Model

El ejercicio siempre debe de iniciarse de manera gradual bajo la supervisión de personal entrenado. Para un mejor control glucémico se recomiendan 20 a 40 minutos de ejercicio, 3 a 4 veces por semana. Para aquellos individuos con diabetes tipo 2 que deseen perder peso, se requiere de 45 a 60 minutos de actividad por lo menos de 4 a 5 veces por semana.

Una sesión de ejercicio debe de iniciar con un periodo de calentamiento de 5 a 10 minutos (caminata, "sentadillas" etc.) con la finalidad de preparar al cuerpo. Después de esto, la actividad aeróbica debe de iniciar gradualmente, alcanzando la intensidad óptima aproximadamente a la mitad de la sesión de ejercicio. Finalmente un periodo de enfriamiento de 5 a 10 minutos, es necesario para disminuir la frecuencia cardiaca al estado de reposo6.

Las medidas de seguridad general para individuos diabéticos que participen en un programa de ejercicio incluyen:

• Uso de un brazalete que identifique a la persona como diabética

• Monitorizar los niveles de glucosa antes, durante y después del ejercicio • Portar algún tipo de alimento de hidratos de carbono con la finalidad de

tratar una hipoglucemia.

• Vestir ropa y calzado adecuados

• Inspeccionar los pies antes y después del ejercicio • Mantener un nivel adecuado de hidratación

• Evitar ejercitarse durante temperaturas extremas

Control metabólico durante el ejercicio

En pacientes con diabetes tipo 2, (controlados con dieta y/o con hipoglucemiantes orales) el mantener el control glucémico durante el ejercicio no suele ser problemático debido a que las respuestas contrarreguladoras normales, generalmente están preservadas.

64 con la finalidad de mantener el control glucémico durante y después del ejercicio (prevención de hipo o hiperglucemia) puede ser un reto.

Las consideraciones generales para mantener un adecuado control glucémico incluyen:

Medición de la glucosa sanguínea

La monitorización de la glucosa debe realizarse antes, durante y después del ejercicio. Si el nivel de glucosa es >250 mg/dL y/o se encuentra cetonuria, el ejercicio debe diferirse hasta que este nivel sea menor (habitualmente después de la administración de insulina). Este grupo de pacientes pobremente controlados, tienen riesgo de presentar un mayor incremento en la glucosa plasmática con el ejercicio.

Si los niveles de glucosa son <100 mg/dL, es necesaria la ingestión de carbohidratos antes de la practica del ejercicio.

Plan de alimentación

La utilización de hidratos de carbono adicionales puede requerirse para prevenir la hipoglucemia asociada al ejercicio. Esta decisión está basada en los niveles de glucosa pre-ejercicio, en la intensidad y duración del ejercicio planeado, la relación con el último alimento, la hora del día y la respuesta glucémica al ejercicio previa7. Para el ejercicio moderado de corta duración o no planeado, deben de tomarse 15-30 g de hidratos de carbono de rápida absorción (tabletas de glucosa, jugo) 15- 30 minutos antes del ejercicio y cada 30-45 minutos durante la realización de este. Para el ejercicio más intenso y prolongado (1-2 horas), se recomienda ingerir un alimento que contenga porciones balanceadas de pan/cereal, carne y fruta 2-3 horas antes de iniciar la rutina8_{. Los pacientes que se ejerciten tarde en el día,}

deben estar atentos a la posibilidad de hipoglucemia nocturna, la cual puede prevenirse con la ingestión de carbohidratos de absorción lenta inmediatamente después del ejercicio (ej. barra de granola).

Grimm y cols9 han propuesto un esquema simplificado para el cálculo de la cantidad de carbohidratos requeridos durante el ejercicio dependiendo de la duración e intensidad del esfuerzo en pacientes con diabetes tipo 1 (tabla 5).

Tabla 5. Requerimientos extra de carbohidratos de acuerdo a la intensidad y duración del ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1.

