Comparing subgroups defined by the REF adjusters

Los estudios clínicos han aportado evidencias de un papel especial desempeñado por el hemisferio derecho en la percepción de caras, figuras complejas, y objetos presentados en perspectivas inusuales y en tareas que implican la capacidad para apreciar y manipular las

relaciones espaciales. Hay una preponderancia de las lesiones del derecho en la aparición de trastornos constructivos, de alteraciones en la orientación en el espacio, en la realización de rotaciones espaciales o de juicios de orientación de líneas, así como en la aparición de dificultades en el aprendizaje y memoria espacial. Las lesiones izquierdas pueden producir trastornos en este tipo de tareas, pero cualitativamente distintos. Así, por ejemplo, los suje- tos con lesiones unilaterales izquierdas tienden a simplificar los dibujos, eliminando deta- lles, mientras que los lesionados derechos tienden a perder la configuración general y el patrón de relaciones espaciales.

Los estudios con sujetos comisurotomizados han aportado datos en la misma línea. Así, por ejemplo, la ejecución de la mano izquierda es superior a la de la mano derecha en la copia del dibujo de un cubo presentado en visión libre o en la construcción de un diseño con bloques (véase cuadro 2.1).

Cuadro 2.1. Ejecución de un sujeto splitbrain en la tarea

de diseño de bloques en función de la mano utilizada

Tiempo en segundos

Diseño Mano izquierda Mano derecha

1 11 18 2 –1 ₇₄2 3 13 36 4 12 69 5 15 952 6 25 743

1 _{Diseño no finalizado en el tiempo límite.}

2 _{El paciente desistió sin llegar a consumir el tiempo límite.} 3 _{Diseño correcto pero mal orientado.}

Nota: Obsérvese la mejor ejecución de la mano izquierda, controlada por

el hemisferio derecho.

Fuente: adaptado de Gazzaniga y LeDoux. The Integrated Mind, 1978.

En los estudios con sujetos neurológicamente normales, la habilidad espacial del hemis- ferio derecho se ha puesto de manifiesto en la detección o enumeración de puntos, percep- ción de la dirección de la curvatura, orientación de líneas, identificación de formas com- plejas, etc. Sin embargo, la aparición de una superioridad del HI o la ausencia de diferencias no es un dato aislado. Estos resultados se han relacionado con la mayor o menor compleji- dad del estímulo, la posibilidad de etiquetarlo verbalmente y el uso de estrategias analíticas por parte del hemisferio izquierdo, etc. (D. W. Zaidel, 1990).

Con respecto al procesamiento musical, la especialización del hemisferio derecho suele aparecer cuando se utilizan melodías o estímulos que favorecen una percepción holística, mientras que esta superioridad es menos probable que se manifieste con elementos musi-

cales más simples. Un factor que parece ser determinante en esta especialización es el entre- namiento musical de los sujetos. En esta línea, los sujetos sin entrenamiento musical suelen mostrar una mayor lateralización derecha, mientras que los músicos presentan una mayor tendencia a la superioridad del hemisferio izquierdo o a la ausencia de asimetrías. Las razo- nes para este efecto habría que buscarlas en las diferentes estrategias de procesamiento que adopta un experto y un no experto ante los estímulos musicales. Se ha propuesto, por ejem- plo, que la música es tratada más analíticamente por los sujetos con entrenamiento musi- cal, o que estos sujetos pueden aplicar un etiquetado verbal al material musical. Hay que señalar que el efecto del entrenamiento musical podría contemplarse como un continuo y no como una dicotomía músicos-no músicos, y que otro factor que debe tenerse en cuenta es la aptitud musical.

