4. INSTITUTIONAL FRAMEWORK
5.4 Data collections and analysis (methods and instruments)
Como señalábamos en nuestra parte introductoria, no hay opción a duda sobre el derecho de toda persona a recibir asistencia sanitaria en los términos que reclamen su estado de bienestar completo, al entender dicha asistencia como elemento integrante del derecho de toda persona a la salud. Sin embargo, son motivos de índole económica los que parecen alegarse para justificar la necesidad de limitar dicha prestación como prestación de
carácter universal y gratuita. A tal efecto, nos ha parecido de interés traer a colación lo señalado al respecto por el Tribunal de Cuentas en el “Informe de Fiscalización de la gestión de las prestaciones de asistencia sanitaria derivadas de la aplicación de los Reglamentos comunitarios y convenios internacionales de la Seguridad Social”, aprobado en su sesión de 29 de marzo de 201235.
El extenso Informe realizado por el Tribunal de Cuentas analiza al detalle la prestación de asistencia sanitaria en el ámbito señalado y desde distintos puntos de vista: su facturación, los formularios de derecho emitidos por el INSS, la metodología del cálculo del importe de las cuotas globales, la gestión realizada por el ISM o sobre la gestión realizada por los servicios de salud autonómicos.
Únicamente, nos detendremos en aquellas conclusiones que, inherentes a nuestro estudio, nos parece interesante destacar al ofrecernos la visión práctica de la materialización de la prestación en el ámbito internacional al que hemos circunscrito nuestro estudio.
En el ámbito de los Convenios bilaterales con países iberoamericanos suscritos por España, el Tribunal de Cuentas es claro al señalar que es reiterado el incumplimiento del pago de las deudas por las prestaciones de asistencia sanitaria satisfechas por España a los nacionales de dichos países. El elevado coste económico y administrativo que dichos Convenios suponen y el no ser en ningún caso beneficiosos económicamente para España, llevan a recomendar al Gobierno, por parte del Tribunal, la posibilidad de denuncia de los mismos en el apartado de asistencia sanitaria. Así ha sucedido con el Convenio con Ecuador, en vigor desde el 1 de enero de 2011 o, como hemos señalado, con la revisión del Convenio con Brasil36. De hecho, el Informe señala a la fecha de su realización, como Brasil era uno de los Estados a los que España facturaba un mayor importe por gasto real en prestaciones sanitarias. Brasil, junto con Chile, según se refleja en el mismo, nunca ha efectuado ningún abono a España por el concepto de tal prestación37.
En lo que concierne al Reino de Marruecos, el Informe resalta como evidencia que es muy reducido o “prácticamente inexistente”, el número de asegurados que, a cargo de Marruecos, recibe prestaciones de asistencia
35Tribunal de Cuentas, Informe número de fiscalización 937, aprobado 29/3/2012, (BOE
núm. 72 de 25 de marzo de 2013); https://www.tcu.es/tribunal-de- cuentas/es/search/alfresco/index.html?entrance=FIS, Acceso 17 de junio de 2019.
36Tribunal de Cuentas, <Informe de Fiscalización 937> (2012): 79. 37
sanitaria en España en tanto que España presta asistencia sanitaria a un importante número de asegurados que residen en Marruecos y por los que Marruecos factura un importante montante económico a España38. Cuestión esta que se explica debido al elevado número de trabajadores marroquíes a cargo de la Seguridad Social española que tienen familiares a su cargo viviendo en Marruecos y que, de conformidad con lo previsto en los Convenios aplicables, tienen derecho a la percepción de dicha prestación39.
Por lo que respecta al ámbito de aplicación de los Reglamentos comunitarios, quizás lo más llamativo es la inadecuación en la utilización de la TSE, viciada en muchas ocasiones en cuanto a la correcta finalidad de la misma. Por ejemplo, la emisión de la misma durante un amplio plazo de validez (hasta dos años) y la falta de control sobre la concurrencia o no de los requisitos exigidos para su emisión durante ese plazo de vigencia, hace que en determinadas ocasiones se proceda a satisfacer prestaciones de asistencia sanitaria al amparo de la misma sin que se tuviera derecho a ella, al haber dejado de concurrir los requisitos que en ese momento darían derecho a su emisión40.
