Los antimicrobianos se han mostrado como uno de los grandes avances de la historia de la medicina y su papel hoy en día sigue siendo fundamental en el tratamiento de diversas infecciones (meningitis, infecciones urinarias, neumonía, etc.). Sin embargo, su uso no está exento de problemas tales como el incumplimiento terapéutico y el uso inadecuado por parte del paciente que constituyen problemas con consecuencias de grandes dimensiones como la resistencia bacteriana (1,4).
Durante la última década el interés por medir el consumo de antibiótico de mayor espectro ha crecido de forma considerable. Muchos estudios han demostrado la relación entre un mayor consumo de antibióticos de amplio espectro y el aumento de la resistencia bacteriana. (2,5)
Los Carbapenems por su amplio espectro de actividad y características farmacocinéticas (bajo peso molecular, mayor unión a PBP, estabilidad frente a betalactamasas) los convierte en fármacos de elección en infecciones graves y nosocomiales, particularmente cuando existe posibilidad de estar producidos por bacterias multiresistentes y polimicrobianos, nunca son fármacos de elección en infecciones leves o profilaxis quirúrgicas. (5,8)
Sus aplicaciones clínicas son importantes, por que presentan un perfil de seguridad similar al de otros βlactámicos y vienen a ser los antibióticos de elección frente a los microorganismos productores de beta-lactamasas de espectro ampliado (BLEA) y teniendo en cuenta que una vez agotada esta opción terapéutica ya no se disponga de antibióticos eficaces, obliga a realizar un uso restringido de los mismos.(7,8)
El presente estudio tuvo como objetivo determinar el consumo de antibióticos del grupo de los Carbapenems, tanto Imipenem/Cilastatina 500mg como Meropenem 500mg en los distintos servicios de hospitalización del Hospital Víctor Lazarte Echegaray.
El consumo total de Imipenem/Cilastatina en los diferentes servicios durante los meses enero-diciembre 2008 se muestran en la Tabla N0 1 y grafica N0 1, donde tenemos que el
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servicio más prescriptor fue el de Medicina Interna de especialidades con un total de 4238 unidades que representa el 47.23% del total de unidades dispensadas de Imipenem/Cilastatina en el total del año, esto es debido a que es el servicio más poblado del hospital y además presenta gran número de especialidades en donde es más probable evidenciar múltiples patologías graves, polimicrobianas y resistentes a tratamientos previos con otros antibióticos. En este servicio, el mes de setiembre fue el de mayor demanda con 536 unidades, que constituye el 12.65% del total de unidades dispensadas. Este incremento puede deberse a múltiples factores como son una inadecuada utilización de antibióticos previos, lo cual genera modificación y aparición de patrones de resistencia; falta de prescripción tras antibiograma pues este antibiótico de reserva debido a su gran potencia de acción y al amplio espectro de actividad no debería usarse de manera empírica, ni como antibiótico de elección como terapia de primera línea, dado que la asociación de dos o tres agentes pueden producir resultados comparables y a menor costo, pero la escases de estos agentes que se generan durante el año, provoca esta sobreutilización.(25,28)
El consumo de Imipenem/Cilastatina expresado en DDD/camas-día como se muestra en las Tablas N0 2 al N0 5, es de 18.01 DDD/cama-día promedio para el servicio de UCI,
3.62 DDD/cama-día promedio para el servicio de Medicina, 2.12 DDD/cama-día promedio para el servicio de Cirugía; y de 2.43 DDD/cama-día promedio para el servicio de UCIN. Los DDD muestran variaciones trimestrales, lo que podría asociarse a variaciones estacionales o a problemas epidemiológicos diversos.
El servicio de UCI es el que mayor DDD ha tenido en el hospital, seguido del de Medicina que también ha demostrados ser un servicio de gran demanda en la institución, esto es debido a que en ambos servicios se manifiesta ingresos por complicaciones médicas, donde muchas veces los antibióticos de primer y segunda línea han demostrado resistencia, (28) las complicaciones más frecuentes presentes en estos servicios son las Septicemias que viene a ser una infección grave, potencialmente mortal que empeora en forma rápida y puede ser secundaria a infecciones localizadas en el tracto respiratorio, genitourinario y gastrointestinal o de la piel. Precede o coincide con infecciones del hueso (osteomielitis), del sistema nervioso central (meningitis) u otros tejidos. También se evidencia varios casos de ITUS nosocomiales, generalmente asociados a catéter vesical, los microorganismos más comunes implicados son:
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Escherichia Coli, Enterococcos, Candida, Klebsiella, Proteus, Pseudomona aeruginosa; neumonías nosocomiales, también casos de infecciones intraabdominales, y pacientes neutropénicos como son en los casos de pacientes con Leucemia, o pacientes que están recibiendo quimioterapia y se encuentran inmunodeprimido.