2.5.2. Asimetría cerebral y atención

La atención es un proceso, o conjunto de procesos, de una complejidad considerable. Se ha intentado caracterizar mediante diversas dicotomías: tónica-fásica, difusa-selectiva, contro- lada-automática, etc. Dos trastornos neuropsicológicos son ejemplos de la alteración de los dos componentes principales del sistema atencional: el estado confusional agudo, en el que el déficit principal es una alteración de la matriz o tono atencional, y la negligencia o neglect

unilateral, donde el principal peso corresponde a la alteración en la atención dirigida. El estado confusional agudo consiste en una constelación de síntomas en la que el ras- go más destacado es un déficit en el tono atencional general, con alteraciones de la vigilan- cia y distractibilidad elevada. Puede deberse a alteraciones cerebrales multifocales-metabó- licas-tóxicas o a lesiones corticales focales. En este último caso, las lesiones corticales asociadas al estado confusional son unilaterales derechas, que afectan al córtex parietal posterior y pre- frontal. Lesiones similares izquierdas no producen estado confusional. Según Mesulam, esto sugiere que hay una especialización hemisférica derecha en la regulación del tono atencio- nal general.

El segundo trastorno de interés es el síndrome de heminegligencia o negligencia hemies- pacial. En el prólogo de una publicación sobre la Neuropsicología de la Atención, Kenneth H. Heilman describe a un paciente que llamó poderosamente su atención cuando era aún un estudiante. El paciente, que había sufrido un accidente cerebrovascular derecho, igno- raba el lado izquierdo de su cuerpo y del medio que le rodeaba. A pesar de tener hambre, ignoraba la comida que estaba en la zona izquierda de su bandeja y no reconocía que su bra- zo izquierdo le pertenecía. La alteración no se debía a un defecto sensorial primario. El caso descrito presenta un síndrome de negligencia unilateral. La heminegligencia puede tener diferentes orígenes, pero en un número importante de pacientes la causa fundamental es un trastorno atencional. De hecho, se trata de una de las formas más espectaculares de altera- ción de la atención.

Las revisiones realizadas sobre las lesiones asociadas a la heminegligencia en humanos concluyen que es un trastorno más frecuente y grave tras lesiones unilaterales derechas. El

lóbulo parietal inferior derecho parece ser el área crucial. Por otro lado, las lesiones fron- tales derechas se relacionan especialmente con el componente motor de la negligencia (hemiakinesia: incapacidad o dificultad para iniciar una acción en, o hacia, el espacio con- tralateral).

Para Heilman y sus colaboradores, las diferencias en los efectos de las lesiones derechas e izquierdas sugieren que los mecanismos atencionales subyacentes están asimétricamente distribuidos. Proponen que cada hemisferio tiene unos sistemas atencionales que dirigen la atención en y hacia el espacio contralateral. Sin embargo, el hemisferio derecho puede no sólo dirigir la atención contralateralmente, sino que también puede dirigirla en y hacia el espacio ipsilateral. Esto explicaría que la inatención contralateral se asocie más frecuente- mente a lesiones derechas y por qué la inatención ipsilateral también es más frecuente tras lesiones hemisféricas derechas. Tras una lesión izquierda no aparecerá un trastorno impor- tante en el hemiespacio contralateral (derecho), porque el hemisferio derecho sano puede controlar la atención ipsilateralmente, es decir, en el hemiespacio derecho. Por el contrario, tras la lesión del hemisferio derecho es probable que aparezca una negligencia contralateral severa, pues el hemisferio izquierdo, aunque permanece intacto, carece de mecanismos aten- cionales ipsilaterales. Además, dado que el hemisferio derecho tiene un papel importante en la atención ipsilateral, su lesión es más probable que produzca inatención ipsilateral que la lesión del izquierdo (Heilman, 1995).

Como se desprende de lo descrito, la asimetría cerebral para la atención tiene unas carac- terísticas diferentes a la asimetría cerebral para el lenguaje. Cuando hablamos de lateraliza- ción del lenguaje, estamos refiriéndonos a que los sistemas neurales responsables que median en el lenguaje se localizan de forma claramente predominante en el hemisferio izquierdo, aunque ciertos subprocesos o componentes pueden estar lateralizados al HD o no estar late- ralizados. Sin embargo, en el caso de la atención la postura general no es proponer una late- ralización de los circuitos reguladores de la atención a un hemisferio. En este caso, se habla de una función que estaría bilateralizada, lo que significa que cada hemisferio contaría con sus propios circuitos atencionales. A través de estos circuitos, cada hemisferio controlaría la atención a un hemiespacio diferente. La asimetría estaría en que el hemisferio derecho tie- ne un papel dominante, en el sentido de que puede ejercer ese control bilateralmente.

