Compute VMM in CTT array

Son aquellos en los que los nutrientes energéticos se encuentran en su forma macromolecular intacta. Son alimentos naturales homogeneizados o mezclas de nutrientes obtenidos de los alimentos mediante distintos procedimientos físicos en los que, a su vez, generalmente se elimina el residuo.

Su utilización requiere que el intestino delgado mantenga una cierta capacidad motora, digestiva y absortiva.Tienen osmolaridad moderada y aceptable sabor.

Se subdividen en tres apartados:

a. Poliméricas normoproteicas: El contenido proteico supone el 11-18% del total energético. Definimos como normoproteicas aquellas fórmulas en las que la rela- ción kilocalorias no proteicas/g de nitrógeno es mayor de 120. Es el grupo de preparados más numerosos, por ser más frecuentes sus indicaciones. En efecto, salvo en casos de requerimientos proteicos muy aumentados, es ésta la propor- ción idónea de aporte de nutrientes energéticos. Un excesivo aporte proteico en situaciones de ayuno simple o estado catabólico moderado puede suponer una sobrecarga metabólica innecesaria y un “despilfarro nutricional”. Suelen ser presentados de forma líquida, y la densidad calórica es de 1 Kcal/ml.

b. Poliméricas normoproteicas concentradas: Con las mismas características que las anteriores, pero su presentación es líquida y en forma concentrada, es decir, con una dilución de 1,5 kcal/ml.

c. Poliméricas hiperproteicas: El contenido proteico supone más del 18% del total energético. Son aquellas en las que la relación kilocalorias no proteicas/g de nitró- geno se ve disminuida entre 75-120. Están indicadas en situaciones de requeri- mientos proteicos muy aumentados, o severa deplección proteica, siempre que las funciones hepática y renal se mantengan.

GRUPOII: PREPARADOS MONOMÉRICOS(“PRE-DIGERIDOS”)

Son aquellos en los que las proteínas han sido artificialmente “digeridas”, es decir, hidrolizadas mediante técnicas enzimáticas industriales, hasta cadenas de 2 a 6 aminoáci- dos (oligopéptidos) y/o L-aminoácidos libres.

Los hidratos de carbono de estos preparados son aportados, lógicamente, en su forma hidrolizada parcial y las grasas, en un porcentaje variable, como triglicéridos de cade- na media (MCT), cuya absorción se mantiene aún cuando la actividad lipolítica esté muy comprometida o los mecanismos absortivos disminuidos.

En su conjunto, son fórmulas indicadas en todos aquellos casos en que la capaci- dad anatómica y/o funcional del intestino delgado se encuentre severamente disminuida, o se requiera un reposo del mismo, aunque cabe decir que su utilización es cada vez más escasa. Se subdividen:

a. Preparados peptídicos normoproteicos: contenido proteico entre el 11-18% de la energía total (Kcal no proteicas/g N2>120).

b. Preparados peptídicos hiperproteicos: contenido proteico >18% de la energía total (Kcal no proteicas/g N2<120).

c. Preparados monoméricos aportando aminoácidos (dietas elementales). GRUPOIII: PREPARADOS ESPECIALES

Se engloban aquí aquellos preparados que poseen alguna característica distintiva en relación a sus aplicaciones. La mayoria de ellos son fórmulas nutricionales que se apartan de los criterios de equilibrio nutricional en cuanto a contenido de nutrientes energéticos y no energéticos, para adaptarse a las especiales necesidades metabólicas, y por tanto nutricionales, de algunos pacientes, dependiendo de la patología. Se subdividen:

a. Con fibra. Hoy día, numerosas dietas poliméricas la contienen, de diferentes tipos y con variadas combinaciones, tanto solubles como insolubles. Dada su crecien- te presencia entre las dietas “estándar”, más bien deben considerarse como una variante de aquellas y no como una dieta especial.

