Comparison using Three Distinct Scenes

MCP Juan Ernesto Gutiérrez Sevilla1 Dr en C Moisés Ramos Solano2 MPSS Itzel Arreola Zaragoza3 1. Estudiante de la Maestría en Microbiología

Médica, CUCS, UDG. 2. Coordinador de la Maestría y Doctorado en

Microbiología Médica, CUCS, UDG. 3. Carrera de Medicina, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara

Resumen

La emergencia internacional declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) por el Coronavirus responsable de miles de muertes, es motivo de preocupación y terror en la saciedad, debido a la infección agresiva y el nesgo de diseminación en sobre ¿Regiones con sistemas de salud deficientes? Debido a la demanda, se improvisan clínicas en estadios, centros de Subvencionas escuelas jardines, etc. con fuertes costos, traslado de pacientes y de personal, para intentar frenar la epidemia y la mortalidad. Además de los gastos en salud se la pobre movilidad de mercancía, cancelación de vuelos y el descenso en el turismo y por las restricciones para entrar o salir del país, adicionando los efectos a distancia, por ejemplo, Apple escaseo sus productos. pues un gran porcentaje de ellos se fabrica en China, agregando el cierre de varias de sus tiendas por baja demanda de sus productos. 3.4% de los infectados fallecen

Introducción

En estos momentos el mundo vive una situación inquietante, una emergencia internacional declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2005). Se trata de

la epidemia del virus de Wuhan, el famoso Coronavirus que ha sido presentado en los diferentes medios de comunicación como el responsable de miles de muertes en China y otros países. Esto parece un buen motivo para causar preocupación y tal vez terror en la sociedad, y hasta cierto punto, existen razones para temerle a este problema de salud a nivel mundial.

Según los reportes oficiales de la OMS, el 98% de los casos confirmados de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) proceden de China y dentro del 2% restante, el 80% de los casos se concentran en los países de República de Corea, República de Islámica de Irán e Italia. A nivel mundial el 3.4% de los pacientes infectados fallecen. Los casos confirmados están dispersos en diferentes países alrededor del mundo y fueron exportados desde China por individuos que viajaron al país o salieron de él y también por contacto con personas que viajaron y presentan la sintomatología. (OMS, 2020)

Esta enfermedad (COVID-19), en tan sólo unos meses ha ocasionado la muerte de más del doble de individuos que la epidemia del también coronavirus responsable del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) en 7 años, así como la del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) en 2003. Si bien, al hacer el comparativo de las tasas de letalidad con SARS-CoV y MERS- CoV, la de COVID-19 es inferior (9.5%, 34.4% vs 3.4%), sin embargo, su transmisibilidad es mucho mayor (OMS, 2020; OMS, 2004; OMS, 2019); es alarmante la rapidez con la que el virus se está esparciendo alrededor del mundo produciendo la enfermedad, porque entre mayor es el número de personas infectadas, mayor es el número de individuos que fallecen por esta causa.

Visto desde esta perspectiva, existe una clara justificación para el revuelo que ha generado este problema de salud a nivel mundial, debido al comportamiento agresivo de la infección y de igual manera el riesgo que implica la diseminación de este virus a diferentes zonas geográficas, sobre todo en regiones cuyos sistemas de salud sean deficientes en cuanto a estrategias de prevención.

Inicio de la epidemia

En el mes de diciembre del año 2019, en la ciudad de Wuhan, China comenzaron a presentarse una serie de casos de pacientes que presentaban cuadros graves de neumonía, de los cuales no se lograba identificar ningún agente causal (bacteriano o viral) mediante las técnicas de diagnóstico microbiológico convencionales. La mayoría de estos pacientes requirieron hospitalización, en algunos casos manejo con ventilación mecánica, debido a la severidad de la enfermedad. Los casos continuaban en aumento, y se sabía muy poco respecto a esta enfermedad. Un grupo de investigadores con experiencia en el área de las enfermedades infecciosas, mediante técnicas de biología molecular (secuenciación de ácidos nucleicos) logró identificar el agente causal de esta enfermedad: un coronavirus, sin embargo, se trataba de uno que no había sido identificado antes además no presentaba gran similitud con los virus SARS-CoV y MERS-CoV (aproximadamente solo el 50% de su información genética), que produjeron epidemias de cuadros respiratorios graves en los años 2002 y 2012. (Holshue, DeBolt, Lindquist, et. al. 2019).

