tanto en el acceso como en los resultados observados entre niveles de instrucción, ingreso y ocupación de las personas, y además, el modelo tenía espacios para hacer una gestión más eficiente. También, el gobierno indicaba que la sociedad chilena tenía mayores expectativas de su sistema sanitario y que había vivido una transformación del perfil epidemiológico en donde se presentaban aún enfermedades infecciosas y problemas de salud propias de una sociedad en desarrollo en combinación con un creciente aumento de enfermedades como las cardiovasculares, cánceres, diabetes y traumatismos, consolidadas como las principales causas de muerte en el país. Según el gobierno, este cambio hizo obsoleto el modelo de atención de salud, por la limitada capacidad del sector público para atender las nuevas demandas que se expresaban en las “listas de espera”.

Además, el gobierno observaba que la Autoridad Sanitaria en el Sistema Chileno estaba dispersa pues el Ministerio además de ejercer el rol rector estaba involucrado en la conducción de los prestadores públicos, asimismo estaba hiperburocratizada y era ineficiente. También advertía una capacidad normativa desigual debido en parte al poder que ejercían los grupos de influencia y presión y una insuficiente fiscalización de la calidad de las prestaciones por conflictos de intereses en los Servicios de Salud, porque a la vez que cumplían rol fiscalizador prestaban los servicios sanitarios. Además observaba una insuficiente regulación de los administradores privados de salud.

En el modelo de atención el gobierno indicaba problemas en el nivel primario, tanto en su organización por su baja capacidad resolutiva, baja cobertura de problemas crónicos del adulto, como en su relación con otros niveles, derivaciones excesivas por baja capacidad de resolución. En el nivel secundario y en el terciario el gobierno observaba problemas en la cobertura de los problemas del adulto mayor y enfermedades crónicas, presupuestación en bases históricas con brechas negativas y positivas respecto a la producción, las listas de espera, entre otras.

A partir de este diagnóstico el gobierno presentó esta serie de proyectos basados en los principios de Equidad, Solidaridad, Participación Social, Eficiencia y Derechos a la salud. LA reforma comprendía un componente de Salud Pública que buscaba proteger la salud de las personas de los riesgos del ambiente y otros condicionantes, promover la creación de condiciones saludables en la vivienda, la ciudad y el trabajo y a la adopción de comportamientos colectivos e individuales que mantengan sana a la población.

De igual manera la reforma contenía un componente de salud de las personas que incluía el Régimen de Garantías en Salud o Plan AUGE. Este régimen establecería un conjunto de enfermedades y condiciones de salud, priorizadas de acuerdo a la importancia sanitaria, efectividad del tratamiento, impacto financiero sobre las familias y expectativas de las personas, que tendrían diferentes niveles de garantías explícitas en tiempos de espera complejidad de atención y cobertura financiera. El régimen sería asegurado obligatoriamente a los beneficiarios tanto de FONASA como de las ISAPRE las cuales serían responsables de su cumplimiento.

La propuesta gubernamental orientaba un modelo de atención hacia una atención primaria altamente resolutiva, donde existieran equipos de salud familiar y comunitaria "de cabecera", con una cantidad definida de familias a cargo, dotados de la tecnología y equipamiento necesario y trabajando coordinadamente con la atención de especialidad. Un segundo nivel de atención que estaría formado por establecimientos y hospitales que resolverían las derivaciones del primer nivel, privilegiando las actividades ambulatorias, la promoción de la Salud y la prevención de la enfermedad. La práctica médica estaría regulada por la evidencia científica por lo que se constituirían protocolos de atención. Finalmente, se haría un mayor énfasis en las actividades de promoción de la Salud y prevención de la enfermedad.

El Plan AUGE dotaba al Ministerio de Salud de las atribuciones para definir el Régimen de Garantías en Salud, asesorado por un consejo consultivo, además creaba dos superintendencias, una para fiscalizar la implantación y desarrollo del AUGE en las ISAPRE y otra para FONASA.

