Como muchos países de América Latina, la Ar- gentina es un país que se encuentra en un proceso GHWUDQVLFLyQGHPRJUiÀFDHSLGHPLROyJLFD\QXWUL- FLRQDO/DVLWXDFLyQDFWXDOGHODSREODFLyQLQIDQWLO muestra una prevalencia creciente de sobrepeso, obesidad y desnutrición oculta, a la vez que dis- minuyen lentamente los índices de desnutrición DJXGD\FUyQLFD0LHQWUDVTXHpVWDVGRV~OWLPDV DIHFWDQDORVVHFWRUHVVRFLDOHVPiVFDUHFLHQWHVHO VREUHSHVRODREHVLGDG\ODVFDUHQFLDVHVSHFtÀFDV aparecen en todo el espectro social, incluso en sectores de alto poder adquisitivo. De hecho, pueden coexistir distintos estados nutricionales en XQDPLVPDUHJLyQJHRJUiÀFDQLYHOVRFLDO\D~QHQ GLIHUHQWHVPRPHQWRVGHXQPLVPRLQGLYLGXR /DFRH[LVWHQFLDGHDPEDVFRQGLFLRQHV²GpÀFLW \H[FHVR²DOQLYHOLQGLYLGXDOIDPLOLDURSREODFLRQDO implica situaciones y relaciones complejas para su abordaje. La complejidad de estas situaciones y la GLÀFXOWDGSDUDGLDJQRVWLFDUGHXQDPDQHUDSUHFR] \FHUWHUDODVGHÀFLHQFLDVDSHQDVVHSURGXFHQUHSUH- VHQWDXQGHVDItRLPSRUWDQWHHQWpUPLQRVGHGHOLQHDU acciones tendientes a mejorar las condiciones de salud y nutrición de una población.
19.2.1 Deficiencias nutricionales más prevalentes
/DV GHILFLHQFLDV QXWULFLRQDOHV PiV IUHFXHQWHV comprobadas en la Argentina son las de hierro,
calcio y vitamina A. En algunas zonas del país, debido a condiciones particulares del agua, clima R LQFLGHQFLD GH UD\RV VRODUHV WDPELpQ VRQ IUH- cuentes las carencias de yodo, cinc y vitamina D. En niveles sociales de mayor poder adquisitivo, el consumo de vitaminas B1, B2, B6 y C tiende a ser PDUJLQDOPHQWHLQVXÀFLHQWHGHELGRDORVKiELWRV alimentarios poco saludables y a la alta elaboración de los alimentos que consumen. A pesar de que no comprometen el tamaño corporal, todas estas GHÀFLHQFLDVSXHGHQDIHFWDUODFDSDFLGDGLQWHOHF- tual, el estado inmunológico, la visión, la actividad ItVLFDODFDOFLÀFDFLyQyVHD\RWUDVIXQFLRQHVYLQ- culadas con el metabolismo.
Como el diagnóstico poblacional de una GHÀ- ciencia de micronutrientes es complejo y costoso, GHELGR D TXH OD LQIRUPDFLyQ GH ODV HQFXHVWDV DOLPHQWDULDV GHEH VHU FRQÀUPDGD FRQ HVWXGLRV bioquímicos, los trabajos realizados en muestras representativas de población no son numerosos. Las principales investigaciones se han encamina- do hacia el estudio del hierro y vitaminas A y D. 2WURVQXWULHQWHVIXHURQLQYHVWLJDGRVVRODPHQWH con encuestas, estimándose como marginales o GHÀFLHQWHV FXDQGR VH GHWHFWDURQ LQJHVWDV SRU debajo de las recomendaciones. A través de este PpWRGRODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOHHVPD\RUSHUR WDPELpQPHQRVFRQÀDEOH
En el año 1998, un estudio encabezado por la Dra. Elvira Calvo y el Centro de Estudios sobre 1XWULFLyQ ,QIDQWLO &(61, LQYHVWLJy OD LQJHVWD de calcio, hierro y vitaminas A y C en niños del conurbano bonaerense, provincia de Misiones y Tierra del Fuego, mostrando los siguientes resul- tados (Tabla Nº 1):
Tabla 19.1: Prevalencia de niños con ingestas por debajo de la recomendación de calcio, hierro y vitaminas A y C. Encuestas del Gran Buenos Aires, Misiones y Tierra del Fuego
Fuente:2'RQHOO$(&DUPXHJD/DWUDQVLFLyQHSLGH- miológica y la situación nutricional de nuestros niños". Boletín CESNI. Volumen 6. CESNI. Argentina. 1998.