La mayoría de los pacientes que fueron estudiados inicialmente refirieron haber acudido a mercados donde se comercian mariscos, en el cual también se encontraban animales mamíferos no acuáticos (Lu, Zhao, Li, et. al., 2019); por lo que se sospecha que la infección proviene de algún animal . Sin embargo, hasta el momento no se ha identificado la fuente del virus. (Heymann, Shindo, 2020) Un estudio de 425 pacientes con la enfermedad realizado en semanas posteriores al brote reveló que otros pacientes que también habían contraído la enfermedad no habían tenido contacto con el mercado de mariscos, pero habían tenido contacto con personas que habían tenido síntomas respiratorios, por lo que se concluyó que la transmisión del virus podría ser persona-persona. En este mismo estudio se calculó que cada persona infectada con el virus contagiaba en promedio a otras 2.2 personas. (Li, Guan, Wu, 2020; Zhu, Zhang, Wang, et al., 2019)

Este nuevo virus afectó no solamente a las personas de Wuhan, sino también a personas de otras ciudades a su alrededor, poco después cruzó fronteras para esparcirse a diferentes países alrededor del mundo y ser necesaria una alerta mundial(1). El virus inicialmente fue llamado Novel Coronavirus 2019 (N-CoV 2019), sin embargo, el día 11 de febrero del 2020, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV por sus siglas en inglés) nombró al virus SARS-CoV-2 (severe

acute respiratory syndrome coronavirus 2).

De igual manera la OMS anunció el nombre oficial de la enfermedad producida por el virus COVID-19 (Coronavirus disease 2019), esto con el objetivo de evitar hacer uso de regiones geográficas o grupos de personas para nombrar a las enfermedades, evitar causar pánico a la población (en especial en las regiones que sufrieron la epidemia por el SARS-CoV, por eso lo mencionan como “el virus que produce la enfermedad COVID-19”), al mismo tiempo hacerlo más fácil de pronunciar y recordar (OMS, feb. 21, 2020).

Impacto económico

Debido a la rápida diseminación del virus, China consideró necesaria la construcción de un hospital en sólo 6 días, el cual fue hecho con materiales prefabricados y contiene cerca de 1000 camas, algo similar a lo ocurrido en Beijin en el año 2003 cuando se presentó la epidemia del SARS CoV (BBC New, 2020). Pero esto no fue suficiente, debido a la demanda fue necesario convertir un estadio, centros de convenciones y escuelas en clínicas temporales para dar manejo hospitalario a pacientes que lo requieren (South China Morning Post, 2020).. Todo esto implica fuertes costos, traslado de pacientes y de personal, que son necesarios para hacer el intento de frenar la epidemia y disminuir la mortalidad de sus individuos. Pero el problema no está únicamente confinado a Wuhan, ni a China, se está diseminando rápidamente alrededor del mundo. Debido a esto la OMS se vio en la necesidad de pedir a la Comunidad Internacional 675 millones de dólares, para instaurar una estrategia de ayuda a los países con sistemas de salud pobres y así evitar que la epidemia siga propagándose

