Changes in the object of work

Existen varios enfoques para tratar los problemas atencionales en personas con TCE: apoyos ambientales, ayudas externas, entrenamiento directo de los distin- tos componentes del proceso atencional, estrategias de autocontrol y soporte psicosocial (Sohlberg y Mateer, 2001). Generalmente se utiliza una combina- ción de diferentes enfoques a medida que avanza el proceso de recuperación.

Las intervenciones se diseñan para cada caso en particular y, por tanto, varían de una persona a otra. Si el plan de rehabilitación utilizado no produce cambios en las actividades de la vida diaria y la persona no siente que haya progresado en su rehabilitación, se debe volver a evaluar el plan de interven- ción y aplicar otra técnica (Sohlberg y Mateer, 2001). Para ello, la observación directa del paciente en su entorno natural y las entrevistas con la persona y quienes comparten tiempo con ella contribuyen a crear alternativas de trata- miento.

Apoyos ambientales

El objetivo de las modificaciones ambientales es crear un ambiente en que se facilite el procesamiento cognitivo de la información y en que se minimicen los efectos de los problemas atencionales de la persona afectada, especial- mente si el problema atencional se relaciona con una tarea o lugar específicos (Sohlberg y Mateer, 2001b). El primer paso es estudiar el ambiente en que va a desempeñarse la persona (ya sea su lugar de trabajo, estudio o vivienda) y entrevistarse con el paciente para identificar los lugares o tareas donde ocu- rren los problemas de atención (Sohlberg y Mateer, 2001b).

En el caso de personas con problemas de atención selectiva, el objetivo es controlar el ambiente para regular la cantidad y el tipo de estimulación (posi- bles fuentes de distracción) a la que se expone la persona con TCE (Guare, Dawson y Warren, 1996). Para reducir la cantidad de posibles distracciones del entorno se pueden realizar cambios sencillos como no encender la radio o la televisión mientras se realiza otra tarea, usar tapones de oídos o audífonos, correr las cortinas sobre una ventana, grabar una presentación en clase, evitar

lugares con gran afluencia de personas, designar un horario para hacer y reci- bir llamadas telefónicas y/o colocar carteles de “no molestar” fuera de las puertas (Sohlberg y Mateer, 2001b). Otra estrategia es disminuir las exigen- cias de una tarea compleja, ya sea dividiéndola en subtareas más sencillas o bien cambiando una tarea compleja por otra más sencilla. Por ejemplo, en lugar de cocinar una receta de siete instrucciones, utilizar una de solamente tres o cuatro.

El destacar los elementos esenciales se ha señalado también como una estrategia para disminuir la distractibilidad o aumentar la atención hacia estímulos importantes (Guare, Dawson y Warren, 1996). Por ejemplo, usar marcadores de texto al leer y/o utilizar colores brillantes para resaltar objetos de uso diario (un libro favorito, llaves, etc.). Las ayudas externas son de utili- dad para rastrear y responder a información e iniciar actividades planificadas con anterioridad, a la vez que reducen las exigencias sobre la memoria y la atención (Sohlberg y Mateer, 2001a). Para ver algunas sugerencias sobre ayu- das externas, véase el apartado Ayudas externas y modificaciones ambientales en este mismo capítulo.

Estrategias de autocontrol

Las estrategias de autocontrol consisten en entrenar a la persona con TCE para darse autoinstrucciones (“pensar en voz alta”) con el objetivo de que autorregule su propia conducta. Estas estrategias requieren un tiempo de apren- dizaje y la aplicación sistemática para poder usarse con eficacia. Sohlberg y Mateer (2001b) describen tres técnicas básicas: orientación, control del ritmo de actividad y registro de ideas clave.

1. Orientación. Consiste en que la persona se formule una serie de preguntas

con el objetivo de que controle su propio nivel de atención o se autoobser- ve al realizar algunas actividades específicas de la vida diaria (p. ej., la com- prensión lectora). Una de las técnicas para lograr que la persona se haga conciente de su nivel de atención consiste en utilizar señales sonoras graba- das en distintos intervalos de tiempo (Guare, Dawson y Warren, 1996). Con esta técnica la persona registra en un formulario si estaba prestando atención cada vez que escuchaba una señal. Los intervalos de tiempo pue- den ser progresivamente más largos hasta que la señal se hace innecesaria y la persona puede iniciar el control del nivel atencional por sí misma utili- zando el lenguaje interior (preguntándose, por ejemplo, “¿estoy prestando atención?” o “¿en una escala de uno a diez, en qué nivel está ahora mi capacidad de atención?”) y registra a continuación la respuesta. La rutina de preguntas puede variar (p. ej., “¿qué estoy haciendo?” o “qué haré des- pués?”), así como también las señales (p. ej., una alarma incorporada en un

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reloj). Si la secuencia de preguntas o instrucciones es larga, a las personas con TCE se les puede enseñar a hacerlo por medio del modelamiento (Guare, Dawson y Warren, 1996).

