CHAPTER 3 MULTI-THEORETICAL APPROACH:
4.2 Conceptual Framework
Analizando los datos recolectados de los registros de atenciones hospitalarias en el servicio de Medicina interna del Hospital General Docente Ambato se tomó como población y muestra a un total de 80 pacientes con diagnóstico de
62 Accidente cerebro vascular, mediante la revisión de Historias Clínicas, se procedió a la interpretación y análisis de las variables.
Tabla 1. Pacientes con diagnóstico accidente cerebro vascular por tipo de lesión vacular.
Accidente cerebro vascular No. De
casos %
Isquémico 55 68,75
Hemorrágico 25 31,25
Total 80 100
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Gráfico 1.Pacientes con diagnóstico accidente cerebro vascular por tipo de lesión vacular.
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016. 68,75 31,25 0 20 40 60 80 Isquémico Hemorrágico
Pacientes con diagnóstico accidente cerebro vascular por
tipo de lesión vacular
63 Tabla 2. Pacientes con diagnóstico accidente cerebro vascular por tipo de lesión vacular isquémica.
Accidente cerebro vascular isquémico No. De casos %
Aterotrombótica 38 61,3
Lacunar 11 17,7
Cardioembolica 6 9,7
Total 55 88,7
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Gráfico 2. Pacientes con diagnóstico accidente cerebro vascular por tipo de lesión vacular isquémica.
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016 61,3 17,7 9,7 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0
Aterotrombótica Lacunar Cardioembolica
Pacientes con diagnóstico accidente cerebro
vascular por tipo de lesión vacular isquémica.
64 Tabla 3.Pacientes con diagnóstico accidente cerebro vascular por tipo de lesión vacular hemorrágica.
Accidente cerebro vascular
hemorrágico No. De casos %
Intraparenquimatoso 10 40,0
Subaracnoidea 7 28,0
Subdural (traumática) 8 32,0
Total 25 100,0
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Gráfico 3.Pacientes con diagnóstico accidente cerebro vascular por tipo de lesión vacular hemorrágica.
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016. 40,0 28,0 32,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0
Intraparenquimatoso Subaracnoidea Subdural (traumática)
Pacientes con diagnóstico accidente cerebro
vascular por tipo de lesión vacular hemorrágica.
65 Interpretación
De la población analizada se demuestra que el accidente cerebro vascular de tipo isquémico está presente en casi dos tercios de la muestra, demostrando que es el tipo de accidente cerebro vascular que prevalece en la población en general, de este porcentaje el accidente cerebro vascular aterotrombótico ocupa más del sesenta por ciento del total de la muestra demostrando que la patología ateroesclerótica es responsable de un gran porcentaje, es decir los estilos de vida considerados aterogénicos (dieta hipergrasa, sedentarismo), trastornos vasculares como la hipertensión arterial ocasionan estas lesiones, en contra posición el accidente cerebro vascular hemorrágico presente en un tercio, es decir en menor cuantía que el anterior, y de este el representante es el intraparenquimatoso aunque cabe anotar que los casos de accidente cerebro vascular subdural son por causa traumática, se recalca que existieron más casos de accidente cerebro vascular traumático dentro de la muestra clasificados como epidural que no fueron abordados, ya que el presente trabajo hace alusión a aquellos originados por mecanismo de isquemia e hipoxia, estos hallazgos son similares al presentado en el siguiente estudio que aborda la epidemiología y la prevalencia del tipo ACV a escala global. El accidente cerebrovascular ha sido la segunda enfermedad más común de causar la muerte y la discapacidad en los adultos de todo el mundo. El accidente cerebrovascular isquémico, que representa alrededor del 87% de los casos, es el subtipo más común de accidente cerebrovascular. La célula en la porción central del tejido isquémico, conocida como núcleo del infarto, está afectada por un daño irreversible, y el área alrededor del núcleo del infarto, llamada penumbra, está en riesgo de infarto y puede revertirse. Varias causas podrían contribuir a este proceso fisiopatológico, como la estenosis de la arteria cerebral, la oclusión y la ruptura, y eventualmente indujeron trastornos agudos de la circulación sanguínea cerebral. Se informó de que las mujeres eran menos propensos a sufrir de accidente cerebrovascular isquémico, tanto por las razones de los esteroides sexuales y el sexo biológico (Shao, 2017).
66 Tabla 4. Número de pacientes con diagnóstico de accidente cerebro vascular por rango de edad.
Edad de los pacientes con diagnóstico de accidente cerebro vascular No. De casos % 20 – 40 13 16,25 41 – 65 24 30 mayor a 65 43 53,75 Total 80 100
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Gráfico 4. Número de pacientes con diagnóstico de accidente cerebro vascular por rango de edad.