La Autoridad Sanitaria sería parte de uno de los proyectos que entraron al Congreso. El gobierno pretendía por medio de su propuesta hacer un Ministerio de Salud rector, con potestades regulatorias y fiscalizadoras, capaz de detectar nuevos problemas de salud anticipando soluciones y de controlar, desligándolo de las obligaciones vinculadas a la gestión del sistema público a través de la separación de funciones.

La propuesta indicaba el mejoramiento de la gestión a través de diversos mecanismos: los incrementos de recursos que se destinen a los servicios de salud se efectuarían de acuerdo a la demanda efectiva por prestaciones, la promoción entre los directores de establecimientos, el pleno uso de sus facultades administrativas para lograr metas sanitarias, administrativas y

financieras y el desarrollo, la implantación del Programa de Prestaciones Valoradas como principal mecanismo de asignación de recursos, la prestación de servicios por parte de privados para los cotizantes de FONASA cuando ésta no pudiese cumplir con las garantías y el uso del sistema de medicina curativa de libre elección. Los Servicios de Salud se especializarían en la atención de las necesidades de salud de las personas, abandonando todas sus responsabilidades ajenas al quehacer asistencial. Por último, planteaban la constitución de los hospitales de autogestión en red, es decir, establecimientos que contarían con una mayor especialización de sus recursos humanos, implementación tecnológica y capacidad resolutiva y que acrediten cumplir con condiciones especiales de competencia y desempeño en los ámbitos asistenciales, financieros y de calidad.

En cuanto a la gestión de los recursos humanos las iniciativas planteaban que las remuneraciones fuesen acordes con sus responsabilidades y desempeño, además, señalaban un incremento de la flexibilidad en el manejo de los recursos humanos al interior de los servicios de salud, donde los jefes de servicios harían pleno uso de sus facultades para la asignación de personal entre los hospitales y servicios clínicos de su dependencia, evitando la inamovilidad.

El proyecto que modificaba las ISAPRE buscaba los siguientes cambios: Limitar alza de precios de los denominados cotizantes cautivos, mantener el contrato de salud para las cargas cuando el cotizante fallece, mantener sin restricciones la protección de salud para el beneficiario que pasa a ser cotizante, crear un arancel único para el Sistema ISAPRE, Fortalecer la Superintendencia de ISAPRE, implantar el derecho de los cotizantes de permanecer en el sistema privado cuando a su Institución se le ha cancelado el registro y unificar los procedimientos de las licencias médicas.

Entre las reacciones que tuvo la propuesta gubernamental , las ISAPRES apoyaron la reforma cosa que le resultó al gobierno una sorpresa, debido a que sus esfuerzos por llegar a consensos habían estado concentrados en los gremios. No obstante, era de esperar pues la propuesta del gobierno de tinte liberal se acercaba a grandes rasgos con su visión de salud y se alejaba de las visiones estatistas que tanto rechazaban. Para el Instituto Libertad las propuestas del gobierno tenían errores que se podían resolver como la implementación de una autonomía y competencia aún restringida, la existencia de dos superintendencias, que generaría dos criterios distintos de fiscalización, y la inexistencia de la portabilidad de los subsidios. Además, señalaban la necesidad de buscar el financiamiento mediante otras

formulas que no fueran un aumento en la carga impositiva. Pero, veían positivo el Fondo de Compensación Solidario para que actuara como reaseguro, es decir, donde las ISAPRES pudieran traspasar parte de los riesgos que componen su cartera al Fondo.

A pesar del buen recibimiento de las ISAPRES a las propuestas del gobierno, la Asociación de ISAPRES y la Superintendencia de ISAPRES, a través del “grupo de los 13” presentaron un trabajo conjunto que realizaban desde junio del 2001 y que buscaba generar una propuesta de reforma del subsistema privado alternativo al realizado por la Comisión Técnica. La iniciativa llamada Plan Garantizado de Salud (PGS) se concibió como una medida que no necesitaba un cambio en la legislación, es decir, no necesitaba ningún cambio estructural del subsistema privado sino el reacomodo de algunos procesos administrativos y de gestión dentro de las ISAPRES91.