(OMS (h), 29 feb, 2020). Este caos implica fuertes repercusiones económicas para este país asiático y los países vecinos con quienes tiene relaciones comerciales o que presentan mayor número de casos a nivel mundial, pues además de los gastos en salud se agrega la pobre movilidad de mercancía, cancelación de vuelos y el descenso en el turismo debido a las restricciones para entrar o salir del país (South China Morning Post. , 2020). Pero este efecto es también a distancia, por ejemplo, Apple la empresa estadounidense se vio afectada debido a que sus productos están escaseando, pues un gran porcentaje de ellos se fabrica en China, agregándose a esto el cierre de varias de sus tiendas debido a la baja demanda de sus productos. Otros ejemplos de cómo esta epidemia afecta la economía de terceros es el desabasto de otros productos tecnológicos, la poca o nula afluencia de turistas chinos a otros países, que implica una merma en sus ingresos, como es el caso de Indonesia que podría perder hasta cuatro mil millones de dólares, la cifra estimada por concepto de turismo proveniente de China (World Economic Forum, 2020). Con base en esto se pueden hacer muchas suposiciones, pero el impacto real de la epidemia en la economía mundial es aún incierto.

Situación actual en México

En México, el primero de marzo del 2020, la Secretaría de Salud confirmó 5 casos de la infección por coronavirus (2 en la Ciudad de México, uno en Sinaloa, uno en Coahuila y otro en Chiapas) identificados por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE). Además de los casos confirmados, otros casos sospechosos se encuentran en estudio. (Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud). Si bien se trata de un reducido número de casos, esto representa una alerta y un reto para nuestro sistema de salud para evitar la diseminación del virus. Se requiere el desarrollo de estrategias epidemiológicas para que los casos identificados positivos para que sean aislados, se les el manejo necesario y además se realice el estudio sistemático de sus familiares y otros individuos con los que tuvieron contacto, que pueden haber sido

infectados y estar propagando el virus. Esto con el fin de disminuir el contagio del virus y con ello la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad.

Debido a la rápida propagación del virus en diferentes países, ha sido necesario ampliar la definición de caso sospechoso, que inicialmente era cualquier individuo que presente síntomas y que hubiera tenido contacto con un caso positivo o bajo investigación por COVID-19 14 días previos o un individuo que hubiera viajado a China. Para el día 27 de febrero esta definición incluye a individuos que hayan estado en Hong Kong, Corea del Sur, Japón, Italia, Irán y Singapur, países en los que existe transmisión comunitaria del virus. Esto implica una definición más amplia permitiendo estudiar más individuos que pudieron haber estado en contacto con el virus, y así confirmarlos o descartarlos mediante el diagnóstico de laboratorio (mediante rRT-PCR) (Centers for Disease Control Prevention, 2019; Secretaría de Salud, 2020).

Coronavirus

Los coronavirus son un grupo de virus que producen infecciones respiratorias e intestinales en los humanos. Son el agente etiológico de una gran proporción de casos de resfriado común. Si bien se trata de cuadros autolimitados y con baja tasa de complicaciones en su mayoría (individuos con una respuesta inmunitaria adecuada). Existen ciertos integrantes de esta familia de virus cuyas características pueden producir cuadros respiratorios graves que han provocado epidemias y la muerte de cientos de individuos. Estos virus son: SARS-CoV (severe acute respiratory

syndrome coronavirus), MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome soronavirus) y

recientemente el SARS-CoV-2 el responsable de la epidemia actual (COVID-19).

Se trata de virus cubiertos con una membrana lipídica, con un grupo de proteínas en su periferia que le dan su forma característica de corona solar (al ser visto con un microscopio electrónico). Tienen almacenada su información genética en una cadena de ácido ribonucleico (RNA) lo que significa que la replicación y la síntesis de

sus diferentes moléculas necesarias para producir nuevos virus se llevan a cabo dentro del citoplasma y algunos de sus orgánulos (de los cuales toma su envoltura) para posteriormente ser liberados e infectar más células.