El consumo total de Meropenem en los diversos servicios se aprecia en la Tabla N0 9 y grafica N0 9, donde el servicio de medicina interna de especialidades obtuvo el mayor consumo, con 967 unidades que representa el 97.19% del total de unidades dispensadas y también cabe destacar que su utilización es muy limitada para el resto de servicios, debido a que Meropenem al tener espectro similar al de Imipenem; ligeramente mejor sobre gramnegativos y inferior sobre grampositivos; que tan solo difiere en ciertas propiedades farmacoquímica como son mayor estabilidad a la hidrólisis frente a betalactamasas y farmacocinéticas como no prescindir de cilastatina, además teniendo en cuenta que ambos antibióticos son de costos elevados pero que el de meropenem es superior, su utilización es limitada y es alternativa a imipenem en casos de infecciones graves intrahospitalarias causadas por gérmenes multiresistentes con alta sospecha de ser causados por bacilos gramnegativos o con resistencia documentada; y en caso de convulsiones lo cual es un RAM reportado en pacientes con Imipenem, y que es menos frecuente con Meropenem o también se sustituye Imipenem por Meropenem en caso haya falta de stock de el primero.(25)
El consumo de Meropenem en DDD/camas-día se muestra en la Tabla N0 10 para el
servicio de Medicina cuyo promedio de DDD/cama-día fue de 0.84. No se determinó DDD en los otros 2 servicios debido a que solo se empleo en uno o dos pacientes al año como se muestra en dicha tabla.
El análisis de la tendencia del consumo de Carbapenems ayuda a pronosticar la continuidad, empeoramiento o mejoría del problema. Una tendencia positiva representa un incremento del consumo con el paso del tiempo, que en el caso que no existiera un aumento en el índice de ocupación de camas por razones epidemiológicas que lo justifiquen, sería evidente el uso indiscriminado. Las tendencias al incremento y otras variaciones del perfil de consumo deben conducir a estudios posteriores para identificar los factores condicionantes e intervenir sobre los mismos. (17,25)
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demuestran una tendencia positiva para Imipenem/Cilastatina en los servicios de UCI presenta un coeficiente de correlación (r) positivo igual a 0.3964, que indica que tiende al incremento; Asimismo el coeficiente de correlación es estadísticamente no significativa cuando son valores inferiores (p > 0.05). En Medicina se visualiza una tendencia con un coeficiente de correlación r = 0.0334, su coeficiente de correlación es no significativo, esto explica que su consumo es constante en el transcurso del tiempo en estudio.(26)
Para Meropenem, en el servicio de Medicina como se muestra en la Gráficas N0 10 presenta una tendencia positiva con un coeficiente de correlación r = 0,3924.
Al analizar las Tablas N0 6 y Gráficas N0 6 podemos darnos cuenta que el costo total- anual del consumo de Imipenem/Cilastatina en los diversos servicios fue de S/.190251.21 donde el 45.83% pertenece al servicio de Medicina que presenta un valor de S/. 87 181.57; teniendo en cuenta que durante este periodo de estudio 309 pacientes recibieron este antibiótico entonces el tratamiento por paciente de este fármaco representa un costo promedio de S/. 515.58.
En el caso de Meropenem su utilización es más limitada debido a que este antibiótico viene a ser una alternativa a Imipenem en Infecciones graves intrahospitalarias causadas por gérmenes multiresistentes y en neutropenia; pero al igual que Imipenem/Cilastatina también es un fármaco que proporciona un elevado gasto debido al alto costo que tiene. El costo total-anual de Meropenem es de S/. 39 079.75; donde el 96.76% corresponde al servicio de Medicina con un valor de S/. 37 812.75, lo que constituye un costo promedio de tratamiento por paciente de S/. 1 365.65, teniendo en cuenta que solo 30 pacientes recibieron este antibiótico durante el año 2008.
Al analizar la Tabla N0 8 y Gráfica N0 8, en donde apreciamos el gasto anual total en los últimos 3 años, se evidencia un claro incremento, esto puede ser debido a que los servicios como UCI y UCIN que tienen mayor demanda de este antibiótico no cuenta con un servicio de dosis unitaria, esto es un impedimento para realizar un control exhaustivo de este antibacteriano por el servicio de Farmacia. Además cabe mencionar que en nuestra investigación se puedo apreciar que a pesar de ser un medicamento de uso controlado en donde su uso esta supeditado al llenado de un formato que autorice su utilización, generalmente se basan en la experiencia clínica y pocos casos presentan
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pruebas de antibiogramas que justifiquen su uso racional. (1,28)
El análisis de la utilización de antibióticos es fundamental para valorar la calidad de la atención médica en cualquier nivel del Sistema de Salud, pero más aún en la atención médica hospitalaria. Este aspecto es más relevante, al tratarse de antibióticos que por su gran potencia, amplio espectro, seguridad similar al de otro betalactámicos de menor espectro, y al elevado costo que tienen, vienen a constituir un ultimo recurso en el tratamiento de infecciones nosocomiales graves; por lo tanto su uso debería ser racional debido a la importancia clínica que poseen. (16)