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016. 16,25 30 53,75 0 10 20 30 40 50 60 20 - 40 41 - 65 mayor a 65
Edad de los pacientes con diagnóstico de
accidente cerebro vascular
67 Tabla 5. Edad de los pacientes y tipo de accidente cerebro vascular.
Edad de pacientes y tipo de accidente cerebro vascular
No. De casos de tipo isquémico % No. De casos de tipo hemorrágico % 20 - 40 8 14,5 3 12 41 - 65 17 30,9 8 32 mayor a 65 30 54,5 14 56 Total 55 100 25 100
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Gráfico 5.Edad de los pacientes y tipo de accidente cerebro vascular.
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016. 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 20 - 40 41 - 65 mayor a 65
Edad de pacientes y tipo de accidente cerebro vascular
68 Interpretación
El accidente cerebro vascular es prevalente en pacientes adultos mayores en más de la mitad de la muestra, en base al tipo de esta enfermedad, el patrón es similar ambos tipos de accidente cerebro vascular son más frecuentes en la edad adulta mayor, un tercio de la muestra ubicada en la edad adultez media presentan esta enfermedad neurológica, aunque en valores relativos el accidente cerebro vascular hemorrágico aparentaría ser más frecuente, en valores absolutos mostrados en la tabla 5, se aprecia que el accidente cerebrovascular de tipo isquémico es más frecuente, además se muestra que en la adultez joven los casos de accidente cerebro vascular no logran la quinta parte de la muestra, similar comportamiento en cuanto al tipo de accidente cerebro vascular, demostrando que esta patología como factor de riesgo aumenta conforme la edad de los pacientes, es decir existe una relación directamente proporcional, esto debido a la fragilidad y rigidez vascular que se gana con el incremento de edad, en el artículo tomado de la revista internacional del ictus, entre sus resultados se destaca que de entre los 230 pacientes (84,3% de ictus isquémico) con edad media de 61,2 años, los factores de riesgo más frecuentes fueron hipertensión (73%), diabetes mellitus (53%), enfermedad cardiovascular (51%) y dislipidemia (47%). La hipertensión fue significativamente más frecuente en los varones en comparación con las mujeres (88% vs 60%, OR = 4,91, IC del 95%: 2,48-9,71). La hipertensión, el tabaquismo y el consumo de opioides se asociaron con un accidente cerebrovascular hemorrágico. La dislipidemia fue significativamente mayor en el accidente cerebrovascular isquémico (OR = 2,65; IC del 95%: 1,21-5,8). En general, el 84,3% de los accidentes cerebrovasculares ocurrieron en pacientes mayores de 50 años (92,8% de las mujeres frente a 74,5% de los hombres, OR = 4,43, IC del 95%: 1,93-10,16, p = 0,001). El ictus fue más frecuente en las mujeres; La hipertensión fue más frecuente en los hombres. En el grupo de edad de menos de 50 años de edad, el accidente cerebrovascular es más frecuente en los hombres (Sex difference in types and distribution of risk factors in ischemic and hemorrhagic stroke, 2017).
69 Tabla 6.Género de pacientes y tipo de accidente cerebro vascular.
Género de pacientes y tipo de accidente cerebro vascular No. De casos de tipo isquémico % No. De casos de tipo hemorrágico % Total por género % Masculino 33 60,0 17 68 50 62,5 Femenino 22 40,0 8 32 30 37,5 Total por tipo de ACV 55 100,0 25 100 80 100
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Gráfico 6.Género de pacientes y tipo de accidente cerebro vascular.
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016. 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
No. De casos de tipo isquémico
No. De casos de tipo hemorrágico
Total por género
Género de pacientes y tipo de accidente cerebro
vascular
70 Interpretación
Es conocido en base a la literatura que los trastornos vasculares, ya sea isquémicos (aterotromboembólico) o defecto de pared (aneurisma), son más frecuentes en el género masculino que en comparación con el femenino, este patrón se atribuye a un efecto protector ejercido por las hormonas femeninas, este factor de riesgo en esta población de estudio no es la excepción tanto para el trastorno de ACV isquémico como hemorrágico, en el presente trabajo además se demuestra que los trastornos de ACV hemorrágico son más frecuentes que los isquémicos en el género masculino, en contraposición al hemorrágico esta relación se invierte, los isquémicos son más frecuentes que los femeninos en esta población, se puede corroborar estos resultados con el siguiente enunciado en general, el 84,3% de los accidentes cerebrovasculares ocurrieron en pacientes mayores de 50 años (92,8% de las mujeres frente a 74,5% de los hombres, OR = 4,43, IC del 95%: 1,93-10,16, p = 0,001). El ictus fue más frecuente en las mujeres; La hipertensión fue más frecuente en los hombres. En el grupo de edad de menos de 50 años de edad, el accidente cerebrovascular es más frecuente en los hombres (Alijan A Ahangar, 2017).
