antes de dormir cuando los valores de glicemia son menores a 120 mg/dl. etc.)
Tratamiento correcto de hipoglicemia para evitar rebotes hiperglicémicos.
La motivación del paciente, sobre todo el de larga evolución, para adherirse a un monitoreo frecuente como guía para la terapéutica dietaria, ajuste de insulina y actividad física.
El apoyo y contacto regular y fácil con su médico, son importantes componentes para llevar a cabo de manera regular su esquema de tratamiento.
Educación en hipoglicemia
RESUMEN DE CONCEPTOS:
En personas con diabetes, la hipoglicemia se defi ne como un valor de glucosa sanguínea menor a 70 mg/ dl, originado por exceso absoluto o relativo de insulina (dosis de insulina o antidiabéticos superior a los requerimientos, ingesta insufi ciente de alimento, actividad física).
Por lo general la hipoglicemia se clasifi ca como moderada o grave, que no se relacionan con ningún valor de glucosa sanguínea en particular. La hipoglicemia moderada es aquella en la que el paciente es capaz de tratarla sin ayuda de otras personas. La hipoglicemia grave es aquella en la que se requiere de la inter- vención de otras personas para su tratamiento (Neuroglucopenia = Niveles bajos de glucosa en las células del sistema nerviosos central que no permiten su funcionamiento normal).
Tanto la hipoglicemia moderada como la grave pueden dar a lugar a consecuencias indeseables. Hipogli- cemia moderada puede signifi car que se está en camino de hipoglicemia grave.
RESPUESTA NORMAL A LA HIPOGLICEMIA.
MANIFESTACIONES DE HIPOGLICEMIA MODERADA. Estos se presentan en consecuencia de la libe- ración de epinefrina, norepinefrina y acetilcolina, por lo tanto se pueden dividir en Adrenérgicos y Coli- nérgicos.
Síntomas adrenérgicos: Temblor fi no, palpitaciones, ansiedad, nerviosismo, debilidad, palidez hormi-
gueo alrededor de la boca.
Síntomas colinérgicos: Sudoración fría, hambre, ansiedad.
Cada persona responde manera particular a los descensos en la glucosa sanguínea. Algunos por ejemplo, presentan síntomas fl oridos con valores de 60 mg/dl, mientras que otros no presentan manifestaciones con 50 mg/dl. Por lo tanto es importante que los pacientes aprendan a identifi car sus síntomas.
MANIFESTACIONES DE HIPOGLICEMIA GRAVE: Estas manifestaciones resultan de la falta de glucosa en las células del sistema nervioso central cerebro:
Confusión mental, desorientación, incoordinación motora, lenguaje lento o arrastrado, visión borrosa,
cambios en el comportamiento, falta de concentración, somnolencia, PERDIDA DEL CONOCIMIENTO Y CONVULSIONES.
HIPOGLICEMIA SIN SÍNTOMAS. Este tipo de hipoglicemia como su nombre lo indica no se acompaña de síntomas y solo se identifi ca durante el monitoreo de la glucosa sanguínea. Hipoglicemia sin síntomas es común en pacientes con terapia intensifi cada, que pretenden cifras de glucosa sanguínea muy cercanas a lo normal. La ausencia de síntomas es el resultado de una disminución en la capacidad de respuesta de la epinefrina y norepinefrina a la hipoglicemia favorecida por hipoglicemia recurrente. La ausencia de manifestaciones de neuroglucopenia se ha explicado por un aumento en la capacidad de transporte de la glucosa sanguínea al sistema nervioso central, cuando los pacientes presentan hipoglicemias frecuentes (mecanismo de adaptación).
HIPOGLICEMIA Y CAMBIOS EN LA PERSONALIDAD.
Además de los síntomas adrenérgicos y de neuroglucopenia algunos pacientes muestran cambios en el com- portamiento durante hipoglicemia. Estos cambios varían desde sensación de ansiedad, tensión, irritabilidad, beligerancia (probablemente por efecto de la liberación de epinefrina) hasta mareo y aturdimiento (proba- blemente por neuroglucopenia).
HIPOGLICEMIA NOCTURNA.
La hipoglicemia durante la noche generalmente es asintomática o no identifi cada, sin embargo, es potencial- mente inductora de hipoglicemia grave o de hipoglicemia asintomática durante el día.
La causa más frecuente de hipoglicemia nocturna es el pico de mayor actividad de la insulina durante la pri- mera mitad de la noche. Esto sucede frecuentemente cuando se administra insulina de acción intermedia y de acción rápida antes de la cena. La administración de insulina intermedia antes de dormir en lugar de antes de cenar, reduce el riesgo de hipoglicemia nocturna.
Otra causa es el ejercicio intenso durante la tarde, que agota las reservas hepáticas de glucosa (glucógeno) que no se restituyen sufi cientemente con los alimentos de la cena (Hipoglicemia tardía).
SÍNTOMAS MÁS COMUNES DE HIPOGLICEMIA.
Taquicardia.