2. Control del ritmo de actividad. Es importante cuando presenta problemas

para mantener la atención (Sohlberg y Mateer, 2001b). La persona puede tomar descansos a intervalos preestablecidos (p. ej., cada cinco minutos) o cuando percibe que empieza a distraerse con facilidad. El terapeuta debe estimar, teniendo en cuenta la evaluación de la atención de la persona, un periodo de tiempo adecuado en el cual la persona pueda mantener su aten- ción en una tarea. Al aplicar una estrategia de control del ritmo de activi- dad es importante evaluar y utilizar el apoyo que tiene la persona con TCE tanto en el hospital como en casa, así como en diferentes entornos con distintas personas (familiares, profesores y supervisores) (Sohlberg y Ma- teer, 2001a).

3. Registro de ideas clave. Para compensar problemas en el cambio del foco

atencional (atención alternante). Si la persona con TCE está realizando una actividad y aparece otro estímulo que intente ganar su atención, puede to- mar notas rápidamente o grabar las ideas o preguntas que le surjan al respec- to (Sohlberg y Mateer, 2001b) y continuar con la tarea que realizaba antes.

Apoyo psicosocial

Las personas que han padecido un TCE (especialmente de tipo moderado o grave) experimentan en la mayoría de casos cambios emocionales y conduc- tuales, los cuales pueden deberse al daño orgánico, a la reacción frente a la pérdida de diferentes capacidades y/o a la exacerbación de características pre- mórbidas de su personalidad (Prigatano et al., 1986; Cicerone y Fraser, 2000). Varios autores (Prigatano et al., 1986; Lezak, 1995) se han refererido a los siguientes cambios: depresión, impulsividad, irritabilidad, enfado, ansiedad, disminución de la autoconciencia y labilidad emocional. En la familias de personas con TCE también se han identificado reacciones frecuentes como la negación de las limitaciones del familiar con TCE; depresión y cambio de los roles familiares (Miller, 1993; Kosciulek, 1995); expectativas de recuperación poco realistas (Miller, 1993); culpa, enojo y aislamiento social (Kosciulek, 1995). En general, se recomienda que los programas de rehabilitación incluyan servi- cios de psicoterapia individual y grupal para las personas con TCE, y terapia de pareja y familiar así como grupos de apoyo para familiares (Miller, 1993). Es importante que el apoyo psicoterapéutico continúe aun después de que la persona con TCE es dada de alta del centro de rehabilitación (Butler y Satz, 1988). Un componente importante de la intervención terapéutica es la infor- mación y educación sobre las repercusiones del TCE en los sentidos físico, cognitivo y, especialmente, psicosocial (Miller, 1993).

Los problemas atencionales experimentados por personas con TCE pue- den tener un componente orgánico, emocional o una combinación de és- tos (Sohlberg y Mateer, 2001b), por lo que las intervenciones psicosociales pueden ayudar indirectamente a mejorar la capacidad atencional de la persona.

Entrenamiento de los procesos atencionales

En contraste con las técnicas examinadas hasta ahora, el entrenamiento/esti- mulación directa de los procesos atencionales no intenta compensar los pro- blemas de atención sino restaurar en lo posible la función dañada. En esta última categoría figuran una variedad de programas de entrenamiento que actúan sobre distintos componentes de la atención. Estos programas se basan en la idea de que es posible mejorar el funcionamiento de los componentes del proceso atencional si se estimulan de manera repetida y selectiva.

Hay varios programas de rehabilitación de la atención disponibles para el profesional de la rehabilitación cognitiva y algunos incluyen ejercicios infor- matizados. Uno de los programas de entrenamiento más utilizado y estudiado es el Attention Process Training (APT) de Sohlberg y Mateer (1986; 1994). Este programa incluye ejercicios para entrenar la atención focal, la atención sostenida, la atención selectiva, la atención alternante y la atención dividida. Los ejercicios están organizados de menor a mayor grado de complejidad y la persona debe cumplir con los requisitos de velocidad y exactitud de una tarea antes de pasar al siguiente nivel de dificultad. Las tareas del APT se parecen a las tareas de laboratorio (Sohlberg y Mateer, 2001b) porque el objetivo es estimular componentes específicos de la atención.