Junto a lo anterior, debe destacarse la improcedencia de la prestación de asistencia sanitaria al amparo de la TSE en España para nacionales de territorios fronterizos con España, concretamente, de nacionalidad francesa, portuguesa o británica (esta por la proximidad de Gibraltar). Así pues el Informe pone de manifiesto, que en las provincias españolas limítrofes a dichos Estados o colonias, en el caso de Gibraltar, la prestación de asistencia sanitaria no se efectúa conforme a los formularios pertinentes, lo que en determinados casos se traduce en la prestación de asistencia sanitaria cuando esta no procede. Así, se citan como ejemplos, la prestación de asistencia sanitaria en caso de parto en la provincia de Badajoz a un gran número de aseguradas portuguesas alegando encontrarse temporalmente en España y necesitar dicha asistencia41; o bien, en la provincia de Gerona, la prestación de asistencia sanitaria a nacionales franceses al amparo de la TSE, cuando la finalidad específica de la estancia temporal no es otra que la percepción de un tratamiento médico para lo cual el mismo deberá ser solicitado al amparo del formulario E-112, debiendo contar con autorización expresa y siendo expedido por el tiempo que dure la asistencia autorizada.
38Tribunal de Cuentas, <Informe de Fiscalización 937> (2012): 66. 39Tribunal de Cuentas, <Informe de Fiscalización 937> (2012): 235. 40Tribunal de Cuentas, <Informe de Fiscalización 937> (2012): 100 y 101. 41
Esto supone que España esté prestando asistencia sanitaria como turistas a personas aseguradas en países fronterizos que, para obtener dicha prestación, deberían contar con autorización expresa ya que el motivo de su desplazamiento no es otro que la percepción del tratamiento médico en cuestión42. Téngase en cuenta que, de conformidad con lo previsto en el artículo 20.2 del Reglamento (CE) nº 883/2004, dicha autorización será concedida cuando el tratamiento de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado Miembro en que resida el interesado y cuando, habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de su enfermedad, dicho tratamiento no pueda serle dispensado en un plazo justificable desde el punto de vista médico.
Hecho de características similares se produce en el caso de nacionales británicos que, prestando sus servicios en Gibraltar, tienen su residencia en España. En estos casos, también se vulnera la finalidad propia de la TSE ya que dichos nacionales británicos deberían tramitar el formulario E-106. Formulario que se tramita en aquellos casos en los que el trabajador reside en un Estado comunitario distinto del competente. El Informe pone de relieve el importante montante de facturación de la prestación satisfecha en casos como el señalado, en el que no aparecía emitido dicho formulario43.
El Informe emitido determinó la emisión de una Resolución por parte de la Comisión Mixta del Congreso de los Diputados para las relaciones con el Tribunal de Cuentas44, en la que se acordaba instar al Ministerio competente y a las Comunidades Autónomas a velar por la adecuada actualización e intercambio de información de las bases de datos para que las personas aseguradas en otros Estados Miembros y que residan en España con derecho a la asistencia sanitaria pública, estén correctamente identificadas y registradas en las mismas, para que la expedición de la Tarjeta Sanitaria Individual se realice por las administraciones sanitarias competentes adecuadamente. Asimismo, se instaba al Instituto Nacional de la Seguridad Social y al Ministerio competente a que mantuvieran una estrecha colaboración en el intercambio de información, con la finalidad de detectar situaciones irregulares y errores que se pudieran producir en los datos contenidos en las correspondientes bases de datos.
42Tribunal de Cuentas, <Informe de Fiscalización 937> (2012): 143. 43
Tribunal de Cuentas, <Informe de Fiscalización 937> (2012):117.
44
Resolución aprobada por la Comisión Mixta para las Relaciones con el Tribunal de Cuentas sobre el Informe de fiscalización de la Gestión de las Prestaciones de Asistencia Sanitaria derivadas de la aplicación de los Reglamentos Comunitarios y Convenios Internacionales de la Seguridad Social, así como dicho Informe (BOCG núm. 143 de 11 de marzo de 2013).
