1.2 Thesis Contributions
2.1.4 Network Evolution Models
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan pertenece a uno de tres niveles. Un nivel es un grupo de medicamentos que suelen ser del mismo tipo (por ejemplo, de marca, genéricos o de venta libre).
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El nivel 1 (medicamentos genéricos) incluye medicamentos genéricos. Este es el nivel más bajo.•
El nivel 2 (medicamentos de marca) incluye medicamentos de marca.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
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El nivel 3 (medicamentos que requieren receta médica y de venta libre no cubiertos por Medicare) incluye medicamentos genéricos y de marca. Este es el nivel más alto. Para saber en qué nivel está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan. En el Capítulo 6, Sección C, página 147, se informa el monto que debe pagar por los medicamentos de cada nivel.C. Límites de algunos medicamentos
Para ciertos medicamentos que requieren receta médica, hay reglas especiales que limitan cómo y cuándo el plan los cubre. En general, nuestras reglas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su enfermedad, y que sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de costo más bajo tenga la misma eficacia que un medicamento de costo más alto, el plan espera que su proveedor utilice el medicamento de costo más bajo.
Si existe alguna regla especial para sus medicamentos, en general, significa que usted o su proveedor deberán tomar medidas adicionales para que le cubramos los medicamentos. Por ejemplo, es probable que el proveedor deba informarnos su diagnóstico o proporcionarnos primero los resultados de los análisis de sangre. Si usted o su proveedor consideran que nuestra regla no se aplica a su situación, puede solicitar que se haga una excepción. Podemos o no estar de acuerdo con que utilice el medicamento sin seguir los pasos adicionales.
Para obtener más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte el Capítulo 9, Sección 6.3, página 212.
1. Limitar el uso de un medicamento de marca cuando está disponible su versión genérica
En general, un medicamento genérico tiene la misma eficacia que un medicamento de marca, pero suele costar menos. En la mayoría de los casos, cuando está disponible una versión genérica de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le darán la versión genérica.
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En general, no pagamos los medicamentos de marca cuando está disponible su versión genérica.•
Sin embargo, si su proveedor nos ha informado la razón médica por la que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que sirven para tratar la misma afección serán eficaces para usted, cubriremos el medicamento de marca.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
2. Obtener una aprobación por adelantado del plan
Para algunos medicamentos, usted o su médico deben conseguir la aprobación de Superior STAR+PLUS MMP antes de surtir una receta médica. Si no obtiene la aprobación, es posible que Superior STAR+PLUS MMP no cubra el medicamento. Puede obtener un suministro de 72 horas de un medicamento cubierto por Medicaid de Texas si es una emergencia.
3. Probar primero con un medicamento distinto
En general, el plan quiere que pruebe medicamentos de costo más bajo (que suelen tener la misma eficacia) antes de cubrir medicamentos más costosos. Por ejemplo, si el
medicamento A y el medicamento B tratan la misma afección médica, y el medicamento A cuesta menos que el medicamento B, el plan puede solicitar que primero pruebe el
medicamento A.
Si el medicamento A no es eficaz para usted, entonces el plan cubrirá el medicamento B. Esto se denomina “terapia escalonada”.
4. Aplicar límites de cantidad
Para algunos medicamentos, limitamos la cantidad que usted puede tener. Esto se denomina “límite de cantidad”. Por ejemplo, el plan puede limitar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener cada vez que surte una receta médica.
Para averiguar si alguna de estas reglas se aplica a un medicamento que toma o que desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado o consulte nuestro sitio web, mmp.SuperiorHealthPlan.com.
D. Razones por las que un medicamento puede no estar cubierto
Nuestro objetivo es que su cobertura de medicamentos sea conveniente para usted, pero en algunas ocasiones, puede ser que un medicamento no tenga la cobertura que a usted le gustaría. Por ejemplo:•
El medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan. El medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos. Es posible que una versión genérica del medicamento esté cubierta, pero la versión de marca que usted desea tomar no. Es posible que un medicamento sea nuevo y que todavía no hayamos revisado su seguridad y eficacia.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
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El medicamento está cubierto, pero hay reglas especiales o límites en su cobertura. Como se explica en la sección anterior, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas que limitan su uso. En algunos casos, usted o la persona que receta pueden solicitar una excepción a la regla.Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto como le gustaría que estuviera.