Todos los pacientes deben ser sometidos a revisiones oftalmológicas desde el inicio del cuadro. La gravedad inicial de la afectación ocular puede guardar relación con la aparición y gravedad de las secuelas, aunque éstas pueden desarrollarse también
en pacientes sin daño ocular durante la fase aguda. Al igual que con el tratamiento sistémico, no hay ningún fármaco u otras
medidas terapéuticas que hayan demostrado prevenir significativamente la aparición de secuelas a largo plazo. Son necesarios estudios prospectivos y controlados en los que
97
se evalúe la eficacia de la membrana amniótica y de fármacos inmunomoduladores, sistémicos y/o tópicos, que puedan disminuir la gravedad del daño ocular agudo y el riesgo de complicaciones tardías.
1.5.9.2.1 Tratamiento médico
De forma diaria, se deben limpiar los fondos de saco para impedir la formación de sinequias o liberar las que se estén formando. Se recomienda evitar colirios antibióticos, antiinflamatorios y lubricantes que tengan conservantes para minimizar el daño yatrogénico sobre la superficie ocular. La mayoría de pacientes va a requerir tratamiento lubricante crónico tópico debido a las secuelas en la superficie ocular.
Los corticoides sistémicos y tópicos no han demostrado disminuir las complicaciones oculares [135], como tampoco el uso de las inmunoglobulinas intravenosas [136].
1.5.9.2.2 Tratamiento quirúrgico: trasplante de membrana amniótica En los últimos años, se han publicado diversos casos de patologías de la superficie ocular tratados con membrana amniótica, incluyendo la afectación ocular de la fase aguda del síndrome de Lyell, con resultados esperanzadores [5, 6, 198, 199]. De Rötth utilizó membrana amniótica por primera vez en oftalmología en 1940 para la reparación de defectos conjuntivales, aunque fue a partir de 1990 cuando esta técnica se desarrolló de forma considerable [200-202].
La membrana amniótica y el corion forman las membranas ovulares (Figura 8). En la gestación a término, el corion recubre toda la cavidad uterina a excepción de la placenta, con cuyo borde se continúa. La membrana amniótica recubre la parte interna del corion, la superficie fetal de la placenta y el cordón umbilical. Las membranas juegan un importante papel en el desarrollo fetal [203].
98
Histológicamente, la membrana amniótica está constituida por un epitelio formado por una sola capa de células cuboideas, una membrana basal y una matriz estromal compuesta por un estrato compacto, una capa de fibroblastos y una capa esponjosa (Figura 9) [204, 205].
La utilidad terapéutica de la membrana amniótica se deriva de sus propiedades mecánicas y, sobre todo, biológicas. El epitelio produce varios factores de crecimiento como el factor de crecimiento de hepatocitos, el factor de crecimiento transformante, el factor de crecimiento epitelial y el factor de crecimiento de queratocitos [206]. Algunos de estos factores actúan como citoquinas a nivel corneal, activando la conversión de queratocitos en células más activas capaces de desplazarse al lugar de la agresión durante los procesos de reparación corneal [207].
La membrana basal es muy similar en composición a la membrana basal de la córnea. Contiene numerosos factores de crecimiento [206] y actúa como sustrato favoreciendo la migración y adhesión de las células epiteliales [208, 209]. Facilita la proliferación de las células progenitoras del epitelio corneal, promueve la diferenciación epitelial de éstas y previene la apoptosis [210, 211]. Es rica en colágeno tipo VI y ácido hialurónico que parecen estar implicados en la disminución de la cicatrización, mejorando el grado de transparencia corneal después de la agresión.
La matriz estromal tiene propiedades que reducen la formación de tejido de granulación y la cicatrización [212]. Por otro lado, favorece la supresión del factor de crecimiento transformante y la activación de los queratocitos [213]. Disminuye la neovascularización y la inflamación, y contiene varios inhibidores de proteasas y factores antivirales [214-216], siendo también rica en colágeno tipo VI y ácido hialurónico.
99
La membrana amniótica proporciona una barrera efectiva en los procesos de reparación de la superficie ocular, protegiendo del traumatismo palpebral e incluso de los abundantes mediadores inflamatorios presentes en la película lagrimal. Este efecto barrera contribuye también a la reducción de la inflamación que encontramos tras la implantación de este tejido.
Las aplicaciones clínicas de la membrana amniótica en oftalmología son múltiples. El trasplante de membrana amniótica (TMA) es el procedimiento de elección para cubrir el estroma corneal y la esclerótica expuestos tras una quemadura y como protección de injertos corneales [217, 218]. Ha sido empleado en el tratamiento de defectos epiteliales persistentes [219, 220], deficiencia limbal inducida por 5- fluoracilo en cirugías de glaucoma [221], úlceras estériles [222, 223], úlceras neurotróficas [224], queratopatía en banda [220] y queratopatía bullosa [225]. La membrana amniótica ha sido utilizada en la reconstrucción de defectos conjuntivales tras quemaduras graves [226, 227], en cirugías de pterigión primario o recurrente [228], en cirugías de pterigión recurrente con simbléfaron [229], en la cirugía del entropión [230] y conjuntivocalasia [231]. Ha sido también utilizada en la reconstrucción conjuntival de pacientes con penfigoide ocular cicatricial [232], pacientes con síndrome de Stevens-Johnson [233] y en las oclusiones del canalículo lagrimal en pacientes con ojo seco grave.
La membrana amniótica se ha utilizado también como sustrato para cultivar células del epitelio corneal y conjuntival [234, 235]. La expansión de células epiteliales ha sido realizada tanto en membrana amniótica desprovista de epitelio [234], como sobre membrana amniótica intacta [236].
100
1.5.9.2.3 Tratamiento quirúrgico: trasplante limbal
El trasplante de limbo está indicado en aquellos casos en los que existe una conjuntivalización del epitelio corneal y no se regenera un epitelio con características fenotípicas corneales por insuficiencia de las células madre limbales [237, 238]. El trasplante limbal es la única técnica que incluye células madre limbales. Debe realizarse en fases posteriores de la reparación, cuando disminuyen los procesos inflamatorios [239]. El tejido trasplantado se puede obtener del mismo paciente (trasplante autólogo) o de otra persona (trasplante heterólogo), que puede ser donante vivo, con mayor o menor compatibilidad HLA, o procedente de cadáver, aprovechando el anillo limbal que se desecha tras la queratoplastia (Figura 10) [240]. Cuando no es posible el trasplante autólogo, y al estar el tejido trasplantado en contacto con tejidos vascularizados, es aconsejable buscar un familiar directo con la mayor compatibilidad HLA posible con el fin de reducir el riesgo de rechazo inmunológico [243].
1.5.9.2.4 Tratamiento quirúrgico: trasplante corneal
En los casos en los que existe afectación limbal y opacidad corneal asociada, es necesario practicar una queratoplastia penetrante y un trasplante de limbo. En estos casos, se desaconseja realizar estas técnicas de forma simultánea, siendo preferible rehabilitar primero la superficie ocular mediante el trasplante de limbo y posteriormente proceder con la queratoplastia. Ambas técnicas pueden combinarse con la realización de un TMA.
101