Conclusions and future work

Esquemas de insulina en niños y adolescentes

Dra. Margarita Barrientos

El objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 1 en el niño es la prevención de los síntomas de hipo e hiperglucemia, y de la cetoacidosis diabética, complicación aguda grave en el niño y adolescente con diabetes. La insulinoterapia adecuada que lleve al control metabólico en niños y adolescentes, asegura tanto la recuperación de talla y peso, así como el mantenimiento del crecimiento con el fin de alcanzar una talla promedio y un desarrollo de acuerdo a los niños de la misma edad y sexo.

El manejo de la diabetes en el niño varía dependiendo de los diferentes grupos de edad, del género, de los diferentes periodos de crecimiento en la edad pediátrica, del desarrollo y cambios propios de la pubertad; en la niña, de la presencia de la menarca y características de su ciclo menstrual. También varía de acuerdo con los diferentes patrones de actividad de las etapas pediátricas, presencia de enfermedad, características propias del adolescente, el inicio del tabaquismo, ingestión de alcohol, uso de tóxicos, inicio de actividad sexual, anticoncepción, enfermedades venéreas y embarazo.

Las insulinas utilizadas en niños son: insulina de acción intermedia NPH, los análogos de acción prolongada: insulinas glargina y detemir, y se prefieren los análogos de acción ultracorta: insulinas lispro, aspártica y glulisina, sobre la insulina de acción rápida IR, ya que el inicio de acción es más rápido, por lo que se aplican de 5 a 10 min antes de los alimentos, y tienen menor riesgo de hiperglucemia postprandial inmediata e hipoglucemia postprandial tardía.

Los requerimientos de insulina en los niños, usualmente se calculan en base al peso corporal, la edad y el estado puberal. Las insulinas de acción ultracorta, insulina lispro, aspártica y glulisina son las que se emplean en el tratamiento con bomba de infusión continua de insulina debido a sus características de inicio y duración de acción. La insulina glargina como insulina basal en aplicación una vez

80 cubre un período de 24 horas, y no se puede mezclar con otra insulina en una sola jeringa debido a las incompatibilidades del pH, por lo que se administra sola, incrementándose el número de inyecciones requeridas. La insulina detemir como insulina basal es mas predecible, pero la duración de su acción es menor que la de glargina, y aumenta en relación al incremento de la dosis. En niños menores de 6 años no han sido probadas la eficacia y seguridad de los análogos de acción prolongada en estudios de investigación, y existe poca experiencia con el uso de los análogos de acción ultracorta.

Los objetivos de control metabólico dependen de la etapa pediátrica y en todos los casos del posible riesgo de presentar hipoglucemia. La ADA propone los siguientes niveles meta:

Niveles objetivo de glucosa plasmática y hemoglobina glucosilada A1C En niños adolescentes con DM 1 por grupo de edad (ADA).

Niveles de glucosa sanguínea objetivo

(mg/dl)

Edades _alimentos Antes de

Al acostarse /durante la

noche A1C Razón

Lactantes y preescolares (<6 años) 100-180 110-200 <8.5 (pero >7.5) % Escolares (6-12 años) 90-180 100-180 <8% Adolescentes y adulto joven (13-19 años) 90-130 90-150 <7.5%* • Alto riesgo y vulnerabilidad a presentar hipoglucemia • Riego de hipoglucemia y relativamente bajo riesgo de complicaciones antes

de la pubertad

• Riesgo de hipoglucemia • Aspectos psicológicos y del desarrollo

Conceptos clave en la determinación del objetivo glucémico:

• La metas deben ser individualizadas y objetivos menores deben ser basados razonablemente en la estimación del riesgo-beneficio.

• Las cifras meta de glucemia sanguínea deben ser mayores a las indicadas arriba en niños con hipoglucemias frecuentes o asintomáticas.

• La determinación de glucosa sanguínea postprandial debe realizarse cuando exista disparidad entre los valores de glucosa sanguínea preprandial y los niveles de hemoglobina glucosilada A1C.

* Una meta mas baja de hemoglobina glucosilada A1C (<7.0%) es razonable si puede ser alcanzada sin episodios frecuentes de hipoglucemia.

En los lactantes en ocasiones se alcanza el objetivo de HbA1c con la administración de una dosis durante el día de insulina NPH, pero el esquema preferido es insulina de acción rápida subcutánea en varias aplicaciones al día, diluida en 10U/ml cuando la dosis sea menor a una unidad de insulina. Es preferible calcular y administrar la insulina de acción ultracorta después de la ingestión de alimento, se ha documentado que el control glucémico en base a hemoglobina A 1c, es similar en lactantes manejados en forma preprandial con insulina de acción rápida y en los manejados con un análogo de insulina ultracorta postprandial. La dosis de insulina prandial varía de 0.05 a 0.10 U/kg por dosis y de insulina NPH como basal de 0.2 a 0.75 U/kg/día y depende del monitoreo frecuente, de la glucemia preprandial y la cuenta de hidratos de carbono ingeridos. Algunos autores recomiendan el uso de microinfusora de insulina subcutánea a partir de los 6 meses de edad.