2.5.3. Asimetría cerebral y emociones

Por lo que se refiere al campo de las emociones, las lesiones en el hemisferio izquierdo se asociaron desde los primeros estudios con reacciones “catastróficas” y las del hemisferio dere- cho con reacciones de indiferencia, anosognosia e incluso euforia. Dada esta relación, se sugirió que el hemisferio izquierdo media las emociones positivas, mientras que el derecho las emociones negativas. Sin embargo, las reacciones catastróficas ante las lesiones del hemis- ferio izquierdo pueden considerarse como una reacción “drástica, pero psicológicamente apropiada” frente a una lesión que causa importantes déficits al sujeto, de forma muy espe- cial, alteraciones de diversa magnitud en el lenguaje. En cualquier caso, los diferentes resul-

tados señalan que el HI estaría asociado a la expresión y experiencia de emociones positivas y respuestas de aproximación, mientras que el HD controlaría la expresión y experiencia de emociones negativas y conductas de alejamiento.

Los mecanismos por los que esta asimetría se plasma en la regulación del estado emo- cional de una persona no están claros. La propuesta más generalizada asume que, en con- diciones normales, se produce un equilibrio entre la actividad de ambos hemisferios, posi- blemente a través de inhibiciones recíprocas. En el caso de una lesión unilateral, el hemisferio dañado no puede ejercer correctamente su efecto inhibitorio, por lo que el hemisferio sano resulta desinhibido. Recientemente, se ha propuesto que los aspectos motivacionales (apro- ximación-alejamiento) pueden ser más relevantes que la valencia de la emoción (positiva- negativa) (Harmon-Jones, 2003).

Otra fuente de evidencias sobre asimetría cerebral en el campo de las emociones procede del estudio del reconocimiento, y en menor medida la expresión, de información emocio- nal. Desde los diferentes acercamientos, hay evidencias que sugieren una superioridad del hemisferio derecho en el reconocimiento de expresiones faciales de emociones, de sonidos emocionales, del tono emocional de la voz, etc. Los resultados, sin embargo, no son con- sistentes.

Algunos autores proponen que las diferencias entre los hemisferios en la regulación de las emociones no son cualitativas, sino cuantitativas. Esto es, no hay una especialización de cada hemisferio para aspectos emocionales opuestos, sino que ambos hemisferios están implicados en la regulación de las emociones, siendo dominante el hemisferio derecho. En este sentido, la reacción tras la lesión del hemisferio izquierdo antes comentada es una reac- ción drástica pero apropiada, debido a la integridad del hemisferio dominante; la reacción tras la lesión del hemisferio derecho, por el contrario, es inadecuada y estaría producida por la desorganización del hemisferio dominante. Para otros autores, la diferencia no está en la mayor participación del hemisferio derecho en la experiencia y regulación de las emociones, sino en su especialización para la comunicación emocional. Las lesiones derechas se acom- pañarían de una incapacidad para la comunicación emocional, lo que produciría la impre- sión de indiferencia o reacción inapropiada que suele citarse como característica de estas lesiones.

2.6. Preferencia manual y asimetría cerebral

La dominancia manual, con su importante sesgo poblacional derecho, es la manifestación más evidente de la asimetría cerebral en humanos. La preferencia lateral se manifiesta tam- bién en otras conductas no manuales como la dominancia ocular, la preferencia por una de las piernas y la auditiva. Las correlaciones entre los diferentes indicadores de dominancia lateral no son muy elevadas, las más altas se obtienen entre la preferencia para el uso de una pierna y la manual, siendo la combinación preferencia ocular-preferencia auditiva la que presenta peores índices de correlación. Entre las diferentes dominancias laterales, la manual es la que más atención ha recibido.