El PGS no fue bien recibido ni en el Gobierno, ni en el oficialismo, ni en el Colegio Médico92. Señalaban que el plan presentado por las ISAPRES no terminaba con las discriminaciones de las mujeres en edad fértil ni con la de los adultos mayores, no contenía el principio de la solidaridad, ni garantías, ni la libre elección. Se trataba de uno de los miles de planes que ofrecen las ISAPRES.

Por otro lado, las propuestas gubernamentales no calaron positivamente en algunos sectores de la Concertación. Es más, algunos miembros de la comisión política, del comité central y de la dirigencia de base del PS respaldaron y llegaron a encabezar algunas movilizaciones gremiales contra el AUGE. Ante esta situación el Ministro Mario Hernández propuso la creación de comisiones temáticas dentro la coalición oficialista para que se ordenara la agenda legislativa. De esta forma se integraron dirigentes de la concertación en el comité interministerial.

91 _{Como su nombre lo indica la propuesta comprendía un Plan Garantizado de Salud el cual todas las}

ISAPRES incluirían como uno más de sus planes y que comprendería prevención, medicina curativa y enfermedades catastróficas. Para tener una cobertura total de las catastróficas se establecía que el afiliado acumulara 30 veces el costo de su cotización mensual a través de un copago. Finalmente, proponían crear redes cerradas de atención donde los afiliados sólo podrían atenderse con los médicos y clínicas que tengan convenio con la ISAPRE con el fin de disminuir costos, lo que restringiría la libre elección. A pesar del rechazo que suscitó la propuesta varios de los integrantes del “grupo de los 13” continuaron insistiendo en sus ideas a través de ONG y centros de estudios como la Fundación Salud y Futuro. La Tercera. 21 de Abril de 2002. “Según estimaciones de la Asociación de ISAPRES: ingresos de doctores caerán en 20% tras reforma a la salud”.

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www.primeralinea.cl 22 de Marzo de 2002. “Minsal presenta propuestas de autoridad sanitaria y cambios a Ley de ISAPRES”.

Por su lado, CONGRESS resumió en tres categorías su postura frente a la propuesta gubernamental. En primer lugar lo que están dispuestos a apoyar, que se reduce en general a las demandas previamente señaladas, es decir, el Fortalecimiento y desarrollo del Sistema Público, mediante el aumento de su presupuesto. Pero también aceptaban cambios en la gestión del subsistema público como una mayor autonomía de gestión de los hospitales, y la configuración de redes de establecimientos públicos. Además, la posibilidad de que los proveedores privados atiendan a los beneficiarios del sistema público y lo inverso, pero sin modificar las disposiciones legales vigentes hasta el momento. De igual forma acogían el “Plan Básico Garantizado” pero sin preexistencias ni exclusiones, que cubriera todo su ciclo vital y que incluyera el subsistema privado. También apoyaban el fortalecimiento de la autoridad sanitaria del Ministerio de Salud y la formulación de una Política de Recursos Humanos del sector, en acuerdo con los trabajadores y en la que se establecieran derechos y deberes explícitos. En cuanto al financiamiento los gremios apoyan el financiamiento solidario.

Por otro lado, CONGRESS no apoyaba un Plan Básico de prestaciones para los afiliados al sistema público, la autonomía a los hospitales públicos para que compitan entre sí y con los establecimientos privados. La transformación de FONASA en un Seguro Público, que compita con seguros privados y el subsidio a la demanda. Finalmente, CONGRESS estaba dispuesto a discutir, las fuentes y mecanismos de financiamiento del sistema público, el régimen de Garantías de oportunidad y de calidad de la atención por una vía distinta a la de un Plan Básico Único y los mecanismos de complementariedad entre el sistema público, los otros subsistemas (FF.AA. y de Orden; Mutuales y otros) y los proveedores privados.

