Conceptualisation of the research method

El ser humano, por naturaleza, debe relacionarse con su medio ambiente surgiendo de esta relación riesgos ambientales que en ocasiones pueden producir la muerte, bien como consecuencia fatal de la práctica de deportes, bien de forma accidental, también como forma de suicidio y como mecanismo homicida. Dentro de las muertes relacionadas con circunstancias ambientales se encuentran las asfixias mecánicas y muy especialmente dentro de éstas la sumersión.

La incidencia de la muerte por sumersión está aumentando en todo el mundo, aproximadamente medio millón de personas mueren cada año por esta causa (Salomez y Vincent, 2004) y se estima que dicha cifra está muy por debajo de las cifras reales, ya que muchos casos no son informados o registrados. En Estados Unidos los ahogamientos accidentales son responsables de casi 4000 muertes anuales (2005-2009), lo cual queda empequeñecido por las catástrofes producidas en Asia por el efecto de los Tsunamis en 2005 con 296.000 fallecidos (Ministerio de Salud de Indonesia y CDC). Desde esa fecha hasta ahora se han producido otras catástrofes naturales importantes, pero ninguna de tan gran magnitud.

En nuestro país el ahogamiento es la segunda causa de mortalidad en accidentes después de los siniestros de tráfico, como se desprende de las cifras recogidas por el Instituto Nacional de Estadística, al cobrarse alrededor de 450 vidas al año (422 en 2013 y 465 en 2014) y por el informe nacional de ahogamientos elaborado por la Real Federación Española de Salvamento y Socorrismo (415 en 2015 y 437 en 2016). Es importante destacar la incidencia que tiene el

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fenómeno de la inmigración ilegal, utilizando el sistema de pateras en el estrecho de Gibraltar y en la Comunidad de Canarias, que cada año se cobra un número considerable de víctimas.

El diagnóstico de muerte por sumersión es uno de los grandes problemas que se plantean cotidianamente en medicina forense. Desde muy antiguo se han descrito características clásicas para estos mecanismos de muerte, signos generales inespecíficos y algunos específicos, siendo máximas las dificultades cuando se trata de cadáveres en estado de putrefacción.

Tal y como señala Romero Palanco (2007), la recuperación de un cadáver del agua plantea siempre múltiples y variadas preguntas a las que es necesario dar cumplida respuesta, a fin de resolver los diferentes problemas que se plantean desde el punto de vista médico forense:

• ¿Quién es la víctima?

• ¿Estaba viva la víctima antes de entrar en el agua?

• ¿Falleció por una causa natural o violenta antes del ingreso en el agua? • ¿Le sobrevino una muerte natural o violenta en el agua?

• ¿Sufrió una muerte por inhibición en el agua? • ¿Sufrió un cuadro de hipotermia en el agua? • ¿Precipitó la hipotermia el fallecimiento en el agua? • ¿Sufrió un cuadro de asfixia por sumersión?

• ¿Por qué motivo fue incapaz de sobrevivir en el agua? • ¿Pudo influir en el fatal desenlace algún tóxico? • ¿Cuánto tiempo ha permanecido en el agua?

En definitiva, las exigencias legales que se plantean ante un cadáver extraído del agua son:

- Diagnóstico

- Etiología de la sumersión: accidental, suicida u homicida - Cronología

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Estas cuestiones y otras múltiples hacen que la investigación en los casos de cuerpos recuperados del agua sea sumamente compleja y difícil. Es necesario correlacionar todos los hallazgos necrópsicos, que en estos supuestos son muy abundantes, con los resultados de las pruebas analíticas complementarias, así como con los datos facilitados por la investigación policial, que, aun siendo siempre necesaria, en estos casos requiere una más intensa colaboración.

Con respecto a las pruebas complementarias, tenemos que decir que en Patología Forense son muchos los casos en los que puede realizarse un diagnóstico correcto sin el empleo de técnicas complementarias, la simple observación macroscópica despeja muchos de los casos, pero existe un buen número de casos en el que se requiere la realización de pruebas analíticas complementarias y en muchos de estos casos ni con el empleo de las técnicas más sofisticadas se puede alcanzar el grado de certeza científica que la Administración de Justicia necesita.

Es importante destacar, qué pese a que la muerte por sumersión es un mecanismo de muerte conocido desde muy antiguo, existiendo toda clase de citas en la literatura, son pocos los estudios científicos innovadores que se han efectuado al objeto de resolver los problemas que plantean, a diferencia de lo que ocurre con otros campos de la medicina legal y forense.

Una búsqueda en bibliotecas digitales sobre estas materias pone de manifiesto que son pocas las tesis doctorales y los estudios que se han ocupado del tema en España y en el extranjero, de esta manera encontramos a lo largo de la historia:

1. Anteriores a 1900: Anónimo de 1775; Fabregat en 1775; Orfila en 1830.

2. Posteriores a 1900: Echelbauer en 1938; Büttner en 1941; Gunzelmann en 1941; Espinosa Muñoz en 1964; Muñoz Tuero en 1971; Villalaín Blanco en 1979; Lorente Acosta en 1988; Pérez Pujol en 1997; Azparren Lucas en 1988; Sibón Olano 2009; del Pozo Luengo 2013.

Por todo lo expuesto anteriormente, podemos afirmar que el diagnóstico de certeza de una muerte por asfixia por sumersión es uno de los problemas de más compleja resolución en Patología Forense, para el que aún hoy no se dispone de un método o procedimiento diagnóstico cuyos resultados sean irrefutables.

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Puede afirmarse, como lo hacen Piette y De Letter (2006), que el test diagnóstico ideal como prueba definitiva de asfixia por sumersión todavía está por ser establecido y que para llegar a un diagnóstico en la asfixia por sumersión, se necesitan de los hallazgos clásicos de la autopsia, siendo los más significativos: hongo de espuma en nariz y boca, enfisema pulmonar o edema acuoso, manchas de Paltauf, incremento del peso de los pulmones, pulmones crepitantes al tacto, cuerpos extraños en los bronquios y espuma, acompañado de los estudios histológicos, del test de diatomeas y del estudio de estroncio.

Más recientemente, en 2010, Papadodima aconseja realizar sistemáticamente una meticulosa autopsia, así como incorporar los estudios histológicos y añadir un completo screening toxicológico en aquellos casos que presenten una especial dificultad.

Existe un protocolo desde hace más de 20 años establecido por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF) para el estudio de las muertes por sumersión, publicado (Sánchez de León, 2011)y revisado en la reciente Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el INTCF. En él se contemplan los estudios histopatológicos, estudio toxicológico, la determinación de estroncio, y el test de diatomeas.

Los procedimientos diagnósticos que se han establecido hasta ahora se basan en las consecuencias inmediatas que origina el líquido de sumersión al introducirse en el organismo, haciendo penetrar, igualmente, los diferentes elementos químicos y partículas que se encuentran en el mismo. Pese a ello, en los últimos años se han publicado numerosos trabajos en un intento de determinar un marcador bioquímico que resulte especialmente útil para el diagnóstico de la asfixia por sumersión.

En este trabajo examinaremos los procedimientos diagnósticos publicados hasta ahora y estudiaremos posibles marcadores químicos para el diagnóstico de la asfixia por sumersión.

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