Conclusion

Solución glucosada al 10%.- La aplicación de ésta solución a 100 ml x hora

proporciona 240 g. de glucosa en las 24 horas, 10 g. por hora, 0.16 g. por minuto, ésta cantidad para una persona de 70 k de peso proporciona 2.2 mg/min. Un estudio en voluntarios normales han demostrado que se requieren 4 mg x k. x minuto para evitar lipólisis4 _{sin embargo en la practica ésta cantidad de glucosa es}

suficiente.

Solución de Ringer lactato.- Esta solución no es recomendable por que puede

aumentar los niveles de glucosa. El lactato es un precursor de gluconeogénesis que por el estrés quirúrgico en si ya está incrementada, En un estudio se demostró que pacientes diabéticos en los que se practicó cirugía mayor que recibieron 1 a 1.5 L. de solución de Ringer lactato, la glucemia aumento de 153 a 288 mg/dl5

Potasio.- Se ha considerado útil la aplicación de potasio, para ello se agregan 20

mEq. de KCl a la solución de suero glucosado, por lo que administra 2meq x hora. Es necesario monitorear el potasio antes y durante su uso y ajustar la solución de acuerdo a los resultados

Si se inicia alimentación se descontinúa la infusión de insulina IV y se aplica insulina subcutánea de acuerdo a su dosis previa, frecuentemente de acción rápida; la de acción intermedia o la mezcla de ésta con rápida se inicia con su dieta habitual.

BIBLIOGRAFIA

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Esquemas de insulina en complicaciones agudas Dra. Paloma Almeda Valdés

Dr. Sergio Hernández Jiménez Cetoacidosis diabética

Resulta de la deficiencia absoluta de insulina que origina hiperglucemia, cetonemia con acidosis metabólica , pérdida de electrolitos, deshidratación y pérdida del estado de alerta.

A continuación se mencionan las medidas terapéuticas más importantes en el tratamiento de este evento agudo.

Atención inicial

1. Asegurar vía aérea

2. Colocar un catéter venoso de calibre ancho

a. Obtener sangre venosa para medir glucosa, urea o nitrógeno de urea, electrolitos, biometría hemática y acetona en suero

3. Obtener sangre arterial para realizar gasometría: pH, P02, pCO2

4. Obtener muestra de orina para medición de glucosuria, acetonuria, examen general de orina y urocultivo

5. Realizar electrocardiograma

6. Iniciar y mantener actualizada la hoja de concentración de datos 7. Completar la historia clínica e identificar los factores desencadenantes

Reposición de volumen

• Solución salina isotónica al 0.9%

o En estado de choque 1 a 2 litros por hora

o Sin estado de choque 500 a 1000 ml en la primera hora

• Solución salina hipotónica al 45% (preparada con la mitad de agua destilada inyectable y la mitad de solución salina isotónica), cuando el sodio sérico sea

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Reposición de potasio Concentración de potasio

Cantidad a reponer

<2 mEq/litro 40 a 60 mEq por litro de solución 2 - 4 mEq/litro 30 a 40 mEq por litro de solución 4 - 5 mEq/litro 20 mEq por litro de solución >5 mEq/litro No reponer hasta su disminución

Tratamiento con insulina

• Si el potasio es menor a 3.3 mEq/l deberá retrasarse la administración de insulina hasta corregir esta cifra.

• Insulina de acción rápida o ultra-rápida a través de una infusión continua por vía intravenosa, mediante una bomba de infusión, preparando una solución de 100 ml de solución salina con 100 unidades de insulina rápida.

• Purgar el equipo de venoclisis desechando los primeros 30 a 50 ml para saturar la superficie del equipo.

• Puede administrarse un bolo inicial de 0.1 unidades/kg de peso y continuar con una infusión a 0.1 unidades/kg/hora o bien iniciar la infusión a 0.14 unidades/kg/hora sin administrar un bolo inicial.

• Cuando se alcanza una glucosa capilar de 250 a 300 mg/dl se disminuye la velocidad de infusión a entre 0.05 y 0.1 unidades/kg y se agrega solución glucosada al 5%.

