La linfadenectomía axilar no está exenta de efectos secundarios. Las complicaciones mayores son infrecuentes e incluyen la lesión vascular, la trombosis de la vena axilar, o las lesiones de los nervios motores de la axila. Sin
9 embargo, las menores son muy frecuentes y hasta un 80% de las pacientes sometidas a una LA presentan algún tipo de complicación.
LINFEDEMA:
El linfedema es la complicación que más interfiere en la calidad de vida de las pacientes. No hay estudios poblacionales grandes que estimen su incidencia, al igual que la evidencia en la literatura está sujeta a una amplia variación en su definición, sus métodos de diagnóstico y de evaluación, las características de los pacientes afectos, la extensión de la cirugía, la extensión del RT y la duración del seguimiento. Dependiendo del tratamiento axilar y del tiempo transcurrido del mismo aproximadamente, una de cada cuatro mujeres desarrollará edema del brazo después del tratamiento del cáncer de mama.[27]
En una revisión sistemática de diez estudios realizados entre 1991 y 2000, la incidencia de linfedema fue del 26%, variando del 2 % (en pacientes sin tratamiento axilar) al 43 % (en pacientes con LA asociada a RT);[28] y parece estar relacionada con la edad del paciente y el índice de masa corporal.[28]
La prevalencia de linfedema aumenta con el tiempo y la duración del seguimiento. En una encuesta de 1.151 mujeres tratadas por cáncer de mama, Mortimer et al.[29] evidenció que la prevalencia de edema del brazo aumenta con el tiempo después de la radioterapia (23% a los 0-2 años después del tratamiento, al 45% a los 15 años o más). Un aumento menor en la prevalencia del linfedema a largo del tiempo era evidente para el grupo tratado sólo con LA, en el que la prevalencia aumentó del 20% a los 0-2 años, al 30% a los 15 años o más después del tratamiento. La morbilidad asociada al linfedema va desde hinchazón, limitación en la amplitud del movimiento del brazo, dolor y debilidad (asociado al peso que conlleva), ó rigidez en la extremidad afectada, interfiriendo en la vida diaria en el 33% de los pacientes.[28]
SINDROME DE LA CUERDA AXILAR (AXILLARY WEB SYNDROME, AWS): Descripto por Moskovitz,[30] el AWS se caracteriza por la aparición de una cuerda
10 desde la base de la axila hacia la cara interna del brazo asociado a dolor y limitación del movimiento, en el 6% de los pacientes, entre 1 a 8 semanas después de una linfadenectomía axilar. La interrupción quirúrgica de vasos linfáticos y de venas próximas a la axila parecen ser factores importantes en la etiopatogenia del proceso, teoría apoyada por la evidencia anatomopatológica de trombosis a nivel de venas, vasos linfáticos subcutáneos, o ambos, en las biopsias de pacientes con AWS. Se trata de un proceso benigno, de resolución espontánea, que no requiere tratamiento específico.
MORBILIDAD SENSITIVA:
Las secuelas sensitivas de la LA están en gran medida relacionadas con la sección quirúrgica de los nervios sensitivos, principalmente el nervio intercostobraquial. Sin embargo las modificaciones de la técnica quirúrgica de la LA que permiten la preservación del nervio intercostobraquial no ha demostrado cambios sustanciales. Freeman et al.[31] en un estudio randomizado que comparó la preservación del nervio intercostobraquial con su sección quirúrgica demostró que solo un síntoma difería entre ambos grupos, la sensación subjetiva de “sensación diferente” (p=0,006). No se observó ninguna diferencia significativa en otros síntomas sensitivos, dolor, movimiento del hombro, la circunferencia del brazo ó la presencia de neuromas; sin embargo el área medida de déficit sensitivo fue mayor en las pacientes en las cuales se seccionó el nervio en comparación en las que fue conservado (p=0,009).
INFECCIÓN:
La celulitis del brazo, de la pared torácica o de la mama es un efecto secundario bien documentado pero relativamente poco frecuente de la LA, que presumiblemente refleja una alteración de la inmunidad local producida por la cirugía. La incidencia de la celulitis es desconocida. El estudio de Roses et al.,[32] de las 200 pacientes seguidas uno o más años después de la LA por cáncer de mama, el 5,5% desarrolló celulitis y el 2% varios episodios. La celulitis puede aparecer después de una lesión cutánea no estéril (corte, abrasión ó quemadura), pero a menudo aparece sin una lesión de continuidad obvia. En ocasiones, los episodios repetitivos de celulitis aumentan el riesgo de linfedema, aunque no
11 queda claro en este contexto, si la infección es una causa del linfedema o una consecuencia propia del mismo.
MORBILIDAD MOTORA:
El riesgo de lesión nerviosa motora durante una LA es menor al 1%. En general pueden ser temporales o definitivas, causadas por compresión o lesión quirúrgica del nervio afectado. Su gravedad dependerá de la función que desempeñe el nervio dañado. La parálisis del serrato como consecuencia de la lesión del nervio torácico largo o nervio respiratorio de Bell causa la "escápula alada”, pudiendo llevar a síntomas como dolor, debilidad ó limitación de la movilidad del hombro, sobre todo al levantarlo a más de 90 grados, condición que puede ser incapacitante en la vida diaria de los pacientes.[33] La lesión del nervio
toracodorsal debilita la abducción y la rotación interna del brazo y la lesión del nervio pectoral lateral y medial produce limitación de la movilidad del hombro con impacto cosmético por la atrofia secundaria.