En los niños menores de 6 años existe gran variación en el esquema de administración de insulina para lograr el control metabólico en base a hemoglobina glucosilada A1c; desde la aplicación de tan solo insulina basal con NPH en una o dos aplicaciones, insulina NPH mas uno o más bolos de insulina prandial, hasta la administración a través de microinfusora de insulina de acción rápida o ultracorta. En niños menores de 4 a 6 años, la vida media de la insulina es más prolongada y la sensibilidad es mayor.

Los niños prepúberes frecuentemente obtienen la cifra deseada de HbA1c con dosis de 0.5 a 1.0 U/kg por día en esquema de 2 aplicaciones al día de insulina NPH como basal y de 2 a 3 aplicaciones de insulina de acción ultracorta, realizando mezcla manual de insulina NPH y de acción rápida ó ultracorta, en la aplicaciones antes del desayuno y la cena. En esta etapa tanto la dosis como el control del paciente diabético son más estables.

Durante la pubertad las necesidades de insulina aumentan por encima de 1.5 U/kg por día, debido al incremento de la hormona de crecimiento y secreción de hormonas sexuales. En la adolescencia la dosis debe aumentarse hasta en un 40-

82 En los adolescentes el esquema preferido es el Intensivo en la modalidad basal- bolos, por ser el más fisiológico, cubriendo tanto la insulinemia basal como las necesidades de insulina en relación con la ingestión de alimentos, idealmente deben utilizarse los análogos de acción prolongada y análogos de acción ultracorta dadas las ventajas que proporcionan por su inicio, duración de acción y disminución del riesgo de hipoglucemia.

Esquemas dependiendo el número de aplicaciones de insulina

Esquema con una sola dosis diaria. Rara vez es posible obtener un control

glucémico adecuado con este régimen. La dosis inicial varía de 0.2 a 0.3 U/Kg por día hasta dosis de 0.5-1.0 U/Kg por día de insulina NPH o de acción prolongada. Pudiera utilizarse en pacientes que tienen algo de secreción de insulina, en lactantes menores o en aquellos pacientes que están en su fase de luna de miel.

Esquema de dos aplicaciones al día. Comúnmente usado debido a su

conveniencia y simplicidad. No simula la secreción fisiológica de insulina. Dos tercios de la insulina total diaria se administran en la mañana y un tercio a un cuarto en la tarde. Aproximadamente la tercera parte de la dosis de insulina puede ser de insulina de acción rápida o ultracorta y dos terceras partes de insulina de acción intermedia. Este régimen puede incrementar el riesgo de hipoglucemia, especialmente durante la mitad de la noche o a las 3 AM en respuesta a la acción de la dosis nocturna de insulina intermedia más insulina regular o de acción ultracorta.

Adolescentes DM1 Esquema intensivo Basal-Bolos NPH 2 dosis +3 Insulina Ultracorta NPH 3dosis + 3 Insulina Ultracorta Análogo acción prolongada 2 dosis + 3 Insulina Ultracorta Análogo acción prolongada 1 dosis + 3 Insulina Ultracorta Microinfusora con Insulina de acción Ultracorta Menor control glucémico Mayor control glucémico

08:00 12:00 20:00 24:00 Dos aplicaciones NPH +Insulina R o Ultracorta en mezcla manual desayuno y cena.

Esquema de 3 o mas aplicaciones al día. Tratamiento intensivo.

El tratamiento intensivo es el ideal para lograr los objetivos de control glucémico

en las diferentes edades pediátricas. Se requieren múltiples aplicaciones diarias de insulina. Se utilizan glargina o detemir cada 24 horas o NPH dos o tres veces al día, en combinación con insulinas de acción ultracorta o de insulina de acción rápida, antes de la ingesta de cualquier alimento. La cantidad de insulina varía en ingerir en ese momento y considerando la cantidad e intensidad de la actividad física que se realizó o va a realizar en los períodos inmediatos. Con este esquema se presentan episodios de hipoglucemia tres veces más frecuentemente que con el convencional, pero se logra un control mucho más adecuado.

