La telemedicina es un concepto asistencial que engloba cualquier tipo de asistencia médica a distancia sin que exista una visita presencial del paciente. En este estudio se evalúa la utilidad de una visita virtual de resultados en el proceso diagnóstico de las consultas externas neurológicas. Este tipo de intervención estaría encuadrada dentro de una consulta asíncrona de telemedicina. Sorprende el lento desarrollo de las aplicaciones de telemedicina en nuestro entorno y se han propuesto diversas limitaciones a su implantación72.
Una de las primeras limitaciones son los problemas de infraestructura y acceso a líneas de datos de velocidad adecuada. Esta limitación solo tendría efecto sobre las consultas síncronas sobre videoconferencia. Es cierto, que las líneas de alta velocidad de datos eran un limitante hace años, pero el desarrollo comercial de las infraestructuras de datos ha facilitado su extensión y
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abaratamiento. En todo caso, la consulta telefónica como intervención de telemedicina no requiere ninguna infraestructura especial73–75, por lo que no es
una explicación suficiente para explicar su bajo grado de implantación. Más recientemente, se ha desarrollado comunicación asíncrona bajo correo electrónico que tampoco requiere de una conexión de alta velocidad para su aplicación 76,77. Estas dos medidas, teléfono y correo electrónico, son
intervenciones más o menos formales empleadas actualmente en numerosos servicios para comunicarse con los pacientes. El teléfono está difundido en las unidades monográficas, especialmente entre el personal de enfermería y gestores de casos. El correo electrónico puede servir de comunicación con pacientes o médicos de familia. En todo caso, su desarrollo y eficacia ha sido pocas veces evaluadas en la literatura médica.
El segundo elemento propuesto como limitante es la barrera cultural entre pacientes y profesionales a emplear este tipo de herramientas78,79. Posiblemente
esta es la mayor restricción a la hora de desarrollar e implantar un programa ambicioso de telemedicina. Tradicionalmente la comunicación médico-paciente ha sido presencial y directa, tan solo en las últimas dos décadas se han planteado alternativas a esta relación. A menudo, los pacientes y/o profesionales no conocen adecuadamente la herramienta de comunicación o su uso entraña una curva de aprendizaje prolongada. Todo ello genera una resistencia al cambio considerable. Existen algunas estrategias que mejoran la aceptación de este tipo de programas de telemedicina. Se pude destacar la difusión de las ventajas y evidencias disponibles de este tipo de intervenciones entre pacientes y profesionales, así como el desarrollo de programas de entrenamiento específicos para las herramientas empleadas en la asistencia.
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Otro de los limitantes que más a menudo aparecen en la literatura anglosajona es la falta o inadecuada retribución de las consultas realizadas mediante telemedicina80. Esta limitación también influye de manera considerable en un
entorno de atención sanitaria pública como el nuestro, aunque a priori no parezca tan importante. Las intervenciones no presenciales deben tener aseguradas un tiempo específico de jornada laboral y un personal médico asignado para esas tareas. Las consultas no presenciales deben cuantificarse, evaluarse y tenerse en cuenta en la programación anual de la actividad del servicio y el centro hospitalario. Tal como dice un antiguo aforismo sobre gestión “lo que no se mide no se puede gestionar” y así ha sucedido en gran medida con intervenciones no presenciales en nuestro entorno.
Finalmente, los profesionales se han planteado diversas limitaciones éticas y regulatorias a la hora de desarrollar consultas a distancia78,79,81,82. Estas
limitaciones pueden dividirse en la falta de normas o regulación específica desarrollada por la administración, y la cautela a la hora de implantar una intervención donde la evidencia médica pudiera ser escasa. Ambas cuestiones, en gran medida, han sido superadas en la última década. Además, en los últimos años ha crecido el interés por la confidencialidad de los datos y en la transmisión de la información. En gran medida, los protocolos desarrollados para las aplicaciones convencionales han evolucionado para incluir en su sistema medidas de seguridad elementos que impiden la fuga de datos83–85.Las
aplicaciones en medicina no han tenido gran problema en generar las mismas medidas de seguridad y confidencialidad.
El estudio presentado aquí ha evitado en gran medida los inconvenientes expuestos previamente. No ha sido necesario el empleo de nuevas
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infraestructuras o complejos sistemas tecnológicos. La información gestionada por el médico en la consulta no presencial era impresa y enviada por correo al paciente. El mismo informe, dentro de la historia clínica electrónica del centro, se transmitía de forma automática a la historia clínica compartida con atención primaria (plataforma HORUS de la Comunidad de Madrid). Esta trasmisión se produce, prácticamente, de forma instantánea. Por lo tanto, el neurólogo no modificó su modo de trabajo habitual más allá de realizar un informe sin la presencia del paciente. En todo caso, si los hallazgos lo precisaban se realizaba una llamada telefónica al paciente para informar o citar en una consulta presencial.
En relación con las barreras culturales y la resistencia al cambio de los profesionales, es importante subrayar que el circuito habitual del proceso asistencial no lo modificó de manera relevante. Los pacientes conocen bien la dinámica de evaluación de pruebas por el médico sin necesidad de estar presentes y del envío posterior de informes vía correo postal. Así mismo, la mayoría conoce que la información generada en la historia clínica electrónica por el neurólogo es visible por su médico de familia. Por lo tanto, no precisaban de una explicación detallada sobre el proceso asistencial que se estaba desarrollando y podían tomarlo como una variación más eficiente sobre el sistema tradicional. Respecto a los profesionales involucrados en el proyecto, el nuevo circuito asistencial no determinaba el aprendizaje de una nueva herramienta o software específico. Tan solo establecía la evaluación de las pruebas sin el paciente y la emisión de un informe que debía ser entregado en la administración del centro para enviarlo vía correo postal.
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Desde el inicio del proyecto, se establecieron agendas específicas con un tiempo reservado para la evaluación de las pruebas y emisión del informe. Las cargas de trabajo para esa labor no presencial estaban analizadas y programadas. Así mismo, control de gestión del centro determinó mediante una codificación especial el número de dichas consultas no presenciales.
Por último, no se modificó en ningún caso el acceso y difusión de la información confidencial del paciente. En todo momento el trabajo del neurólogo estaba realizado en la historia clínica electrónica del centro y el acceso a la misma se regía por las mismas medidas de seguridad que la consulta tradicional. No obstante, se realizó una consulta formal sobre todo el proyecto al CEIC que confirmó que no existía ninguna modificación relevante que le afectara desde el punto de vista legal o ético (Anexo 3).
5.1.2. DISCUSION SOBRE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LAS