Tradicionalmente, se han utilizado cuatro métodos para medir la dominancia manual: autoinformes, esto es, pedirle al sujeto que declare su preferencia manual; cuestionarios, en los que se le dice al sujeto que exprese su preferencia manual para la realización de determi- nadas tareas; medidas de ejecución en tareas unimamuales; y, en menor medida, una combi- nación de cuestionario y ejecución. La introducción de medidas de ejecución permite dife- renciar entre el uso preferido de una mano y las diferencias entre ambas manos en ejecución o rendimiento (por ejemplo, diferencias en la velocidad de cada mano para introducir una serie de pequeños pivotes en los orificios de un panel). Entre estos procedimientos, los cues- tionarios son los más utilizados para realizar estimaciones de la distribución poblacional de la preferencia manual, obteniéndose diferentes tipos de distribuciones. Aunque se considera comúnmente que aproximadamente el 90% de la población es diestra, las investigaciones empíricas al respecto informan de porcentajes que varían entre el 62,8 y el 93,4%.

Las diferencias entre las distintas distribuciones encontradas son producto de varias cues- tiones teóricas y metodológicas. Por un lado, la preferencia manual no es un fenómeno uni- dimensional, en el sentido de que las personas no manifiestan la misma preferencia para la totalidad de tareas unimanuales que se les presentan. Por otro, la preferencia manual es una variable continua, en la que los sujetos se distribuyen desde los diestros extremos hasta los zurdos extremos.

Las consideraciones señaladas se reflejan en aspectos de tipo práctico o metodológico que pueden explicar la variabilidad de distribuciones encontradas: los tipos de tareas utili- zadas para valorar la preferencia manual, los procedimientos para la cuantificación de la mis- ma, la consideración de grupos de preferencia mixta, los puntos de corte utilizados para el establecimiento de los diferentes grupos, etc.

En el cuadro 2.2 se muestran los porcentajes obtenidos en un estudio que compara dife- rentes procedimientos de clasificación. Se utilizó un cuestionario en el que se interroga por la mano usada para diferentes conductas como, por ejemplo, escribir, lanzar, usar un cuchi- llo para cortar pan, usar tijeras, dibujar, etc. En el caso A, los sujetos respondían utilizando una escala de 5 puntos (1: siempre mano izquierda; 2: mayoritariamente mano izquierda; 3: cualquier mano; 4: mayoritariamente mano derecha; 5: siempre mano derecha). Se con- sideraron diestros sólo aquellos sujetos que respondían “siempre mano derecha” en todos los ítems. En el caso B, se consideraron diestros los sujetos que respondían “siempre dere- cha” en un 90% de los ítems. En el caso C, aunque el cuestionario era el mismo, las opcio- nes de respuesta fueron “derecha” o “izquierda”. Un sujeto se considera diestro si en el 100% de los ítems responde “derecha”. Como puede observarse, los porcentajes de diestros y no diestros varían considerablemente según el tipo de procedimiento usado aun cuando se tra- ta de la misma muestra y el mismo tipo de ítems.

A pesar de los problemas señalados, el sesgo poblacional derecho en la preferencia manual está ampliamente constatado. Además, esta preferencia se relaciona con la lateralización cere- bral de las funciones cognitivas, especialmente, con la asimetría cerebral para las funciones verbales. En el primer apartado se presentaron resultados de estudios que muestran que las asimetrías anatómicas en áreas cerebrales vinculadas con el lenguaje varían en la población de diestros y zurdos.

Cuadro 2.2. Porcentajes de prevalencia de la preferencia manual diestra

y no diestra según diferentes sistemas de clasificación (a partir de Peters, 1995)

Criterios Diestros No diestros

A. Diestros si 100% de elecciones 13% 86%

“siempre derecha” (escala de 5 ptos.)

B. Diestros si 90% de elecciones 52,1% 47,9%

“siempre derecha” (escala de 5 ptos.)