b. Hepatopatías crónicas: Las proteinas se aportan como mezcla de aminoácidos, con predominio de cadena ramificada: leucina, isoleucina y valina, y menor aporte de aromáticos. Ricas en hidratos de carbono y aporte restringido de electrolitos. c. Nefropatia crónica: Aportan una cantidad de proteínas limitada, y en forma de aminoácidos esenciales más histidina. Ricas en hidratos de carbono y con apor- te electrolítico muy bajo.

d. Insuficiencia respiratoria: Invierten la relación calórica grasas/carbohidratos, con disminución de éstos, para disminuir en lo posible la producción de CO2en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

e. Inmunomodulación o estrés hipermetabólico: Se trata de dietas hiperproteicas, con nutrientes especiales (A. Grasos n3, nucleótidos, arginina, glutamina etc...), que parecen reportar beneficios en el paciente con elevado estrés metabólico y/o inmunocomprometido.

f. Pediátricos: Especialmente diseñadas, tanto en macro como en micronutrientes, para la población infantil.

g. Hiperglucemias: Dietas adaptadas al paciente hiperglucémico, bien por diabetes o por hiperglucemia de estrés.

h. Obesidad: Fórmulas de ayuno modificado. GRUPOIV: SUPLEMENTOS Y MÓDULOS NUTRICIONALES

Los suplementos son fórmulas que aportan uno o varios nutrientes pero no en cantidades suficientes para cubrir los mínimos diarios, por lo que no deben ser utilizados como dieta completa.

Los módulos son preparados compuestos por un sólo tipo de nutriente o que contiene cantidades mínimas de otros. Existen distintos tipos según los nutrientes que los componen:

a. Módulos hidrocarbonados: Formados básicamente por polímeros de glucosa y monosacáridos. Aportan también electrolitos.

b. Módulos lipídicos: LCT y MCT. Algunos MCT son enriquecidos en ácidos grasos esenciales.

c. Módulos proteicos: Pueden aportar aminoácidos totales, esenciales o ramifica- dos. Algunos contienen oligoelementos y/o minerales.

En la Figura 18 se presenta un algoritmo orientativo para la selección de la dieta más adecuada al paciente con una patología concreta

Valoración nutricional y de requerimientos

No Tracto gastrointestinal funcionante Nutrición parenteral Sí Nutrición enteral Fallo orgánico Aumento de requerimientos No Sí Fórmula estándar Dieta especial Estrés severo Fallo intestinal No Sí No Sí Dieta adaptada a la patología Dieta oligomérica Dieta normoproteica Dieta hiperproteica

Dieta normocalórica Dieta hipercalórica

No Sí

5. BIBLIOGRAFÍA

– ASPEN Board of Directors: Guidelines for the Use of Enteral Nutrition in the Adult Patient. JPEN 1987; 11 (5): 435-439.

– ASPEN Board of Directors: Routes to Deliver Nutrition Support in Adults. In: Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 1993; 17 (4): 7SA-11SA.

– Celaya S. Nutrición enteral. En: Guía práctica de Nutrición Artificial. 2ª Ed. Ebrolibro, Zaragoza 1996: 115-152.

– DeLegge MH. Rationale for early feeding and route selection. J Crit Care Nutr 1996; 3: 24-34.

– Fernández MD, Fernández LC, Serna S. Interacciones de medicamentos con nutrición enteral. En: Culebras JM, González J, García de Lorenzo A. Eds. Nutrición por la vía ente- ral. Grupo Aula Médica, Madrid 1994: 121-131.

– Gómez C, de Cos A. Métodos de administración de la Nutrición Enteral. En: Celaya S. Ed.Vías de acceso en Nutrición Enteral. Multimédica, Barcelona 1995: 57-71.

– Gorman RC, Morris JB. Minimally Invasive Access to the Gastrointestinal Tract. In: Rombeau JL, Rolandelli RH Eds. Clinical Nutrition. Enteral and Tube Feeding. 3ª Ed. Saunders, Philadelphia 1997: 174-192.