08:00 12:00 20:00 24:00

La microinfusora de insulina permite mantener un patrón de aplicación muy cercano a la secreción fisiológica pancreática de insulina. La infusión basal se determina de acuerdo con las necesidades del organismo, y puede ser constante o bien cambiar cada hora para adaptarse a períodos de sueño, elevación fisiológica de hormona de crecimiento (2-4 AM) y de cortisol (5-7 AM), períodos de ejercicio, etc. Es posible ingerir alimentos sin un horario fijo, disminuye la intensidad y frecuencia de hipoglucemias. La dosis se calcula en base a la cantidad de hidratos de carbono ingeridos, haciendo ajustes de acuerdo al análisis

84 continua, se prefieren los análogos debido a su inicio y duración de acción. Las insulinas glulisina y aspártica producen menos precipitación de cristales que la lispro y la R, por lo que aumenta la vida útil de los catéteres.

Cualquiera que sea el esquema de administración de insulina escogido, este debe estar avalado por una educación integral en correspondencia con la edad, madurez y necesidades individuales del niño y la familia.

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Esquemas de insulina en pacientes hospitalizados

Dr. Sergio Hernández Jiménez

El paciente con diabetes tiene un elevado riesgo de ser hospitalizado. Se ha reportado que de todos los pacientes hospitalizados, 40% padecen diabetes y que en mas de una tercera parte se hace el diagnóstico durante su internamiento1_.

Como recomendación general, en pacientes hospitalizados no se debe tratar la hiperglucemia con fármacos orales debido a las modificaciones en el patrón y horarios de alimentos o porque algunos estados agudos podrían agravar los efectos adversos de estos fármacos. Aunque el paciente sea tratado previamente con medicamentos orales, se recomienda el uso de insulina para el control glucémico hospitalario ya que es el agente más potente y fácil de controlar2_.

Efectos deletéreos de la hiperglucemia en estado agudo

Varios estudios han descrito alteraciones hemodinámicas, inmunológicas y metabólicas que aparecen cuando se presenta hiperglucemia, desde 140 mg/dl

(tabla 1). La hiperglucemia induce un incremento del riesgo de infecciones

intrahospitalarias de aproximadamente 6 veces e interfiere con los mecanismos de reparación de heridas3.

Algunos análisis han reportado que cifras mayores de 110 mg/dl, con o sin el diagnóstico previo de diabetes, aumentan la mortalidad intra hospitalaria (hasta 18 veces más en comparación con sujetos normoglucémicos)4-8.

Tabla 1. Efectos relevantes de la hiperglucemia

Hemodinámicos
 Reducción del volumen intravascular _{Disfunción endotelial}

Inmunológicos

Disfunción fagocitaria

Inactivación de inmunoglobulinas Aumento de interleucinas 6 y 28 Desactivación del complemento Aumento de colagenasa

86 Control glucémico en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo. Existe vasta evidencia sobre la mejoría en el pronóstico a corto y largo plazo que se obtiene con un adecuado control de la glucemia en pacientes hospitalizados. Estudios iniciales sobre control estricto con infusión intravenosa de insulina en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo han reportado beneficios sustanciales como disminución en el riesgo de sepsis, insuficiencia renal, requerimientos transfusionales, polineuropatía y reducción de la mortalidad del 20 al 50%9-13.

Además se han observado otros efectos benéficos de la administración de insulina independientes de la reducción de la hiperglucemia como son la disminución de ácidos grasos, regulación de la función vasomotora y de la contractilidad miocárdica e inhibición de factores proinflamatorios14-18.

Sin embargo, a pesar de estos datos iniciales con coherencia fisiopatológica, recientemente se han reportado eventos adversos con un esquema de control estricto en unidades de cuidado intensivo. En un estudio multicéntrico que involucró a alrededor de 500 pacientes con sepsis, se observó un incremento en el riesgo de eventos adversos relacionados a hipoglucemia19. En el mas grande estudio multicéntrico aleatorizado diseñado para evaluar el control intensivo de glucosa en las unidades de cuidado crítico20, se observó un incremento en mortalidad a 90 días cuando se logró una cifra de glucosa alrededor de 108 mg/dl en comparación con los pacientes con glucemias entre 140-180 mg/dl (mortalidad 27.5 vs. 24.95). Las muertes fueron atribuidas a causas cardiovasculares. Aunque aún existe discusión sobre estos datos, en el consenso general21 para el tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado en estado crítico se han acordado los siguientes lineamientos:

- Debe iniciarse tratamiento con insulina si la glucemia es >180 mg/dl en forma persistente.

- Se debe mantener la glucemia en un rango de 140 a 180 mg/dl.

- Si se cuenta con personal entrenado, se recomienda infusión de insulina en las áreas de cuidado intensivo.

- Se debe estandarizar en cada centro un protocolo de infusión de insulina para evitar variaciones importantes en la glucemia, principalmente episodios de hipoglucemia.

- Se debe establecer un monitoreo continuo de glucemias capilares para minimizar el riesgo de hipoglucemia.