En 1991, otro estudio realizado en la ciudad de Azul, provincia de Buenos Aires, que evaluó al 80% de la población entre 6 y 18 años por medio
GBA Misiones Tierra del Fuego
Calcio 49,2% 47,3% 46,3%
Hierro 89,4% 95,7% 87,1%
Vitamina C 60% 75% 56,4%
\ 151 \ GHHQFXHVWDVGLHWpWLFDVPRVWUyXQDLQJHVWDGHÀ-
citaria del 30 al 60% con respecto a las RDA de YLWDPLQDV$&iFLGRIyOLFR\FDOFLR
Estos trabajos demuestran que la prevalencia de GHÀFLHQFLDVHVSHFtÀFDVHQOD$UJHQWLQDHVHOHYDGD sobre todo para algunos nutrientes, lo que consti- tuye un problema sanitario importante a resolver.
19.2.2 Deficiencia de hierro
La GHÀFLHQFLDGHKLHUURHVODFDUHQFLDQXWULFLRQDO comprobada más importante del mundo, así como ODFDXVDPiVIUHFXHQWHGHDQHPLDHQQLxRV\PXMHUHV en edad reproductiva. Su incidencia es mayor en los países en vías de desarrollo, siendo los grupos más vulnerables los menores de 2 años, adolescentes, HPEDUD]DGDV\PXMHUHVHQHGDGIpUWLO
El diagnóstico de la carencia subclínica se hace con recordatorios, encuestas e historia alimentarias que incluyan preguntas sobre la duración de la lactancia natural, alimentación complementaria, VXSOHPHQWDFLyQFRQKLHUURIUHFXHQFLDGHFRQVX- PRGHFDUQHVHWF\ODFRQÀUPDFLyQELRTXtPLFD a través de indicadores sensibles como la IHUULWLQD sérica, SURWRSRUÀULQDFLQFHULWURFLWDULDrecepto- UHVGHWUDQVIHUULQDporcentaje de saturación de WUDQVIHUULQD \ GRVDMH GH KLHUUR OLEUH FLUFXODQWH (IHUUHPLD /DGHÀFLHQFLDLQVWDODGDVHGLDJQRVWLFD por medio del recuento eritrocitario, volumen corpuscular y determinación de la hemoglobina bajos (capítulo 20).
19.2.3 Deficiencia de calcio
La ingesta GHÀFLHQWHGHFDOFLRDSDUHFHVLQH[FHS- ción en los niños mayores y adolescentes en todas las encuestas alimentarias y su causa es el bajo FRQVXPRGHOHFKH\GHULYDGRVSULQFLSDOHVIXHQWHV de este mineral. Se calcula que en la actualidad, los niños consumen un 16% menos de leche que los niños de la década del 70.
$SHVDUGHTXHVXGHÀFLHQFLDQRLQÁX\HHQHO crecimiento longitudinal, compromete la densidad y estructura óseas. En general, las consecuencias GHOGpÀFLWVHHYLGHQFLDQDODUJRSOD]R FRPRHQHO caso de las mujeres en edad posmenopáusica con la aparición de osteoporosis). En este sentido, una GHODVPHGLGDVTXHVHUHFRQRFHQFRPRPiVHIHF- tivas es asegurar una ingesta adecuada de calcio en la niñez, sobre todo en la etapa prepuberal y puberal, que son los momentos en donde se pro- duce la mayor aposición de calcio en los huesos, y el instrumento para lograrlo es la educación alimentaria.
