2.2 Recommender Systems
2.2.2 Collaborative Filtering
proveedores de la red deben facturar al plan los servicios y medicamentos cubiertos que usted ya ha recibido. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud.
Si usted recibe una factura por la atención de salud o los medicamentos, envíenos la factura. Para saber cómo enviarnos una factura, consulte la página 155.
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Si los servicios o medicamentos están cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor.•
Si los servicios o medicamentos están cubiertos y usted ya pagó la factura, tiene derecho a que le hagamos un reembolso.•
Si los servicios o medicamentos no están cubiertos, se lo informaremos.Comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado o con su coordinador de servicios si tiene preguntas. Si recibe una factura y no sabe qué hacer al respecto, podemos ayudarlo. También puede llamarnos si desea brindarnos información acerca de una solicitud de pago que ya nos haya enviado.
A continuación, se presentan ejemplos de situaciones en las que es posible que deba solicitar al plan un reembolso o el pago de una factura que recibió:
1. Cuando tiene una emergencia o necesita atención de salud requerida de urgencia de un proveedor fuera de la red.
Debe solicitarle al proveedor que le facture al plan.
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Si usted paga el monto total cuando recibe la atención, solicite que le hagamos un reembolso. Envíenos la factura y el comprobante de los pagos que haya realizado.•
Puede recibir una factura del proveedor en la que se le solicita un pago que ustedconsidera que no adeuda. Envíenos la factura y el comprobante de los pagos que haya realizado.
o
Si se le debe pagar al proveedor, le pagaremos directamente a ese proveedor.o
Si usted ya pagó el servicio, le reembolsaremos el monto.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura.
Los proveedores de la red siempre deben facturarle al plan. Muestre su tarjeta de
identificación de afiliado de Superior STAR+PLUS MMP para obtener cualquier servicio o surtir sus recetas médicas. La facturación incorrecta o inadecuada se produce cuando un proveedor (como un médico o un hospital) le factura a usted una cantidad que supera el monto de costo compartido del plan por los servicios. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado si recibe alguna factura.
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Debido a que Superior STAR+PLUS MMP paga el costo total de sus servicios, usted no debe pagar nada. Los proveedores no deberían facturarle a usted estos servicios.•
Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. Noscomunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema.
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Si ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura y elcomprobante de todo pago que haya realizado. Le reembolsaremos el costo de los servicios cubiertos.
3. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para surtir una receta médica. Si va a una farmacia fuera de la red, usted tendrá que pagar el costo total de la receta médica.
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Podemos cubrir las recetas médicas surtidas en farmacias fuera de la red. Envíenos una copia del recibo cuando nos solicite el reembolso.•
Consulte el Capítulo 5, Sección A8, página 130, para obtener más información sobre las farmacias fuera de la red.4. Cuando paga el costo total de una receta médica porque no tiene consigo su tarjeta de identificación de afiliado.
Si no tiene su tarjeta de identificación de afiliado con usted, puede solicitar a la farmacia que llame al plan o que busque la información sobre su inscripción en el plan.
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Si la farmacia no puede obtener la información que necesita de inmediato, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.•
Envíenos una copia del recibo cuando nos solicite el reembolso.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
5. Cuando paga el costo total de una receta médica, pero el medicamento no está cubierto.
Es posible que pague el costo total de la receta médica porque el medicamento no está cubierto.
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El medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) del plan, o puede tener un requisito o una restricción que usted no conocía o que considera que no se aplican a usted. Si decide comprar elmedicamento, es posible que deba pagar el costo total del medicamento.
o
Si usted no paga el medicamento, pero considera que debería estar cubierto, puede solicitar una decisión de cobertura (consulte el Capítulo 9, Sección 5.2, página 195).o
Si usted y el médico u otra persona que receta consideran que usted necesita el medicamento de inmediato, usted puede solicitar una decisión de cobertura rápida (consulte el Capítulo 9, Sección 5.2, página 195).•
Envíenos una copia del recibo cuando nos solicite el reembolso. En algunassituaciones, es posible que tengamos que obtener más información de su médico o de otra persona que receta para reembolsarle el costo del medicamento.
Cuando nos envíe una solicitud de pago, la evaluaremos para decidir si el servicio o el medicamento deben estar cubiertos. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que debe tener cobertura, le pagaremos el servicio o medicamento. Si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión.
Si desea obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3, página 198.