C. Diestros si 100% elecciones 64,5 % 35,5%

“derecha” (opciones: derecha/izquierda)

Evidencias más directas de esta relación proceden de diferentes fuentes. En primer lugar, los resultados de la prueba del amital sódico intracarotídeo. Esta prueba es también cono- cida como prueba de Wada, en reconocimiento a J. Wada, quien la utilizó por primera vez en humanos. Se utiliza en la preparación de una posible intervención quirúrgica de la epi- lepsia para definir la lateralización del lenguaje del paciente candidato a cirugía. Se inyecta amobarbital sódico en una de las arterias carótidas (derecha o izquierda) a través de un caté- ter insertado en la arteria femoral. El hemisferio correspondiente queda anestesiado duran- te un breve período de tiempo. Si es el hemisferio dominante para el lenguaje, el paciente quedará “afásico” durante unos minutos. Utilizando este procedimiento, el 95-98% de los pacientes diestros experimentan una grave alteración del lenguaje, mientras que este por- centaje se reduce al 70% en el caso de los zurdos. Aproximadamente la mitad de los casos restantes presentan una dominancia derecha y la otra mitad muestran evidencias de bilate- ralización del lenguaje.

La técnica de Wada es muy invasiva y está siendo sustituida por otros procedimien- tos como la RM funcional o la Sonografía Doppler Transcraneal funcional (DTCf ), con resultados similares Así, por ejemplo Deppe, Knecht y sus colaboradores han estudiado las variaciones en la velocidad del flujo de las arterias cerebrales medias mientras los suje- tos realizan una tarea de generación de palabras. Mediante la DTCf obtuvieron un índi- ce de lateralización del lenguaje que compararon con la preferencia manual. Los resulta- dos obtenidos demostraron que la dominancia para el lenguaje y la magnitud de la dominancia manual estaban relacionadas: a medida que los sujetos eran más fuertemen- te diestros, disminuía la incidencia relativa de lateralización derecha del lenguaje. En el otro extremo, la mayor incidencia de lateralización derecha para el lenguaje se producía en los sujetos con mayor grado de zurdera. En los diestros extremos la incidencia de una lateralización derecha del lenguaje era de un 4%, mientras que en los zurdos extremos era de un 27% (Deppe et al., 2004).

Otra fuente de datos sobre la relación preferencia manual-lateralización del lenguaje vie- ne proporcionada por los estudios de la incidencia de afasia tras lesiones unilaterales. Los resultados son similares a los obtenidos con la prueba de Wada. Es posible también realizar

estimaciones sobre la dominancia para el lenguaje en diestros y zurdos en población neuro- lógicamente normal, utilizando los procedimientos de lateralización de estímulos descritos (campos visuales divididos y escucha dicótica, mayoritariamente). En este caso, los porcen- tajes son menos extremos: un 70-80% de sujetos diestros muestran evidencias de una late- ralización izquierda, frente a un 60% de los sujetos zurdos. Independientemente de las dife- rencias en los porcentajes, todas las líneas de investigación coinciden en señalar que la mayoría de los zurdos presentan una dominancia izquierda para el lenguaje, pero esta mayoría es con- siderablemente menor que la observada en la población diestra.

Las diferencias entre diestros y zurdos en la relación preferencia manual-lateralización del lenguaje es, por tanto, un hecho aceptado. Sin embargo, son varias las cuestiones que están aún por resolver en este tema. Así, por ejemplo, se ha observado que tanto los diestros como los zurdos extremos obtienen las máximas diferencias entre presentaciones a uno y otro oído en tareas de escucha dicótica, mientras que los sujetos con una preferencia menos fuerte las obtienen menores o ninguna diferencia. Estos resultados plantean si la fuerza o grado de la preferencia manual no podría ser un factor más relevante que la dirección de tal preferencia.

Por otro lado, se ha sugerido la posibilidad de que la existencia o no de antecedentes familiares zurdos tenga un poder predictivo sobre la presencia de una especialización cere- bral “anómala”. El principal debate gira alrededor de los orígenes o determinantes de la pre- ferencia manual y de su vinculación con la lateralización de funciones. Se han presentado diferentes modelos explicativos, algunos centrados en factores genéticos, otros en las influen- cias hormonales, en las asimetrías citoplasmáticas o en la patología pre o peri-natal. Nin-