Límites superiores de glucemia

Unidades de hospitalización no intensiva

Unidad de cuidados intensivos Preprandial Glucosa máxima

180 mg/dl 140 mg/dl 180 mg/dl

La forma más práctica de preparar una infusión de insulina es agregar 100 unidades de insulina regular en 100 ml de solución salina al 0.9%. Se debe purgar el sistema intravenoso con 10-15 ml e iniciar la infusión monitorizando la glucemia capilar cada hora con la finalidad de ajustar la velocidad de infusión según las glucemias capilares. Se inicia con una dosis 0.1 unidades por kilogramo de peso por hora e ir ajustando la velocidad de la infusión. Existe una gran diversidad de protocolos de infusión de insulina en estado crítico que difieren en complejidad, metas de control, velocidad de infusión, y criterios para cambios de dosis22, 23_.

Cada centro debe estandarizar un esquema que sea entendible y fácil de aplicar. Como recomendación general se sugiere reducir o aumentar 25 a 50% de la dosis previa según las mediciones horarias para evitar variaciones importantes en la glucemia.

También es indispensable identificar a aquellos pacientes que presenten situaciones que contraindiquen el uso de infusión intravenosa de insulina o un control estricto, tales como son aquellos con alteraciones del estado cognitivo por efecto de la edad avanzada, uso de fármacos psicotrópicos, historia de hipoglucemias inadvertidas, alteraciones cardíacas inestables o con evento cerebral vascular. En cada paciente debe evaluarse el riesgo-beneficio de un

88 Control glucémico en pacientes hospitalizados en áreas no críticas.

Por el momento, no se ha establecido cuál es la meta de control glucémico óptimo en pacientes hospitalizados con la cual se pueda obtener el mayor beneficio y menores índices de eventos adversos, principalmente hipoglucemia. Aunque en el momento actual no existen estudios aleatorizados que evalúen una meta de control en este grupo de pacientes, se recomiendan las siguientes acciones21_:

- Iniciar tratamiento con insulina cuando la glucemia pre-prandial sea >140 mg/dl o >180 mg/dl en cualquier momento de la hospitalización.

- En pacientes con control glucémico intensivo previo a la hospitalización, se pueden buscar metas más estrictas.

- No se deben considerar metas de control estrictas en pacientes con enfermedades terminales y co-morbilidades graves.

-El método mas adecuado es la administración de insulina basal con correcciones de insulina de acción rápida pre-prandial

-Se evitaran esquemas prolongados basados únicamente en insulina rápida.

El tratamiento con insulina frecuentemente utilizado en hospitales es el esquema de aplicación “ascendente “, el cual consiste en bolos de insulina rápida subcutánea según las lecturas de glucemias capilares. La principal desventaja de este esquema es que la insulina se administra después de que ocurre la hiperglucemia lo cual dista de ser fisiológico y se convierte en una “persecución” de la hiperglucemia. En múltiples estudios se ha demostrado que esta modo de tratamiento es ineficiente e inclusive en algunas circunstancias, peligroso24, 25. En general, todos los pacientes con diabetes necesitan un aporte basal de insulina para suprimir la producción hepática de glucosa en el estado post-absortivo (entre los alimentos, durante la noche y cuando el paciente se encuentra en ayuno) por lo que se recomienda la administración subcutánea de una insulina de larga duración con “correcciones” preprandiales a base de insulina Regular o de acción corta subcutánea26. Por ejemplo, un paciente puede recibir un aporte basal inicial de insulina NPH de 10 a 15 unidades subcutáneas, dosis que en general es bien tolerada y suficiente para evitar hiperglucemia grave y que puede irse ajustando

día a día según sus requerimientos; agregándose aplicaciones de insulina Regular subcutánea preprandial como las sugeridas en la tabla 2. Debido a que la dosis de insulina depende del grado de hiperglucemia, de la sensibilidad a la insulina, del estado nutricional del paciente, de la frecuencia de las mediciones, los horarios de alimentos y la coordinación de la aplicación de insulina con los tiempos de ayuno programados para realización cirugías o de estudios de laboratorio y/o gabinete, es difícil establecer un esquema único de tratamiento. Se requiere que cada centro hospitalario establezca un protocolo de tratamiento y que se promueva una comunicación multidisciplinaria continua entre el personal médico, de enfermería, de nutriología, e inclusive en la medida de lo posible involucrar al paciente y a sus familiares.

Tabla 2. Ejemplo de esquema de insulina Regular subcutánea según glucemia capilar preprandial (debe acompañarse de la administración basal de insulina NPH 10 a 15 unidades)

Glucosa capilar (mg/dl)

Unidades de insulina regular subcutánea preprandial <140 0 141-180 4 181-220 6 221-260 8 261-300 10 >300 12 BIBLIOGRAFÍA

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