Difi cultad para concentrarse. Nerviosismo, tensión emocional. Temblor fi no.
Incoordinación motora.
RESPUESTA NORMAL A LA HIPOGLICEMIA.
En personas que no tienen diabetes el descenso en la glucosa sanguínea por debajo de lo normal da lugar a un conjunto de respuestas hormonales para compensar y evitar que la glucosa descienda fuera de los límites de seguridad, es decir evitan que la glucosa sanguínea descienda a menos de 70 mg/dl. El conjunto de respuestas hormonales se denomina glucorregulación.
La respuesta glucorreguladora tiene una secuencia bien establecida durante el descenso progresivo de la glucosa sanguínea:
1. Cuando la glucosa sanguínea alcanza valores por debajo de 80 mg/dl, se suprime la secreción pancreática de insulina.
2. El descenso de la glucosa sanguínea alrededor de 70 mg/dl, activa la secreción de glucagon y epinefrina. En una persona sin diabetes estos mecanismos son sufi cientes para evitar un mayor descenso de la glu- cosa.
En pacientes con diabetes tipo 1, de más de 2 años de evolución se pierde la respuesta de glucagon a hipo- glicemia. Sin embargo se conserva la respuesta de epinefrina que compensa y suple a la defi ciente respuesta de glucagon.
En algunos pacientes con diabetes tipo 1 de larga evolución se puede perder la respuesta de epinefrina durante hipoglicemia (neuropatía autonómica).
También se puede perder la respuesta de epinefrina cuando se presentan episodios repetidos de hipo- glicemia, dando lugar a hipoglicemia sin síntomas. La respuesta de epinefrina se puede recuperar evitan- do hipoglicemia frecuente.
Los síntomas autonómicos de de neuroglucopenia generalmente aparecen cuando la glucosa sanguínea des- ciende a 55 – 60 mg/dl y se altera la función cognitiva con cifras menores a 50 mg/dl.
Se debe recordar que pacientes con hipoglicemia recurrente pueden tener valores bajos de glucosa (me- nores a 50 mg/dl.) sin presentar síntomas.
La manera de identifi car hipoglicemia es con la medición de glucosa sanguínea (automonitoreo) y/o la presencia de síntomas clínicos.
Tres aspectos se deben considerar para evitar hipoglicemia grave: 1. PREVENIR los descensos de glucosa sanguínea.
2. RECONOCER las manifestaciones de hipoglicemia. 3. SABER tratar la hipoglicemia.
PREVENCIÓN DE HIPOGLICEMIA GRAVE.
¿Cuáles son las condiciones que favorecen la presentación de hipoglicemia grave?
1. Valores bajos de glucosa sanguínea FRECUENTES: varios días en algún momento particular del día, o varias veces en uno o dos días consecutivos, no atribuibles a ejercicio físico o trasgresiones en el horario y contenido de la alimentación.
a. Acción: Revisar el régimen de insulina.
2. La hipoglicemia lleva a hipoglicemia recurrente. Durante las 24 horas que siguen a un episodio de hi- poglicemia, los pacientes tienen una probabilidad de 50 % de presentar otro episodio de hipoglicemia y después de las 24 horas el riesgo disminuye en promedio a 25 % y así sucesivamente se reduce con el paso de los días.
a. Acciones: Consultar al médico para aumentar ligeramente la ingesta de hidratos de carbono, reducir la insulina de acción intermedia o prolongada
b. Medir más frecuentemente la glucosa sanguínea en las siguientes 24 horas.
3. La hipoglicemia recurrente lleva a hipoglicemia sin síntomas (asintomática). Los episodios recurrentes de hipoglicemia llevan progresivamente a disminución en los síntomas de alarma o aviso. La hipoglicemia sin síntomas predispone a hipoglicemia grave.
a. Acciones: Monitorear glicemia con mayor frecuencia después de episodios hipoglicémicos sin- tomáticos
b. Evitar nuevos episodios hipoglicémicos. Esto recupera los síntomas de alarma o aviso. 4. La hipoglicemia nocturna puede progresar a hipoglicemia grave. La
hipoglicemia nocturna comúnmente es asintomática o no identifi cada por lo pacientes, ya que por lo general se recupera espontáneamente. Sin embargo puede progresar a hipoglicemia grave con convulsiones e inconsciencia.
a. Acciones: Monitoreo nocturno semanal, a las 3 de la madru- gada o más frecuente si el paciente presenta sueño inquieto, sudoración profusa, pesadillas frecuentemente o los valores de glucosa sanguínea de antes del desayuno se encuentran bajos o normales.
b. Revisar régimen de insulina: Por ejemplo, aplicar la insulina intermedia de antes de cenar a antes de dormir.
INFORMACIÓN Y ESTRATEGIAS EDUCATIVAS.
Para evitar hipoglicemia los pacientes deben tener conocimientos acerca de: Picos de acción de las insulinas.
Metabolismo de los hidratos de carbono. Efecto del ejercicio.