Como el 98% del calcio corporal total se locali- za en los huesos y dientes y sólo el 2% circula por
HOSODVPDODFDOFHPLDQRHVXQEXHQUHÁHMRGHVX estado en el organismo. Por esta razón, su estudio UHTXLHUHGHWpFQLFDVPiVHVSHFtÀFDV\FRPSOHMDV FRPRUDGLRJUDItDVGHQVLWRPHWUtDyVHDUHVRQDQFLD PDJQpWLFDQXFOHDUWRPRJUDItDFRPSXWDGDHOHF- WURFDUGLRJUDPDVHWFTXHGLÀFXOWDQORVHVWXGLRV poblacionales. 19.2.4 Deficiencia de vitamina A
Estudios realizados en la ciudad de Buenos Aires y en Tierra del Fuego, a través de encuestas dietéticas y determinaciones de retinol plasmático, muestran una elevada prevalencia de baja ingesta de vitamina $\SUHFXUVRUHVTXHMXVWLÀFDODSXHVWDHQPDUFKDGH SURJUDPDVPDVLYRVGHIRUWLÀFDFLyQDOLPHQWDULD(Q DOJXQDVUHJLRQHVGH$PpULFD/DWLQDODGHÀFLHQFLDGH vitamina A es un problema que contribuye al pobre GHVDUUROORItVLFR\PHQWDOGHJUDQGHVVHFWRUHVGH ODSREODFLyQ(QFRPXQLGDGHVHQGRQGHHVWDGHÀ- ciencia es endémica y grave, los niños suelen tener XQDEDMDWDOODDXQTXHQRVHSXHGHGHWHUPLQDUIHKD- FLHQWHPHQWHVLHVWRVHGHEHGHIRUPDH[FOXVLYDDOD GHÀFLHQFLDGHUHWLQRORDODVFRQGLFLRQHVJHQHUDOHVGH alimentación, salud y medio ambiente. Otros signos GHGHÀFLHQFLDJUDYHVRQ [HURIWDOPLDDOWHUDFLRQHVHQ la visión nocturna, lesiones en la piel y aumento de la VXVFHSWLELOLGDGDLQIHFFLRQHVVREUHWRGRYLUDOHV
El mejor método de diagnóstico es su determi- nación en el tejido hepático. Otros métodos posibles son las mediciones de retinol en plasma y las pruebas de respuesta a dosis relativas (capítulo 3).
/DVXSOHPHQWDFLyQ\IRUWLÀFDFLyQGHDOLPHQWRV WLHQHXQHIHFWRSRVLWLYRVREUHODPRUELPRUWDOLGDG SRU GLDUUHDV H LQIHFFLRQHV UHVSLUDWRULDV OR TXH SUREDEOHPHQWHUHSHUFXWDGHIRUPDSRVLWLYDVREUH el crecimiento de los niños. A la inversa, después GHXQDGLDUUHDRLQIHFFLyQUHVSLUDWRULDH[LVWHXQ PD\RUULHVJRGHGHÀFLHQFLD
/RV DOLPHQWRV GH RULJHQ DQLPDO IXHQWHV GH vitamina A son la manteca, la leche entera, los pes- cados grasos, el hígado, los huevos, los quesos y la \HPDGHKXHYR/RVYHJHWDOHVIXHQWHGHFDURWHQRV son la acelga, el berro, la zanahoria, el tomate, los espárragos, la calabaza, el zapallo, las hortalizas de KRMDYHUGHODEDWDWDODVIUXWDVDPDULOODVQDUDQMDV\ algunas rojas, el mango y el melón. Cabe destacar que la vitamina A y los carotenoides son sensibles a la oxidación, razón por la que, la cantidad de vita- mina presente en los alimentos depende del tiempo GHDOPDFHQDPLHQWR\VXIRUPDGHFRQVHUYDFLyQ
