Client-Side Mechanisms

A las diferencias en función del sexo encontradas en los informes, en general, el evaluador no les da una explicación ni hace un análisis en mayor profundidad. Son una excepción, el EPAR de acetato de eslicarbazepina (Zebinix®) que se lleva a cabo un análisis estadístico para averiguar la relevancia de la diferencia de género en los resultados farmacocinéticos, y el EPAR de rivaroxaban (Xarelto®), en el que se explica que para mayor información sobre la diferencia de género en resultados de eficacia se llevaron a cabo análisis estadísticos. No obstante, en este último se expone en el informe que “The test for interaction of treatment with gender was not statistically significant” y no se indica que se haya hecho nada más al respecto.

La diferente frecuencia de aparición de acontecimientos adversos o la mayor concentración de fármaco en sangre tiende a justificarse por los evaluadores por un menor peso en las mujeres, pero no se muestra prueba de que exista la correlación. Otras posibles justificaciones observadas en los informes son: menor aclaramiento, mayor exposición, diferente actividad enzimática, hábitos de notificación, alta variabilidad.

5.6. Consideraciones generales. Recomendaciones.

A pesar del claro avance en las dos últimas décadas, en la disponibilidad pública de los informes en los que se basa la autorización de comercialización de medicamentos, especialmente los EPAR, la situación en cuanto al estudio del factor sexo todavía requiere mejoras.

El informe de evaluación es un documento clave del proceso de registro de un nuevo medicamento, ya que en él se exponen los motivos que han llevado a la decisión final del evaluador/es. Contiene la información fundamental sobre calidad, eficacia, seguridad y el balance beneficio/ riesgo del nuevo medicamento. Así pues, los informes de evaluación son de gran interés sanitario asi como para la comunidad científica, para todos los agentes involucrados en el registro de medicamentos, incluso para el público en general, por lo que deberían estar disponibles todos ellos.

Como resumen general, a partir de los informes de evaluación públicamente disponibles sobre los nuevos medicamentos autorizados, no es posible asegurar si existe sesgo de género en la evidencia utilizada para justificar la aprobación. No se puede excluir que exista y hasta parecería probable, aunque es imposible de cuantificar dado que apenas se presta atención al género en los citados informes, a pesar tanto de los requerimientos legales como de las directrices de las agencias evaluadoras y de la importancia que se le concede en la literatura científica. Sería importante confirmar que no existe este sesgo para asegurar la salud de las mujeres y un eficaz tratamiento de sus patologías.

En este sentido es lógico hacer las siguientes recomendaciones:

- Exigir el cumplimiento de la normativa a las agencias evaluadoras en cuanto a publicación de la totalidad los informes de evaluación de medicamentos.

- Hacer constar en que grupos de población se han realizado los ensayos clínicos en el informe de evaluación del medicamento.

- Establecer un perfil de edad/sexo de distribución de la enfermedad para que se investigue el medicamento para el registro.

- Exigir en determinados grupos de medicamentos, que ya se conozca que existen diferencias en función del sexo unos porcentajes mínimos de representación de mujeres y de hombres, y en número suficiente para poder sacar conclusiones.

- Solicitar estudios exploratorios sobre el efecto del sexo en la población de estudio para el dossier de registro (exploratory analysis concerning a gender effect).

Esto ayudaría a establecer si el desarrollo de los nuevos medicamentos se ajusta a diseños de investigación razonables para evaluar adecuadamente la influencia del sexo de la población. Nuestras consideraciones están en la misma línea que las propuestas de otros autores. La Sociedad Española de Cardiología expone que resulta imprescindible la investigación dirigida de forma específica a las mujeres, ya sea con una amplia inclusión en los estudios o con la elaboración de algunos realizados de forma exclusiva en la población femenina (SEC, 2008). El Observatorio de Salud de la Mujer analiza también este problema: “La formulación de hipótesis de investigación es un elemento muy importante para la mayoría de los estudios cuantitativos, como es el caso de los ensayos clínicos. A este respecto, mostramos una tabla que presenta malas y buenas prácticas relacionadas con el enfoque de género en la formulación de hipótesis de investigación.” (García Calvente MM y col, 2010). En el cuadro siguiente se establecen buenas y malas prácticas en la formulación de hipótesis de investigación en ensayos clínicos y a continuación se hacen dos recomendaciones:

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Figuras 14, 15 y 16. Fuente: García Calvente MM, Jiménez Rodrigo ML, Martínez Morante E. Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud. EASP. 2010. (Figura 14: información adaptada del NIH, 1999, 2002 y 2003). Disponible en: Observatorio de Salud de la Mujer del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.

El estudio de subgrupos es algo, que según los documentos guía de la EMA, debe estar predefinido en el protocolo del ensayo clínico y ser parte de del plan estadístico establecido (EMA, 2002; Torres F y col, 2005).

Así como las recomendaciones hechas desde la European Society of Cardiology (ESC) (Stramba Badiale M y Priori SG, 2006) que pensamos son aplicables a las demás áreas terapéuticas.

La ESC ha promovido el programa «Women at Heart» con el objetivo de organizar iniciativas dirigidas a potenciar la investigación y la educación en el campo de las enfermedades cardiovasculares en la mujer. Se pretende mejorar la estratificación del riesgo, el diagnóstico y el tratamiento desde una perspectiva del sexo, y aumentar la representación de las mujeres en los ensayos clínicos (Stramba Badiale M y Priori SG, 2006).

Conocida la falta de información, se recomienda que, partiendo de preguntas específicas, se diseñen ensayos clínicos que sólo incluyan a pacientes de sexo femenino o bien ensayos clínicos que incorporen una proporción significativa de mujeres que permita realizar un análisis preespecificado por sexos (Stramba Badiale M y Priori SG, 2006).

Deben emprenderse actividades sinérgicas en el ámbito europeo con el apoyo de las sociedades científicas nacionales, las instituciones europeas, las autoridades nacionales de

asistencia sanitaria, las asociaciones de pacientes y las fundaciones (Stramba Badiale M y Priori SG, 2006). Figura 17.

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Figura 17: Descripción de actividades sinérgicas que deben implementarse en el ámbito europeo y en las que participa la ESC, Unión Europea, las sociedades científicas y autoridades de asistencia sanitaria nacionales, y la EMA. Fuente: Revista Española de Cardiología (Stramba Badiale M y Priori S, 2006; Stramba Badiale M y col, 2006).

Las recomendaciones que ahí se hacen debieran ser recogidas por las autoridades reguladoras europeas, tanto UE como nacionales, y en las ICH.