– Grant J. Complicaciones metabólicas de la nutrición enteral. En: Esteban A., Ruiz Santana, S., Grau, T eds. Alimentación enteral en el paciente grave. 2ª ed. Barcelona: Springer- Verlag Ibérica 1994: 221-232.

– Guenter P, Jones S, Roberts M, Ericson M. Delivery systems and administration of ente- ral nutrition. En: Rombeau JL, Rolandelli RH Eds. Clinical Nutrition. Enteral and tube fee- ding. 3ª Ed. Saunders, Philadelphia 1997: 240-267.

– Lipman TO. Grains or veins: Is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. JPEN 1998; 22: 167-82.

– McClave S, Snider H, Lowen C, et al. Use of residual volume as a marker for enteral fee- ding intolerance: Prospective blinded comparison with physical examination and radio- graphic findings. JPEN 1992; 16: 99-105.

– Mesejo A, Magraner J, Aznar J et al. Nutrición enteral. En: Generalitat Valenciana Ed. Nutrición Artificial: Nociones generales sobre su utilización.Valencia, ECVSA, 1992; 17-26. – Montecalvo MA, Steger DA, Farber HW et al. Nutritional outcome and Pneumonia in critical care patients randomized to gastric versus jejunal tube feedings. Crit Care Med 1992; 20: 1377-1387.

– Montejo JC for the Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutrition-related gastrointes- tinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27: 1447-1453.

– Montejo JC y Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMIUC. Nutrición enteral: Indicaciones y dietas enterales. Med Intensiva 1994; 18: 386-398.

– Montejo JC, Montero A. Administración de la nutrición enteral en el paciente crítico. Tolerancia gastrointestinal a la dieta. En: Celaya S. Ed.Vías de acceso en Nutrición Enteral. Multimédica, Barcelona 1995: 217-239.

– Montejo JC, García C, Pérez M et al. Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral. Med Intensiva 1994; 18: 416-425.

– Moran J, Greene H. Digestion and absoption. En: Rombeau J, Galdwell, M.D. Eds. Enteral and tube feeding. 2ª Ed. W.B. Saunders, Philadelphia 1990: 10-33.

– Palacios V, Civeira E, Laguens G, Celaya S. Indicaciones generales del soporte nutricional. En: Celaya S. Ed. Avances en Nutrición Artificial. Prensas Universitarias, Zaragoza 1993: 465-478.

– Planas M, Iglesias R. Métodos no invasivos de acceso al tubo digestivo: Sondas Nasoenterales. En: Celaya S. Ed. Vías de acceso en Nutrición Enteral. Multimédica, Barcelona 1995: 73-92.

– Planas M, Porta I, Masclans J, Farré M, Padró J. Complicaciones generales de la nutrición enteral. Med Intensiva 1994; 18: 410-415.

– Rombeau J, Jacobs D. Nasoenteric tube feeding. En: Rombeau J.L., Gadwell, M.D. Eds. Enteral and Tube Feeding. 1ª Ed. Saunders, Philadelphia 1984: 261-274.

– Silk DBA, Grimble GK. Relevance of physiology of nutrient absortion to formulation of enteral diets. Nutrition 1992; 8: 1-12.

– Ulibarri J, Sanz Y. Nutrición enteral en el adulto. En: Celaya S. Ed. Nutrición Artificial Hospitalaria.Venus, Zaragoza 1989: 217-248.