Tabla 7. Pacientes con diagnóstico de AVC con hipertensión arterial previa, con y sin tratamiento.
Pacientes con hipertensión arterial previa tratada y no No. De casos de tipo isquémico % No. De casos de tipo hemorrágico % Si 49 89,1 20 80 No 6 10,9 5 20 Total 55 100,0 25 100 Tratada 10 20,4 7 35 No Tratada 39 79,6 13 65 Total 49 100,0 20 100
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
71 Gráfico 7. Pacientes con diagnóstico de AVC con hipertensión arterial previa, con y sin tratamiento.
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Interpretación
La hipertensión arterial un trastorno y factor de riesgo presente en ambos tipos de ACV, siendo más frecuente en el de tipo isquémico, con una diferencia de 10%, es llamativo que un quinto de la muestra de los pacientes con ACV hemorrágico no padecen hipertensión arterial, de estos se abordó como variable si aquellos pacientes que padecen HTA, si reciben o no tratamiento, se encontró que más en casi dos tercios de aquellos pacientes no reciben tratamiento de hipertensión arterial este patrón está presente en los dos tipos de ACV, de aquí se puede demostrar que padecer HTA es un factor de riesgo común de ACV en esta población, este hallazgo es similar y se contrasta con el siguiente enunciado, la hipertensión es el principal factor de riesgo modificable de las enfermedades cardiovasculares, involucrado en aproximadamente el 54% de los casos de accidente cerebrovascular y el 47% de las incidencias de cardiopatía isquémica en todo el mundo. Con un descenso de 10 mm Hg en la
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 Si No Tratada No Tratada
Pacientes con hipertensión arterial previa tratada
y no, por tipo de ACV
72 presión arterial sistólica (PAS), el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores puede reducirse entre un 20 y un 25%, con efectos más notables sobre el accidente cerebrovascular que los resultados coronarios. Esta prevalencia de la hipertensión no controlada se ha asociado con la incidencia de accidentes cerebrovasculares y la mortalidad en los países en desarrollo. La falta de conciencia de la presión arterial elevada puede ser un importante factor que contribuye al control inadecuado de la hipertensión, ausencia de tratamientos antihipertensivos (incluyendo intervenciones conductuales) y control inadecuado de la presión arterial incluso con tratamientos. Explorar los posibles factores asociados con la falta de conciencia de la presión arterial elevada es de vital importancia, por lo tanto, para la prevención de enfermedades cardiovasculares y otras condiciones relacionadas con la hipertensión en la población (Qinqin Cao, 2016).
Tabla 8.Pacientes con diagnóstico de AVC y dislipidemia previa, con y sin tratamiento. Pacientes con dislipidemia previa tratada y no No. De casos de tipo isquémico % No. De casos de tipo hemorrágico % Si 44 80 17 80 No 11 20 8 20 Total 55 100 25 100 Tratada 4 9,1 3 17,6 No Tratada 40 90,9 14 82,4 Total 44 100 17 100
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
73 Gráfico 8.Pacientes con diagnóstico de AVC y dislipidemia previa, con y sin tratamiento.
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Interpretación
En la muestra estudiada en ambos tipos de ACV la dislipidemia fue un factor predominante en los pacientes que sufrieron este trastorno neurológico, al relacionar este dato con la variable si fue o no tratada, al realizar este análisis se pudo determinar que del porcentaje de quienes padecían dislipidemia en ambos tipos de ACV no recibía tratamiento, determinando que este factor de riesgo está presente en la mayor parte de pacientes que padecen ACV de esta población, es decir el carácter aterotrombólio es predominante, estos datos son similares a los mencionados continuación que reportan en base a valores del perfil lipídico: los participantes con TG alto y niveles bajos de HDL tuvieron un incremento 1,32 veces mayor (IC del 95%: 1,06-1,64) para enfermedad coronaria que aquellos con TG normal y niveles normales de HDL. Se observó en los participantes con diabetes, pero no en aquellos sin diabetes, que los TG altos y los niveles bajos de HDL se asociaron con un incremento de 1,54 veces mayor (IC del 95%: 1,15-2,06) para enfermedad coronaria y un incremento de 2,13 veces mayor (IC del 95%: 1,06-4,29) para el accidente cerebrovascular.