19.2.5 Deficiencia de vitamina C
2WURQXWULHQWHGHÀFLWDULRHQODDOLPHQWDFLyQHVOD vitamina C. Se estima que entre el 60 y 80% de los &DStWXOR ²'HVQXWULFLyQRFXOWDHQODLQIDQFLD
niños argentinos no alcanza la ingesta recomen- dada de iFLGRDVFyUELFRD~QHQOXJDUHVFRPROD SURYLQFLDGH0LVLRQHVHQGRQGHORVIUXWRVFtWULFRV son abundantes. Adicionalmente, se ha demostra- do que la exposición pasiva al humo del tabaco reduce sus concentraciones en el plasma. $SHVDUGHTXHHQODDFWXDOLGDGVXHQIHUPHGDG carencial (el HVFRUEXWR HVLQIUHFXHQWHHVSURED- EOHTXHHOGpÀFLWGHiFLGRDVFyUELFRLQÁX\DHQOD SUHYDOHQFLDGHDQHPLDIHUURSpQLFDSRUVXHIHFWR IDFLOLWDGRUVREUHODDEVRUFLyQGHKLHUUR$VLPLVPR la YLWDPLQD&WLHQHIXQFLRQHVDQWLR[LGDQWHVPRGX- ODUHVSXHVWDVLQPXQHVLQWHUYLHQHHQODIRUPDFLyQ de colágeno, síntesis de serotonina y conversión de dopamina a noradrenalina, las que pueden ser DIHFWDGDVFRQODGHÀFLHQFLD
La determinación de ácido ascórbico se hace en suero o en leucocitos. Otros estudios, como la H[FUHFLyQXULQDULD\SUXHEDGHIUDJLOLGDGFDSLODU VRQ~WLOHVSHURSRFRXWLOL]DGRVHQODSUiFWLFDFR- tidiana (capítulo 3).
19.2.6 Deficiencia de vitamina D
La vitamina D que se produce en la piel por in- ÁXHQFLDGHODUDGLDFLyQXOWUDYLROHWDHVXQDIXHQWH más importante que la proveniente de los alimen- tos. Por esta razón, la carencia se convierte en un SUREOHPD HQ ODV ]RQDV JHRJUiÀFDV TXH UHFLEHQ escasa luz solar, como la región patagónica argen- tina en donde, además, los niños son arropados H[FHVLYDPHQWHSDUDSURWHJHUVHGHOIUtR
La vitamina D regula el depósito de calcio \IyVIRURHQORVKXHVRV\HVLQGLVSHQVDEOHSDUD mantener normales sus concentraciones en los OtTXLGRVRUJiQLFRV6XGpÀFLWHQHOQLxRSURGXFH UDTXLWLVPR\HQHODGXOWRRVWHRPDODFLD/DGLIH- rencia entre ambos cuadros se debe esencialmente DODGHVDSDULFLyQHQpVWH~OWLPRGHORVFDUWtODJRV de crecimiento.
En virtud de sus elevados requerimientos, las SREODFLRQHVPiVVXVFHSWLEOHVGHSDGHFHUGHÀFLHQ- cia son los niños pequeños y mujeres gestantes, SRUHVWDUD]yQUHVXOWDQHFHVDULRIRUWLÀFDUDOJXQRV de sus alimentos de consumo, por ejemplo, leches y margarinas.
Los alimentos vegetales, en general, contienen poca vitamina D salvo que hayan recibido radia- ción ultravioleta. Los alimentos más ricos son los grasos de origen animal: huevos, manteca, hígado, pescados grasos y, sobre todo, aceites extraídos de algunos peces como el bacalao y el rodaballo.