En caso de no contar con la posibilidad de administrar la insulina en infusión continua puede administrarse en forma de bolos horarios por vía intravenosa. El esquema de administración en bolos por vía intravenosa es el siguiente:

• Un bolo inicial de 10 unidades

• Bolos cada hora de 5 unidades (ó de 0.1 unidades/kg en personas con menos de 50 kg de peso)

La administración de insulina se suspende una vez que se han cumplido todos los siguientes criterios:

• Normalización de la brecha aniónica (menor a 12 mEq/l) • pH venoso >7.3

• Bicarbonato ≥18 mEq/litro

Al suspender la infusión de insulina se inicia administración por vía subcutánea cada 4 a 6 horas, continuando la infusión intravenosa durante una a dos horas más. La dosis de insulina rápida subcutánea puede ser un cuarto de la dosis utilizada por el paciente antes del cuadro de cetoacidosis o de 6 a 10 unidades en quiénes no se cuente con esta información. Se iniciar un esquema basal-bolos al iniciar la vía oral, primero se indica dieta líquida y luego la habitual para diabético.

Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH)

Dado que las principales características del SHH son la deshidratación y el descontrol glucémico, las metas de tratamiento son la restauración del volumen intravascular y de la perfusión tisular, la disminución de la hiperglucemia y de la osmolaridad en suero y la corrección de los trastornos electrolíticos. Además se deben tener identificadas las co-morbilidades que precipitan o empeoran esta descompensación aguda con el fin instituir un tratamiento adecuado y oportuno. El tratamiento con insulina juega un papel secundario en el SHH. La reposición hídrica siempre debe preceder a la administración de insulina, ya que la glucosa ejerce presión osmótica dentro de los vasos sanguíneos contribuyendo al mantenimiento del volumen circulante en pacientes diabéticos que se encuentran deshidratados. Si se administra insulina se induce el transporte de glucosa, potasio y agua hacia el interior de las células lo que puede producir un colapso circulatorio, choque y tromboembolismo si no se reponen fluidos antes. En algunos casos, puede no ser necesaria la administración inicial de insulina ya que la glucosa sérica disminuye al inicio 80 a 200 mg/dl por hora con una adecuada hidratación.

100 de insulina se alcanzan a los 25 minutos de haberse iniciado la infusión. No se ha demostrado un beneficio específico del bolo inicial y no se recomienda en pacientes pediátricos. Se deberá ajustar la dosis de insulina según la glucemia capilar medida cada hora. Con una adecuada hidratación, estas dosis de insulina generalmente disminuyen la glucemia a una velocidad de 50 a 75 mg/dl por hora. El límite de descenso de la glucemia es de 100 mg/dl por hora. Al igual que en la cetoacidosis, cuando la glucemia se encuentra en 300 mg/dl se debe agregar glucosa al 5% a la terapia hídrica y la infusión de insulina se debe disminuir a 0.05 U/kg por hora. Por el contrario, si la glucemia no desciende después de una hora de haberse iniciado la infusión de insulina, se puede doblar la velocidad hasta obtener el efecto deseado.

Algunos estudios han reportado similitudes en la respuesta hipoglucémica a la administración de insulina subcutánea o intramuscular en comparación con la aplicación intravenosa, sin embargo en la medida que sea posible debe preferirse la infusión intravenosa ya que la depleción de volumen y la activación simpática disminuyen el flujo sanguíneo subcutáneo produciendo una inadecuada absorción de insulina.

Los enfermos con insuficiencia renal pueden tener niveles de glucemia hasta 1000 a 1500 mg/dl debido a que no tienen una diuresis osmótica y presentan hiponatremia e hipocloremia por la fuga del líquido extracelular inducida por la hiperglucemia. Por lo tanto, el tratamiento depende primariamente de insulina, con el fin de mover el líquido al espacio intracelular y disminuir los niveles de potasio sérico.

BIBLIOGRAFIA

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