Además de estos ejercicios selectivos, el plan de rehabilitación debe in- cluir tareas que permitan la generalización a actividades de la vida de la per- sona con TCE (educativas, laborales, domésticas) y que pongan en juego varios procesos cognitivos (Sohlberg y Mateer, 2001b). Por ejemplo, si la persona está trabajando en mejorar la atención selectiva, una actividad de generaliza- ción puede ser ir de compras a un supermercado (donde hay abundancia de posibles distracciones) con una lista de cinco artículos y medir el tiempo que le toma encontrarlos y completar la compra. Es importante incorporar activi- dades de generalización desde el comienzo del entrenamiento y tener un sis- tema de evaluación para determinar los efectos de la intervención.

A continuación se explicarán algunas de las diferentes tareas que incluye el APT I y II para rehabilitar la atención focal, la atención sostenida, la aten- ción selectiva, la atención alternante y la atención dividida.

En el entrenamiento de la atención focal, Sohlberg y Mateer (2001b) utilizaron programas de computadora que miden el tiempo de reacción de las personas con TCE ante estímulos visuales presentados en pantalla. En gene-

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ral, estas personas recuperan la capacidad de atender a estímulos externos poco tiempo después de salir del estado de coma.

Para rehabilitar la atención sostenida se pueden utilizar tareas de cálculo mental (p. ej., contar hacia atrás o generar una serie de números mediante adición y sustracción); ejercicios de secuenciación de números presentados por vía auditiva (p. ej., repetir los números escuchados de menor a mayor), ejercicios de comprensión de párrafos; ejercicios de cancelación (p. ej., en- contrar y tachar determinadas figuras, números o letras dentro de una serie de estímulos visuales); y ejercicios que requieren atender a una grabación y res- ponder a números, letras o palabras clave (p. ej., apretar un timbre cada vez que se escucha la letra “B” o al escuchar un número que es dos unidades menor que el precedente). En general, las personas con TCE responden con mayor dificultad frente a estímulos auditivos que visuales, ya que tienen que retener el estímulo auditivo una vez escuchado (Sohlberg y Mateer, 1989).

Las tareas de atención sostenida pueden usarse para entrenar la atención selectiva si se les añade un sonido (estímulos auditivos), diseño o movimiento (estímulos visuales) que actúe como distracción para la persona; por ejemplo, se le puede pedir que realice una tarea visuomotora mientras hay distractores auditivos.

Los ejercicios de atención alternante requieren frecuentes cambios de ta- rea. En el ejercicio de cancelación de números pares e impares es necesario que la persona tache primero los números pares en una página hasta que el terapeuta realiza un cambio de instrucciones y le pide que comience a tachar los números impares, y así sucesivamente. Otro ejercicio para mejorar la aten- ción alternante consiste en proveer a la persona de pares de números para sumarlos mentalmente y luego pedirle que los reste, o pedirle que atienda a determinado tipo de palabra o secuencia en una grabación y luego cambiar la mecánica. Las tareas de atención alternante se hacen más difíciles cuanto más frecuente es el cambio de instrucciones.

En las tareas de atención dividida la persona debe realizar simultánea- menter más de una actividad; por ejemplo, mientras lee un párrafo “compren- sión; lectora”, al mismo tiempo cuenta cuántas veces aparece determinada palabra en la página.

Por otro lado, tras realizar una revisión exhaustiva de la bibliografía sobre rehabilitación cognitiva de los problemas atencionales en personas con TCE o accidente vascular cerebral (AVC), el grupo de trabajo sobre rehabilitación cognitiva de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (Cappa, Benke, Clarke, Rossi, Stemmer y Van Heugten, 2005) no encontró evidencia sufi- ciente para recomendar la rehabilitación de los problemas atencionales du- rante la etapa aguda y de rehabilitación hospitalaria, ya que los efectos de las intervenciones se confunden con los de la recuperación espontánea y otras in-

tervenciones cognitivas. Sin embargo, tanto el grupo de trabajo europeo como el grupo interdisciplinario sobre daño cerebral del Congreso Americano de Medicina de la Rehabilitación (CAMR) (Cappa et al., 2005; Cicerone, Dahlberg, Malec, Langenbahn, Felicetti y Kneipp, 2005) recomiendan el en- trenamiento de la atención en personas con TCE durante el periodo de reha- bilitación postaguda como estándar de práctica. Más específicamente, el CAMR apoya las intervenciones basadas en el entrenamiento de estrategias (strategy

training) para utilizar recursos atencionales con eficacia y manejar el tiempo

necesario para procesar la información (p. ej., el uso de autoinstrucciones). También destaca las intervenciones que emplean tareas atencionales comple- jas (atención selectiva y dividida) (Cicerone et al., 2005) y una combinación de tratamiento farmacológico con rehabilitación cognitiva (Cicerone et al., 2005).