Estos virus se dividen en 4 géneros:

Alfacoronavirus, Betacoronavirus, Gamma- coronavirus y Deltacoronavirus. Sólo los

géneros Alfa y Beta pueden infectar a los humanos y otros mamíferos; tanto los virus SARS-CoV, MERS-CoV y el SARS-CoV-2 son Betacoronavirus (Lu, Zhao, Li, 20209). Los coronavirus generalmente provienen de un animal (murciélagos y roedores) que puede transmitir la infección a otros, los huéspedes intermediarios (camellos, cerdos, civetas, etc.) que funcionan como un reservorio para el virus y son una fuente de contagio para los humanos al tener contacto con ellos. No se ha documentado la infección en mascotas domesticas como el perro o gato.

Una vez que el humano adquiere la infección, el virus se replica en sus células del tracto respiratorio y posteriormente es liberado en forma de gotas muy pequeñas durante la respiración del sujeto o a través de las gotas que se producen al estornudar, una vez en el cuerpo de un individuo sano inician nuevamente el ciclo de replicación del virus (Murray, Rosenthal, Pfaller, 2014; Cui, Li, Shi, 2019). Como ya se mencionó a pesar de las sospechas, hasta el momento no se tiene identificada la fuente primaria de la infección, lo que presenta un hueco y posiblemente una limitante en cuanto a la implementación de estrategias de prevención.

Cuadro clínico

El cuadro clínico es variable según lo reporta la literatura disponible hasta este momento. Se estima que el periodo de incubación puede ser de 4 a 7 días posteriores al contacto con el virus. Durante este periodo puede presentarse fiebre intermitente o persistente, tos, dolor de garganta, fatiga, síntomas gastrointestinales (como diarrea, náuseas y vómito) y dolor muscular (DynaMed, 2020; CDC, 2019).

La mayoría de los individuos (80%) suelen presentar un cuadro leve a moderado, el 13.8% presenta un cuadro severo que

incluye disnea, dificultad respiratoria, infiltrados pulmonares, el 6.1% de los casos requiere manejo en unidad de cuidados intensivos y ventilación mecánica. Un 3.4% de los individuos infectados fallece, el resto presenta una recuperación paulatina. Como en la mayoría de las enfermedades los adultos mayores y las personas con comórbidos (diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, cáncer, inmunodepresión etc.) suelen presentar mayor riesgo de presentar cuadros severos (DynaMed, 2020; CDC, 2019; OMS(i), 2019).

Respecto a los hallazgos en las pruebas complementarias, suele observarse opacidad bilateral de predominio basal en la radiografía de tórax. En la tomografía computarizada se observan múltiples áreas de consolidación o un patrón de vidrio esmerilado de manera bilateral compatibles con un proceso neumónico. Los hallazgos de laboratorio más frecuentemente presentados son: leucopenia o leucocitosis, linfopenia y elevación de enzimas hepáticas (DynaMed, 2020; CDC, 2019). Si bien estos hallazgos no son específicos para esta enfermedad, son importantes en el diagnóstico clínico de los pacientes y la decisión de estrategias terapéuticas.

Algunos autores recomiendan realizarse un perfil inmunológico para COVID-19 que incluye la cuantificación de Interleucina 6, Proteína C Reactiva Ultrasensible, Dimero-d y Ferritina, que junto con la biometría hemática orienta la reacción inmunológica que tendrá el paciente.

Tratamiento

Hasta la fecha no existe un tratamiento específico que permita eliminar al virus, una de las principales estrategias es la vigilancia, el aislamiento de los individuos infectados y en caso de ser necesario, brindar tratamiento de soporte que permita aliviar las molestias que se presentan durante el curso de la enfermedad, desde la administración de soluciones intravenosas, antipiréticos para el control de la fiebre, el uso de oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno, en caso de ser necesario la administración de maniobras de soporte vital avanzado como la intubación orotraqueal

y la ventilación mecánica (CDC, 2020). Todas estas acciones son inespecíficas y se administran con base en las condiciones de cada paciente, este manejo no es curativo, es un manejo que permite aliviar algunos de los síntomas o normalizar algunos parámetros como los signos vitales mientras el sistema inmunológico del paciente intenta eliminar al virus.