0 20 40 60 80 100 Si No Tratada No Tratada
Pacientes con dislipidemia previa tratada y no,
por tipo de ACV
74 TG alto y bajo nivel de HDL se asoció con el riesgo de cardiopatía coronaria en los participantes con un nivel de LDL-C de ≥ 130 mg / dL, pero esto no se observó en los participantes con niveles más bajos de C-LDL. El sexo no parecía modificar estas asociaciones. Los adultos con TG altos y HDL-C bajos, particularmente aquellos con diabetes, tienen riesgos crecientes de incidente cardivascular y de ictus. En particular, aquellos con un nivel de C-LDL ≥ 130 mg / dl pueden tener un mayor riesgo de accidente cerebrovascular incidente. Tabla 9. Pacientes diagnosticados de ACV y la asociación al hábito tabaquismo. Pacientes con hábito tabaquismo No. De casos de tipo isquémico % No. De casos de tipo hemorrágico % Si 35 63,6 17 80 No 20 36,4 8 20 Total 55 100 25 100
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Gráfico 9. Tabla 10. Pacientes diagnosticados de ACV y la asociación al hábito tabaquismo.
Elaborado por: Belén Armas
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0
No. De casos de tipo isquémico No. De casos de tipo hemorrágico
Pacientes diagnosticados de ACV y la asociación
al hábito tabaquismo
75 Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Interpretación
El hábito tabaquismo está presente en casi tres cuartos del total de la muestra analizada y para cada tipo de accidente cerebro vascular es similar, este hábito está presente en más de la mitad para cada uno, haciéndose más prevalente en el de tipo hemorrágico que en el isquémico, se denota también que un tercio del total de la muestra con ACV no refieren haber tenido este factor de riesgo previo a la padecer esta este trastorno, al ser un estudio de carácter retrospectivo, nuevamente podemos determinar que la presencia de enfermedad es la asociación de factores, que pueden desencadenar en una enfermedad, a la vez se puede acotar que es necesario determinar en qué porcentaje en los pacientes este factor predispone un ACV, es decir tomando en cuenta la información anteriormente presente se pueda determinar el porcentaje de participación en la patogenia de la enfermedad de este y de los otros factores de riesgo, está más que demostrado que el hábito de fumar provoca directamente eventos de isquemia se añade esto: El tabaquismo se asocia con la disfunción endotelial vascular de forma causal y dependiente de la dosis, principalmente relacionados con el contenido de oxígeno reactivo (ROS) nicotina y la inflamación. La opinión científica actual considera ROS / estrés oxidativo (OS) -camiones mediados a desempeñar un papel importante
en la patogénesis de estos trastornos, especialmente accidente
cerebrovascular. Los hallazgos recientes publicados por nuestro grupo apoyan la idea de un patrón de liberación aditiva de factores angiogénicos e inflamatorios (además de la activación de mecanismos antioxidantes comunes) por células endoteliales de la barrera hematoencefálica en respuesta a condiciones de accidente cerebrovascular con exposición concomitante a cigarrillos Extractos de humo. Además, el Centro de Productos de Tabaco (CTP) ha revelado un aumento alarmante del consumo de cigarrillos electrónicos (e-Cigs) entre adolescentes y adultos (Mohammad A. Kaisar, 2017).
76 Tabla 11. Pacientes diagnosticados de ACV y la asociación al hábito enólico. Pacientes con hábito enólico No. De casos de tipo isquémico % No. De casos de tipo hemorrágico % Si 31 56,36 15 60 No 24 43,64 10 40 Total 55 100 25 100
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Gráfico 10. Pacientes diagnosticados de ACV y la asociación al hábito enólico.
Elaborado por: Belén Armas
Fuente: Historias clínicas de área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Enero – Diciembre 2016.
Interpretación
El hábito enólico o alcoholismo está presente en un poco más de la mitad de toda la muestra en contraposición con aquellos pacientes que no que casi son la otra mitad, es decir este hábito está presente en esta población estudiada
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00
Pacientes con patología cardiovasular previa No. De casos de tipo hemorrágico
Pacientes con ACV y factor hábito enólico por tipo de ACV
77 pero no es marcado o de considerarse como el factor de riesgo común, ya que muchos de los pacientes no refieren este factor sin embargo padecían la enfermedad, por tanto en base a estos datos los ACV en esta población no están mediados directamente por este factor de riesgo, podría considerarse que tiene peso relativo al mismo, existe evidencia como la mencionada a continuación que reporta esta relación, se encontró que la ingesta de alcohol de 3 o 4 bebidas por día disminuyó las probabilidades de accidente cerebrovascular isquémico en comparación con no beber, independiente de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular convencionales. El consumo intensivo de bebidas alcohólicas (≥ 5 bebidas al día) tiende a aumentar las probabilidades, aunque la tendencia no es estadísticamente significativa principalmente debido a un pequeño número de bebedores intensos en la población estudiada. Los resultados sugieren una asociación no lineal entre la ingesta de alcohol y el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. El Northern Manhattan Stroke Study reportó una asociación similar en forma de J en una población multiétnica y no hubo interacción significativa entre raza / etnia y consumo de alcohol (Soo Joo Lee, 2015).
Tabla 12. Pacientes con diagnóstico de ACV que padecían