– Vázquez C, de Juana P, del Olmo D. et al. Nutrición enteral. En: Vázquez C, Santos-Ruiz MA Eds.Vademécum de Nutrición Artificial. 4ª Ed. Grafinat, Madrid 1996:73-272. – Watley K,Turner W, Jr Dey M.Transpyloric passage of feedings tubes. Nutr Support Serv

NUTRICIÓN PARENTERAL

A. Mesejo  M.Tordera  V. Gimeno

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1. CONCEPTO Y TIPOS

2. VÍAS Y MECÁNICA DE ADMINISTRACIÓN.

CONTROLES BÁSICOS

3. INDICACIONES,CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES

4. NUTRIENTES EN NUTRICIÓN PARENTERAL

Definimos la nutrición parenteral (NP) como el aporte de nutrientes por vía veno- sa. Aunque históricamente son numerosos los intentos de administrar nutrientes por dicha vía, fue Dudrick quien consiguió, en 1968, rentabilizar clínicamente esta técnica que desde entonces se ha hecho habitual en los hospitales. Simultáneamente, la nutrición parenteral ha evolucionado considerablemente, tanto en lo que respecta a las diferentes técnicas de fabricación, preparación, utilización, vías y controles, como a los propios productos que poco o nada tienen que ver con los iniciales. La finalidad, sin embargo, sigue siendo la misma: mantener un adecuado estado nutritivo que ayude a la resolución de la enferme- dad de base y permitir el reposo del aparato digestivo en aquellos pacientes en los que esté indicado.

La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua, hidratos de carbono, gra- sas, proteínas, sales minerales, vitaminas y oligoelementos. Será necesario aportarlos en forma elemental ya que se obvia el paso por el aparato digestivo y el filtro hepático.

La preparación de las unidades nutrientes se centraliza en el Servicio de Farmacia donde se mezclan de forma estéril en cabinas de flujo laminar horizontal. Ello permite reducir las posibilidades de contaminación bacteriana, ya que las mezclas nutritivas son excelentes medios de cultivo de gérmenes, o de incompatibilidad fisico-química de los nutrientes entre sí, que pueden provocar precipitaciones y pérdidas de actividad, por lo que la selección de los productos de nutrición ha de ser cuidadosa, estudiando sus inte- rrelaciones.

Generalmente se añaden aminoácidos, glucosa y lípidos en una sola bolsa. Es el sis- tema que se denomina “todo en uno”. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en pediatría, interesa administrar separadamente los lípidos en Y con el resto de nutrientes juntos en la misma bolsa.

Algunos términos utilizados en nutrición parenteral son: NP COMPLETA OTOTAL(NPT)

Se aportan todos los principios inmediatos, carbohidratos, grasas y aminoácidos, así como vitaminas, minerales y oligoelementos para intentar cubrir todos los requerimientos. Se administra por vía central.

NP PERIFÉRICA(NPP)

Se administra por vía periférica y suele ser incompleta, aunque si se utilizan lípidos puede ser suficiente para cubrir todos los requerimientos. Su principal inconveniente es la elevada incidencia de flebitis debido a la alta osmolaridad. Hoy día es poco habitual esta forma de administración.

NP HIPOCALÓRICA(NPH)

Cubre las necesidades proteicas pero con un bajo aporte enérgetico. Está indicada en el postoperatorio inmediato o cuando se supone una nutrición parenteral de corta duración. Se administra con frecuencia por via periférica pero debería hacerse por via cen- tral. No debe mantenerse más de 5-7 días.

NP SUPLEMENTARIA(NPS)

Cuando se trata de complementar la vía oral o enteral. Tras realizar el cálculo de necesidades diarias, se administra por esta vía todo lo que, por el motivo que sea, no se puede administrar por vía digestiva.

NP DOMICILIARIA(NPD)

Cuando se realiza fuera del hospital, estando el paciente en su propio domicilio. Con frecuencia suele ser cíclica o intermitente. Suele precisar un entorno familiar y/o social adecuado para soportar, al menos en parte, el control de la NP.

Dependiendo del aporte calórico y nitrogenado puede ser hipercalórica, normo- calórica o hipocalórica e hiperproteica, normoproteica o hipoproteica.

2. VÍAS Y MECÁNICA DE ADMINISTRACIÓN. CONTROLES BÁSICOS