Duración del ejercicio

FC máxima <20 min 20-60 min >60 min

<60% 15g 30g/h 60-75% 15g 30g 75g/hr 20% reducción en la dosis de insulina >75% 30g 75g/hr 0-20% reducción en la dosis de insulina 100g/hr 30% reducción en la dosis de insulina

Los pacientes con diabetes también deben de mantener una adecuada ingesta de líquidos durante el ejercicio para prevenir la deshidratación y el empeoramiento del control glucémico.

1. Sitio de inyección/temperatura ambiente

• La insulina debe de aplicarse por lo menos 60 minutos antes de la actividad física y el abdomen es habitualmente el sitio de elección.

• En clima caliente existe el riesgo de hipoglucemia debido a que la vasodilatación y el incremento en el flujo sanguíneo aumentan la velocidad de absorción de la insulina inyectada.

2. Ajuste de la dosis de insulina

Puede ser necesaria una reducción de la dosis de insulina antes de la actividad física con la finalidad de prevenir hipoglucemia. En general, si el ejercicio es de corta duración (menos de 30 minutos) no se requiere ajuste en la insulina.

Recuerde que es más probable que ocurra hipoglucemia si el paciente esta realizando el ejercicio durante el pico de acción de insulina. Para la insulina lispro, el riesgo de hipoglucemia es mayor cuando el ejercicio se realiza 40 minutos después de la inyección, mientras que para la insulina rápida, el mayor riesgo de hipoglucemia es a los 180 minutos después de la inyección. En la tabla 6 se

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Tabla 6: Pico de acción de los distintos tipos de insulina

Insulina Pico de acción

Lispro/Aspart 1-2 horas

Insulina rápida 2-4 horas

NPH 6-12 horas

Glargina (no ajustar dosis de

insulina antes del ejercicio) Sin pico de acción

La tabla 7 proporciona una idea de cómo podrían reducirse las dosis de insulina en los pacientes con diabetes tipo 1, dependiendo de la intensidad y duración del ejercicio7.

Tabla 7: Porcentaje de reducción recomendado en la dosis de insulina de acuerdo a la intensidad y duración del ejercicio. (Adaptado de Joslin´s Diabetes Deskbook 2003)

Porcentaje de reducción recomendado en la dosis

de insulina

Intensidad de la actividad

física Duración de la actividad física (minutos)

5 Baja 30-60

10 Moderada 30-60

20 Moderada >60

20 Alta 30-60

30 Alta >60

En conclusión, los pacientes diabéticos, a través de un proceso de ensayo y error aprenderán a realizar ajustes en la dosis de insulina y en la ingesta de alimentos que les permitirá dominar el manejo de la diabetes durante el ejercicio. El papel de los profesionales de la salud es el de guiar y apoyar a los pacientes durante este proceso.

BIBLIOGRAFIA

1. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP et al: Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001; 286:1218-1227

2. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Eng J Med 2001; 344:1343-50

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exercise in IDDM subjects during continuous insulin infusion. Diabetes Care 1988; 11:311-17

5. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes- 2006. Diabetes Care 2006: 29;S4-S42, 2006.

6. American Diabetes Association. Physical Activity/Exercise and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl.1) S58-62

7. American Diabetes Association. Tools of Therapy: Exercise. Medical management of type 1 diabetes. 2004 Bode BW. (Ed) p.108-119.

8. Zúñiga Guajardo S. Capítulo 10: Ejercicio y diabetes. Atención integral del paciente diabético. 2004, Lerman I (Ed), p.109-122.