Actualmente, la vitamina D no puede ser de- terminada de una manera cómoda y precisa, pero existen métodos para dosar sus metabolitos. Así,
la determinación por radio-inmunoensayo de la 25 hidroxi-vitamina D en plasma, brinda excelente LQIRUPDFLyQVREUHVXGLVSRQLELOLGDGHQHORUJD- QLVPR/RVQLYHOHVVDQJXtQHRVGHFDOFLRIyVIRUR\ IRVIDWDVDDOFDOLQDVRQLQGLFDGRUHVLQGLUHFWRVSRFR VHQVLEOHV\HVSHFtÀFRVORPLVPRTXHODVOHVLRQHV PHWDÀVLDULDVGHORVKXHVRVODUJRVTXHVHSURGXFHQ en el raquitismo. 19.2.7 Deficiencia de cinc
Son escasos los estudios sobre la GHÀFLHQFLDGH FLQFHQQLxRVUHDOL]DGRVHQOD5HS~EOLFD$UJHQ- tina. Sin embargo, aparece como una posibilidad EDVWDQWH FLHUWD TXH VX GHÀFLHQFLD VHD HOHYDGD sobre todo en aquellas poblaciones en donde la alimentación es monótona y/o inadecuada o donde la mayor parte del requerimiento energé- WLFR SURYLHQH GH OD OHFKH GH YDFD VLQ IRUWLÀFDU o pan, cuyos consumos en los niños pequeños suelen ser altos.
(OFLQFWLHQHLQÁXHQFLDVREUHHOFUHFLPLHQWR FRUSRUDO(QHVWHVHQWLGRORVHVWXGLRVFRQÀUPDQ XQ HIHFWR EHQHÀFLRVR VREUH OD WDOOD FXDQGR ORV niños son suplementados, más evidente en los varones que en las mujeres, tal vez por su mayor potencial de crecimiento.
/RVSULQFLSDOHVHIHFWRVGHODGHÀFLHQFLDVRQ la pérdida del apetito y el retraso del crecimiento. Otras alteraciones descritas son las del desarrollo VH[XDO GpÀFLWV LQPXQROyJLFRV WUDVWRUQRV HQ OD piel y diarreas prolongadas. Algunas publicaciones UHÀHUHQXQDGLVPLQXFLyQGHODDFWLYLGDGItVLFD\ H[SORUDWLYDORTXHSXHGHLQÁXLUQHJDWLYDPHQWHHQ HOGHVDUUROORGHODIXQFLyQLQWHOHFWXDO
1RH[LVWHQHVWXGLRVELRTXtPLFRVHVSHFtÀFRV y a la vez sensibles para diagnosticar el estado de GHÀFLHQFLD/DFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFLQF UHÁHMDHOJUDGRGHDGHFXDFLyQGHORVDSRUWHVHQ relación con las demandas, sin embargo, no es XQ HVWXGLR ~WLO SDUD ORV HVWDGRV GH GHÀFLHQFLD marginal. En este sentido, la concentración en los OHXFRFLWRVHVPiVVHQVLEOHSHURWDPELpQPiVGLItFLO de realizar. Otros estudios, como el contenido de cinc en los cabellos o la determinación de la proteína metalotioneína en los eritrocitos, pueden VHU~WLOHVSHURD~QQRHVWiQORVXÀFLHQWHPHQWH desarrollados como para ser usados al nivel po- blacional.
/D GHÀFLHQFLD GH FLQF GHEH VHU VRVSHFKDGD en aquellas poblaciones en donde la baja talla sea prevalente, la ingesta de alimentos ricos en cinc, FRPR FDUQHV \ IUXWRV GH PDU VHD PDUJLQDO \ VREUHWRGRGRQGHODSUHYDOHQFLDGHHQIHUPHGDG diarreica sea elevada.
\ 153 \
19.2.8 Otras deficiencias
3RFR R QDGD VH VDEH GH GHÀFLHQFLDV GH RWURV QXWULHQWHVTXHHVWpQDIHFWDQGRDODSREODFLyQLQ- IDQWLODUJHQWLQD6LQHPEDUJRQRVHSXHGHGXGDU que la alimentación de gran parte de ellos es de mala calidad nutricional. Se debe estar alerta ante FXDGURVFOtQLFRVFRQIXVRVHLQJHVWDVLQDGHFXDGDV SXHV SXHGHQ HQFXEULU GHÀFLHQFLDV GH PLFURQX trientes o vitaminas. 19.2.9 Fortificación de alimentos. Legislación vigente /DIRUWLÀFDFLyQGHDOLPHQWRVGHFRQVXPRPDVLYR HVODHVWUDWHJLDPiVHÀFD]SDUDSUHYHQLUFDUHQFLDV de micronutrientes. Llega a todos los estratos sociales, respeta la cultura alimentaria y permite proveer aportes bajos pero constantes de los nutrientes incorporados.