Entre las acciones colectivas que los gremios adelantaron en contra de las propuestas gubernamentales la CONFENATS, FENATS metropolitana, FENPRUSS, CONFUSAM, Colegio de Nutricionistas, Enfermeras, Educadores de Párvulos y Tecnólogos Médicos realizaron movilizaciones. Por su parte, la CONFUSAM realizó un paro que finalizó mediante un acuerdo con el Ministerio de Salud en el que se indicaba la asignación de incentivos monetarios a los funcionarios de acuerdo al cumplimiento de metas, entre otras medidas. Esteban Maturana presidente de la CONFUSAM enfrentó cuestionamientos de sus bases acusado de oficialista. Para evitar su reemplazo por dirigentes más radicalizados, tanto el PS como Girardi(PPD) intervinieron para tranquilizar las bases93. El acuerdo CONFUSAM- MINSALUD fue criticado por los gremios del sector debido a que lo

encontraban como un paso para establecer criterios de gestión muy próximos a los planteados por el AUGE.

Para las semanas anteriores a la pronunciación del mensaje presidencial del 21 de Mayo se estaban generando grandes expectativas entre los actores del sector, debido a que el gobierno había expresado en reiteradas oportunidades que allí se definiría finalmente la manera de financiar el AUGE.

Las actividades de los gremios, en los días antes del pronunciamiento presidencial, aumentaron tanto en el diálogo como en la movilización. Diálogo con el gobierno mediante mesas de concertación, pero también parte de sus esfuerzos se dirigieron a la realización de movilizaciones, actos de protesta y la amenaza a paro en los días en que se diera el mensaje.

Por su lado, el Colegio Médico realizó un plebiscito en el cual participaron alrededor de 5 mil médicos, de los 13.800 colegiados, preguntando sobre la posición que debería tomar el gremio frente a la reforma. Como resultado se rechazó en un orden del 93% el AUGE por considerarlo una canasta básica de prestaciones de salud. En porcentajes parecidos se pronunciaron por el libre ejercicio profesional, el rechazo a cualquier restricción de la libertad de los médicos para trabajar en el sistema público y privado y por el respeto a la libre elección de los pacientes respecto de cualquiera de los dos sistemas.

Ante esta escalada de acciones y con el objetivo de detener el llamado a paro de los gremios el gobierno apresuró un acuerdo con estos. El gobierno se comprometió a dar cumplimiento de los acuerdos firmados con la CONFUSAM, la realización de acuerdos con CONFENATS, FENPRUS, FENTESS y a entregar los recursos para pagar la deuda hospitalaria ($19.000 millones en el 2002). Para el Dr. Villena del Colegio Médico el Gobierno buscó dividir aún más la organización de los Gremios negociado separadamente beneficios particulares perdiéndose la oportunidad histórica de que CONGRESS pudiera incidir en la reforma9495.

94 _{Entrevista a Dr. Diego Villena 18/11/04.} 95

Dentro de la CONFENATS la ruptura se dio a causa de la incompatibilidad política entre Jorge Araya (PC) presidente de la CONFENATS, quien llevó una actitud de confrontación con el gobierno y quien encabezó una serie de paralizaciones en el 2002, y Ricardo Ruiz (FENATS) quien fue calificado como concertacionista y quien intentó llegar a acuerdos con el Ministro de Salud. Al mismo tiempo el presidente de la FENATS, argüía que el Colegio Médico estaba manipulando a los trabajadores de la salud para lograr conseguir sus intereses particulares.

En el acuerdo gobierno y gremios retomaron mucho de los puntos que había sostenido el CONGRESS como crítica al AUGE. El ejecutivo se comprometió a no avanzar sobre una canasta básica de prestaciones, ni en la trasformación de FONASA en un seguro público, tampoco en la implementación de un subsidio a la demanda, ni en la autonomía hospitalaria para incentivar la competencia entre establecimientos, ni finalmente atentar contra la estabilidad laboral.