9. Grimm JJ, Ybarra J, Berné C et al. A new table for prevention of hypoglycaemia during physical activity in type 1 diabetic patients. Diabetes Metabolism 2004, 30, 465-470Beaser RS (Ed)

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Bombas de infusión continua de insulina. Dr. Israel Lerman Garber

La infusión continua de insulina subcutánea (ICIS) administrada por una bomba o microinfusora, se aplicó por primera ocasión en pacientes con diabetes tipo 1, a fines de los años 70s en el Hospital Guy´s y en la Universidad de Yale. A partir de entonces, la ICIS demostró que podía ofrecer un mejor control metabólico con respecto a los esquemas de insulina convencionales de aquella época. El inconveniente eran el tamaño de la microinfusora y las dificultades con el manejo e inserción del catéter, que la hacían una alternativa poco práctica y de uso principalmente en protocolos de investigación. A partir de entonces, con los progresos en la tecnología, se ha convertido en la forma habitual de tratamiento para un número cada vez mayor de pacientes con diabetes tipo 1 (alrededor del 10% de los pacientes con diabetes tipo 1 de los EUA).

La ICIS es en la actualidad, la forma más fisiológica de administración de insulina al reproducir en forma más precisa el patrón de secreción de insulina de la célula beta y favorece mucha flexibilidad en el estilo de vida. Además, con los adelantos tecnológicos, las microinfusoras y sets de infusión cada año son más pequeños, seguros y prácticos para los pacientes.

No obstante, existe gran controversia sobre sus beneficios reales con respecto al control glucémico y calidad de vida, al compararse con la administración de múltiples inyecciones de insulina con un esquema basal/bolo. Los nuevos análogos de insulina han permitido un manejo más fisiológico al igual que con la bomba, con picos postprandiales de la insulina mucho más tempranos y niveles de insulina que pueden permanecer constantes entre los alimentos, con un menor costo para el paciente y el sistema de salud.

Características de una bomba de insulina

Una microinfusora o bomba de infusión es un dispositivo de administración continua subcutánea de insulina. Constituye su forma más fisiológica de administración debido a que: a) utiliza solo insulina ultra rápida que se programa para cubrir las necesidades basales y postprandiales del paciente. b) la infusión es continua durante 24 horas al día en micro dosis con variaciones de hasta 0.05

unidades de insulina cada 20-30 minutos y c) la infusión puede ser programable a las necesidades específicas de cada paciente.

Es un dispositivo electromecánico del tamaño de un radio localizador (con un peso de alrededor de 100gr. incluyendo su reservorio). El reservorio tiene un depósito para 180 o 300 unidades de insulina, cantidad necesaria para 3-7 días dependiendo de los requerimientos de insulina del paciente. Se acompaña de un set de infusión, vía por la cual, la insulina es suministrada desde la microinfusora hasta un catéter subcutáneo que se coloca en el abdomen, brazos o muslos. El set de infusión, es desechable y se debe reemplazar cada 3 días.

Las necesidades de insulina basal se cubren mediante micro dosis continuas programables hora a hora. Para metabolizar la glucosa postprandial, o para hacer correcciones cuando los niveles de glucemia están elevados, la microinfusora permite administrar insulina adicional en bolos y que pueden incluir las siguientes alternativas:

- Bolo manual; se ingresa cada dosis de bolo en forma individual

- Bolo fácil; bolo normal preestablecido que puede ser incrementado en cantidades fijas

- Calculador Bolus Wizard; utiliza la lectura del medidor de glucosa para calcular la dosis de bolos.

Además hay diferentes tipos de bolos: a) normal, toda la insulina en una sola vez.

b) onda cuadrada, administración gradual durante un tiempo

c) onda dual, una porción se administra de inmediato y el remanente de manera gradual durante un tiempo.

Se han superado problemas derivados del paso prolongado de la insulina por el plástico del catéter, el pH bajo, la precipitación isoeléctrica y formación de algunos

70 Ventajas de las nuevas bombas de insulina

La tecnología ha avanzado en forma muy importante en esta área. Hoy en día las microinfusoras son muy pequeñas y fáciles de programar, tienen una amplia variedad de alarmas y administran la insulina basal y en bolos a partir de dosis cada vez más pequeñas y en forma muy personalizada. Los bolos se deciden en función del plan de alimentación (cuenta de carbohidratos) y factores de corrección derivados del nivel glucémico de ese momento. Hay nuevos modelos con programas de software integrados, que hacen estos cálculos a partir de la información que le da el paciente (cifras de glucemia y carbohidratos a consumir en ese momento) y en forma automática indica el bolo o dosis a administrar. Hay tecnología que permite la transmisión inalámbrica del medidor de glucosa a la bomba y la posibilidad de graficar toda tipo de información respecto a la acción de la microinfusora. Los catéteres y sets de infusión también han sido mejorados en forma muy significativa para comodidad de los pacientes. Recientemente se han introducido sensores de glucosa que dan lecturas constantes de los niveles de glucosa en sangre, esta información puede introducirse a la bomba y sus reales beneficios se están evaluando en la actualidad.