En nuestro país la sal iodada se encuadra GHQWURGHOWLSRGHIRUWLÀFDFLyQREOLJDWRULDGHVGH 1967 y la mayoría de las leches comerciales, tanto enteras como descremadas, están enriquecidas con vitamina A y ácido ascórbico. Existe además ODIRUWLÀFDFLyQIRFDOL]DGDGHGLIHUHQWHVDOLPHQWRV TXHIRUPDQSDUWHGHSURJUDPDVVRFLDOHV\ODIRUWL- ÀFDFLyQYROXQWDULDSRUSDUWHGHGLYHUVDVHPSUHVDV de alimentos procesados.
A partir de Noviembre de 2003 entró en vigencia la Ley 25 630 sobre IRUWLÀFDFLyQGHKDULQD Dicha ley determina que toda harina de trigo utili- ]DGDSDUDSDQLÀFDFLyQ\ODTXHVHYHQGHHQIRUPD directa deberá estar enriquecida con hierro, ácido IyOLFR\YLWDPLQDVGHOFRPSOHMR%+DVWDHQWRQFHV la Argentina junto con Brasil y Uruguay eran los ~QLFRVSDtVHVGH$PpULFD/DWLQDTXHQRFRQWDEDQ FRQKDULQDIRUWLÀFDGDGHPDQHUDREOLJDWRULD &DStWXOR ²'HVQXWULFLyQRFXOWDHQODLQIDQFLD
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Alejandra Guzmán
Eduardo A. Roggiero
Silvana A. López Martínez
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Anemias nutricionales
La anemia nutricional es aquella en la que se FXPSOHQGRVKHFKRVEiVLFRV ODGHÀFLHQFLD GH XQ IDFWRU QXWULFLRQDO HVSHFtÀFR RFDVLRQD ODDQHPLD\ ODDGPLQLVWUDFLyQGHHVHIDFWRU nutricional la corrige totalmente. Responden a HVWDGHÀQLFLyQODVSURGXFLGDVSRUODVGHÀFLHQFLDV GLHWpWLFDVGHKLHUURiFLGRIyOLFRFREUH\YLWDPL- na B12. Es discutido si la anemia del recién nacido SUHWpUPLQRSRUGHÀFLHQFLDGHYLWDPLQD(SXHGH ser incluida dentro de este grupo.
La importancia de las anemias nutricionales UDGLFDHQVXHOHYDGDIUHFXHQFLDHQODSREODFLyQ (incluso la que se encuentra bajo control directo del pediatra) independientemente de su sexo, edad, estado de nutrición o nivel social y en el KHFKRGHTXHFRPRWRGDHQIHUPHGDGFDUHQFLDO HVXQDH[SUHVLyQWDUGtDGHGHÀFLHQFLDVQXWULFLR- nales de mayor tiempo de evolución.
Los síntomas de las anemias son consecuen- cia, en su mayor parte, de la hipoxemia y de los mecanismos de adaptación que desencadenan. Ocasionalmente, los síntomas pueden superpo- QHUVH D ORV GH DOJXQD HQIHUPHGDG VXE\DFHQWH o a una carencia nutricional simultánea, lo que SXHGHLQWHUIHULUFRQHOGLDJQyVWLFR\UHWUDVDUVX tratamiento. Se atribuyen al síndrome anémico alteraciones en el desarrollo psicomotor, retar- GRGHOFUHFLPLHQWRItVLFRPHQRUUHQGLPLHQWR escolar, disminución de la capacidad motora \DXPHQWRGHODVXVFHSWLELOLGDGDLQIHFFLRQHV entre otros.
Por su mayor prevalencia e importancia clínica, en este capítulo sólo se describirán las
SURGXFLGDV SRU ODV GHÀFLHQFLDV GLHWpWLFDV GH hierro y iFLGRIyOLFR