Existen reportes que refieren el uso de antivirales para tratar otras infecciones (ribavirina, inhibidores de proteasa y remdesivir) que mostraron cierto grado de efectividad frente al virus, sin embargo, al ser el resultado de experimentos in vitro o reportes de caso, no son evidencia suficiente para apoyar su uso como agentes terapéuticos. Actualmente se está implementando un ensayo clínico aleatorizado y controlado en China para valorar el efecto del fármaco remdesivir para en tratamiento de esta enfermedad debido a que se ha mostrado actividad antiviral frente a otros virus, además de la evidencia de reportes de caso y ensayos in vitro (21,23). Otros tratamientos que se utilizan de manera alternativa son nitazoxanida, Cloroquina, Ritonavir o Lopinavir/Nelfinavir, Barcitinib, Tocilizumab, Pegylated IFN-gamma, terapia con plasma de pacientes convalecientes, anticuerpos anti SARS-CoV-2, entre otros.

Es común escuchar a las personas hacer recomendaciones acerca del uso de diferentes suplementos como vitaminas (A, complejo B, C, D y E), minerales (selenio, zinc, hierro) y omega 3 para prevenir o incluso tratar la infección en este grupo de pacientes, pero ¿en realidad funcionan estas intervenciones? ¿son efectivas y seguras para los pacientes?

Al menos en el caso de la Vitamina D3 los bajos niveles se han asociado a casos fatales, por lo que se ha sugerido recomendar al menos 5,000 UI/día. (Grant, et al, 2020).

Responder estas preguntas resulta bastante complicado, tomando como referencia las evidencias que respaldan estas estrategias, no es tan abundante debido al poco tiempo que se tiene de conocer al virus. Si bien existe evidencia que sugiere un posible papel protector en el caso de algunas infecciones virales específicas (Zhang, Liu, 2020), el conocimiento del virus en cuanto a la interacción de estos factores en el ciclo

de replicación del virus (sitio de acción), la interacción de las sustancias o compuestos con el complejo virus-huésped y los efectos secundarios en este grupo de pacientes es escaso o nulo. Además, no existe información científica derivada de estudios que aporten mayor nivel de evidencia (ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis) que respalde estas prácticas para el manejo de la infección por el virus. La escasa literatura al respecto hace énfasis en individualizar a cada uno de los pacientes que padecen la enfermedad, tomando en cuenta diferentes factores como el estado nutricional, inmunológico y las enfermedades que padecen, esto con el fin de dar el manejo más adecuado (Zhang, Liu, 2020).

Esto abre la puerta a investigaciones que más adelante van a permitir discernir entre las intervenciones que permitan mejorar el curso de la enfermedad en los pacientes, de las que no producen beneficio alguno o que son nocivas.

Acciones para prevenir el contagio y la propagación del virus

Hasta este momento se sabe que el contagio del virus es similar al de otros virus, se requiere contacto directo con las secreciones de personas enfermas, superficies y objetos contaminados e incluso se valora el papel de los animales en su propagación. Por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) emitieron una serie de recomendaciones con el fin de reducir el riesgo de contagio, mediante medidas higiénicas (OMS (j), 2020; CDC (c), 2020).

• Evitar el contacto con personas enfermas, que tosen o estornudan (al menos a 1 metro de distancia.

• Permanecer en casa si tiene síntomas de la enfermedad o es positivo. • Evitar tocarse la cara (ojos, nariz,

boca).

• Taparse nariz y boca con el codo o un pañuelo de papel si se estornuda. • Lavado de manos con agua y jabón o

gel con alcohol, sobre todo si se tiene contacto con enfermos o animales. •

• Utilizar cubrebocas si tiene la infección por el virus, también es necesario utilizarlo si se va a estar en contacto con individuos que tengan la infección o sean casos sospechosos en estudio. El cubrebocas debe cubrir nariz y boca, no presentar huecos entre la piel y éste. Una vez que se encuentre visiblemente sucio o húmedo, es necesario desecharlo