El impacto que tienen todos estos nuevos avances tecnológicos en el control glucémico está aún por determinarse.

Efectos en el control metabólico

El estudio del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), al igual que otros en los años 90`s, demostraron que con la ICIS, era posible lograr cifras significativamente más bajas de HbA1c en comparación al uso de inyecciones múltiples de insulina SC. En años recientes, los estudios que comparan los esquemas intensivos actuales con análogos de insulina basal y ultrarrápida con la ICIS ya no muestran diferencias. La variabilidad en las cifras de glucemia a lo largo del día también es similar.

La infusión continua de insulina puede ser una buena alternativa en aquellos pacientes con diabetes tipo 1 que no logran un adecuado control con un esquema intensivo a base de múltiples inyecciones diarias o que con este esquema tienen un riesgo alto de hipoglucemias.

Hipoglucemia

Estudios en la década pasada mostraban una franca ventaja de la ICIS respecto a un esquema intensivo con inyecciones de insulina, en el riesgo de episodios de hipoglucemia, tanto en la frecuencia como en la severidad de los mismos. En la actualidad, al compararse con esquemas intensivos a base de análogos y un esquema basal/bolos (glargina o detemir más insulina ultrarrápida preprandial), la mayoría de los estudios no muestran diferencias significativas, excepto en algunos casos de pacientes con antecedentes de episodios recurrentes de hipoglucemias severas y con pérdida de la respuesta adrenérgica a las mismas. La ICIS, permite modificar la dosis basal de insulina en horas de mayor riesgo y en caso de presentarse, se puede suspender rápidamente la infusión. Por utilizar solo insulina ultrarrápida, esta se elimina más rápidamente del organismo con menor duración de la hipoglucemia. Modificaciones en el esquema de insulina, como el dividir en dos dosis la insulina basal (glargina o detemir) o agregar dosis bajas de insulina de acción intermedia NPH antes del desayuno de la comida y reducir la dosis de insulina glargina o detemir por la noche, también pueden reducir en forma significativa el riesgo de hipoglucemias en estos pacientes.

Calidad de vida

Hay más de 80 estudios que exploran este tema, por tratarse de individuos con necesidades diferentes, los estudios también son contradictorios y no permiten llegar a una conclusión. Para algunos pacientes utilizar una microinfusora de insulina implica mayor comodidad, flexibilidad y seguridad, para otros representa una carga excesiva de trabajo y en ocasiones molestias por cuestiones técnicas de la microinfusora u obstrucciones ocasionales del catéter.

Problemas del uso de la bomba

En ocasiones la bomba de insulina puede cursar con problemas; ruptura de alguna pieza, falla de la batería, corrosión de la misma u de otro componente,

72 bombas y catéteres esto ocurre cada vez con menor frecuencia, aunque la vida media de una bomba y que requiere de su cambio por otra nueva, en general no es mayor de 3 años.

En ocasiones los pacientes, no obstante el funcionamiento adecuado de la bomba no logran las metas terapéuticas, generalmente esto obedece a no seguir un plan de alimentación adecuado, no practicar ejercicio o monitoreo frecuente con ajustes en la dosis de insulina. No es raro que pacientes, particularmente adolescentes se olviden por distracción de aplicarse algunos bolos de insulina antes de los alimentos y que desde luego, repercuten en el control glucémico de todo el día. Por último, la frecuencia de cetoacidosis aunque muy baja, era mayor con el uso de la ICIS en comparación a un esquema intensivo con múltiples inyecciones y derivado en muchos casos, de un mal funcionamiento del sistema de infusión no detectado por las alarmas.