V. CONCLUSIONES
Desde nuestro punto de vista, el análisis de la relación “asistencia sanitaria y migración” requiere partir de la vinculación incuestionable del derecho a la protección de la salud con el derecho a la vida de la persona y el derecho a su dignidad. De ahí que, desde dicha perspectiva, entendamos absolutamente necesario reconocer la asistencia universal a toda persona cuyo estado de salud requiera en determinados momentos de la recepción de dicha protección y de la prestación de asistencia sanitaria como elemento consustancial a aquella.
Ahora bien, dicho lo anterior, la realidad exige acudir al factor en tantas ocasiones alegado como límite necesario a dicha universalidad, cual es el límite económico, los costes económicos que un Estado está llamado a hacer frente ante el reconocimiento de dicha universalidad. Justicia social versus sostenibilidad financiera.
Inclinar la balanza en uno u otro sentido supondría, a nuestro juicio, un error. Dar prioridad a la prevalencia de los motivos económicos o a la sostenibilidad financiera del sistema determinaría olvidar la consideración del derecho a la protección a la salud como un derecho inherente al ser humano.
Ahora bien, no es menos cierto, que la universalidad en la consagración del mismo se encuentra con ese hándicap económico. Se trata no solo de reconocer el derecho a la protección de la salud sino de garantizar una asistencia sanitaria de calidad. De nada serviría reconocer dicho derecho si la prestación de la asistencia sanitaria no responde al fin exigido como consecuencia de la necesidad de reparto económico que debe imponerse, si el volumen del colectivo a atender supera las previsiones económicas.
Lo anterior demanda, bajo nuestro punto de vista, una “universalidad mediatizada”. ¿A qué nos referimos con ello?
Sería necesario determinar un nivel mínimo en el contenido de la prestación de asistencia sanitaria al que pudiera acceder toda persona que se encontrara en territorio español y que garantizara de modo efectivo y eficiente el derecho a la protección a la salud. Sin lugar a dudas, en ese nivel mínimo estaría comprendida la protección hasta ahora dispensada a quienes, siendo extranjeros no están registrados ni autorizados como residentes en España, y que carecen por cualquier otro medio del derecho a dicha asistencia. Colectivo que resulta el más vulnerable en cuanto a la protección de su salud, dada a la fecha las restricciones existentes en la universalidad de la prestación de asistencia sanitaria. Nos estamos refiriendo a la asistencia en caso de urgencia por enfermedad grave o
accidente, cualquiera que sea su causa, y a la asistencia al embarazo, parto y postparto. Teniendo en consideración que los menores de dieciocho años recibirán la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. Pero a nuestro juicio, ese nivel mínimo no garantiza el derecho a la protección de la salud en los términos reclamados por el derecho a la dignidad de la persona. Existen múltiples supuestos en los que, no concurriendo una enfermedad grave, la dignidad de la persona reclama como tal recibir una atención sanitaria adecuada.
Es pues necesario, si la limitación económica impide el reconocimiento de la universalidad de la asistencia sanitaria en igualdad de condiciones al asegurado o residente, el sí establecer una relación de “subprestaciones” que, integrantes de la prestación de asistencia sanitaria, garanticen el ser acordes a la dignidad de la persona como tal. Es pues labor de los gobiernos atender a estas necesidades pero sin que ello suponga una quiebra del Sistema. La coherencia económica y social en el actuar de los Gobiernos debe ir de la mano, como decíamos, consiguiendo un equilibrio entre las mismas sin que una ruptura de dicho equilibrio pueda suponer un fracaso del resultado.
Son muchos los elementos a tener en cuenta y ellos deben ser analizados por el Estado. No puede optarse por soluciones fáciles que respondan más a intereses políticos que sociales. Si se pretende garantizar la asistencia sanitaria a un mayor colectivo de personas, ello debe hacerse sin olvidar la calidad de la misma. Es esta la que debe primar sobre aquella y para ello se necesita un esfuerzo no solo del propio Estado español sino de cooperación a nivel comunitario e internacional. Las repercusiones del reconocimiento de un derecho, como el derecho a la protección de la salud, a aquellos colectivos más vulnerables exigen un análisis detallado de la prestación en su conjunto tanto de quienes la perciben por su vínculo jurídico con la Seguridad Social o por su condición de beneficiario como de quienes la reciben por cualquier otro título. Actuemos con razón social pero también con razón económica pues solo con una adecuada razón económica podrá responderse a la razón social por todos demandada.