Por tratarse de insulina ultrarrápida a las pocas horas de no recibir absolutamente nada de de insulina, un paciente puede experimentar síntomas de hiperglucemia y cetosis y llegar incluso a la cetoacidosis si no se hacen las correcciones en forma temprana (ante la duda de la función apropiada del catéter, es conveniente aplicar una o dos inyecciones por vía subcutánea hasta cerciorarse del buen funcionamiento de la bomba). Con la nueva tecnología y sistemas de alarma esta complicación por problemas de la bomba ocurre cada vez en menos casos, siempre y cuando el paciente lleve un monitoreo frecuente de las glucemias.

Costo-beneficio de la ICIS

La bomba de insulina implica un costo elevado para el paciente si este no es cubierto por una compañía de seguros. Aproximadamente duplica o triplica el costo que se tiene con un esquema intensivo a base de múltiples inyecciones subcutáneas y requiere además el apoyo por profesionistas especialmente entrenados para el manejo de la bomba. Al no demostrar beneficios en la HbA1c respecto al uso de un esquema intensivo con inyecciones de análogos de insulina, la ICIS dejó de recomendarse como primera opción en muchos países desarrollados (representa un gasto excesivo para el sistema de salud).

Recientemente el Instituto Nacional de Salud y de Excelencia Clínica de la Gran Bretaña recomendó su utilización solo en pacientes con diabetes tipo 1 que con un esquema intensivo con múltiples inyecciones de insulina no logran las metas de control (HbA1c mayores de 7.5%) y/o cursan con hipoglucemias severas en forma frecuente.

Embarazo

En el embarazo de una mujer con diabetes se requiere de un control muy estricto de la glucemia con metas de control en rangos prácticamente normales. Los cambios en la sensibilidad a la insulina por el incremento progresivo en la producción de hormonas contrareguladoras que se liberan por la placenta y los cambios en el consumo de alimentos en ocasiones forzados por las nauseas o vómitos durante el primer trimestre, dificultan el manejo con esquemas intensivos convencionales y se asocian a un mayor riesgo de hipoglucemias. Así mismo, los análogos de insulina de acción basal (glargina, detemir), hasta no demostrarse su seguridad, están contraindicados en el embarazo y se requiere mantener un esquema que habitualmente incluye 3 inyecciones diarias de NPH más análogos de acción ultrarrápida. Por ese motivo la ICIS es una buena opción en pacientes con diabetes tipo 1 durante el embarazo, desde luego se requiere pacientes muy motivados, que practican monitoreo frecuente de la glucosa y que pueden afrontar los costos derivados de la misma. La posibilidad de cetoacidosis y las infecciones en el sitio de inserción del catéter pudieran ser desventajas para recomendar su empleo pero estas rara vez ocurrirán en pacientes que reúnen las condiciones ideales para portar una bomba.

Uso en niños y adolescentes.

Hasta ahora, al reunir los diferentes estudios publicados sobre el tema, no hay diferencias significativas en la HbA1c o el número de hipoglucemias graves en pacientes de estas edades al comparar la bomba de infusión con los nuevos

74 o infecciones) y durante el primer año a partir del uso de la bomba de ICIS, un discreto mayor número de episodios de cetoacidosis que se atribuyen a la menor experiencia en el uso de la misma. Las indicaciones de utilizar una microinfusora en población pediátrica son; episodios recurrentes graves de hipoglucemia, una diabetes muy lábil con variaciones muy amplias y constantes en la glucemia y no poder alcanzar las metas de control. La indicación más común es el deseo expreso del paciente o sus familiares por percibir que con esta opción de tratamiento van a tener mayor comodidad (una sola inyección cada 3 días), flexibilidad y una mejor calidad de vida.

En algunas clínicas de diabetes la ICIS se recomienda desde la infancia (a