La anemia es una expresión tardía de una carencia de hierro asintomática mucho más prolongada. En ocasión de producirse un balance negativo de hierro, la médula ósea utiliza las reservas del sistema retículo-endotelial para realizar la eritropo- yesis. Cuando los depósitos se agotan, disminuye la producción de hemoglobina y aparece la ane- mia. Desde lo hematológico, las tres etapas de la GHÀFLHQFLDGHKLHUURVRQ IHUURSHQLDODWHQWH HULWURSR\HVLVIHUURSpQLFDVLQDQHPLD\ anemia IHUURSpQLFD0LHQWUDVTXHODVGRVSULPHUDVVRQFOt- nicamente silenciosas y sólo detectables a través de SUXHEDVELRTXtPLFDVHVSHFtÀFDVpVWD~OWLPDWLHQH síntomas propios y secundarios a los mecanismos de compensación que desencadena.
(QODGHVQXWULFLyQJUDYHODGHÀFLHQFLDGHKLHUUR obedece a varias razones. (Cuadro 20.2)
&RQUHODFLyQDODVLQIHFFLRQHVVHGHEHFRQVLGH- UDUTXHORVSURFHVRVIHEULOHVGLVPLQX\HQODLQJHVWD \DEVRUFLyQGHOKLHUUR3RUHQGHODVLQIHFFLRQHV UHLWHUDGDVSXHGHQSURYRFDQXQDIHUURSHQLDTXH DVXYH]DOWHUDODLQPXQLGDGFHOXODU\SHUSHW~DHO ciclo. (Cuadro 20.3) 20.1.5.1 Ferropenia latente
Cuando las reservas de hierro en médula ósea se DJRWDQDXPHQWDQODDEVRUFLyQLQWHVWLQDO\HOQ~- PHURGHUHFHSWRUHVSHULIpULFRVSDUDODWUDQVIHUULQD \GLVPLQX\HODFRQFHQWUDFLyQGHIHUULWLQDVpULFD /DIHUUHPLDKHPRJORELQDYROXPHQFRUSXVFXODU \VDWXUDFLyQGHWUDQVIHUULQDSHUPDQHFHQQRUPD- OHVDVtFRPRHOWDPDxRQ~PHUR\IRUPDGHORV eritrocitos.
Ferritina sérica: Permite valorar el estado de los depósitos de hierro ya que su concentración plasmática está directamente relacionada con la hemosiderina medular. Si bien los valores LQIHULRUHVDQJGOVLHPSUHLQGLFDQGHÀFLHQ- FLDGHKLHUURFLIUDVPD\RUHVSXHGHQVHUFRQVH- FXHQFLDGHLQIHFFLRQHVDJXGDVHQIHUPHGDGHV crónicas o hepatopatías, independientemente del estado de los depósitos de hierro (reactante GHIDVHDJXGD
Concentración sérica de receptores de transferrina: Los UHFHSWRUHV GH WUDQVIHUULQD VRQ SURWHtQDV GH membrana que intervienen en la captación del KLHUUR\TXHHVWiQSUHVHQWHVHQODVXSHUÀFLHGH la todas las células. La mayor parte se encuentra en la médula ósea y su concentración plasmática guarda una directa relación con la cantidad total GH UHFHSWRUHV (Q OD GHÀFLHQFLD GH KLHUUR OD cantidad de receptores en las células aumenta y por ende, su concentración en la sangre. Este DXPHQWR HV PX\ VHQVLEOH \ HVSHFtÀFR GH OD
Tabla 20.4: Contenido promedio y porcentaje de absorción del hierro en distintos alimentos
Alimentos Contenido de Fe (mg por 100 g) Porcentaje de absorción Carne vacuna Carne de cerdo Hígado Pollo Pescado Soja (semilla seca) Huevo entero Cereales Espinaca hervida Acelga hervida Arroz 3,6 1,3 7,5 2,3 1,8 7,6 1,1 2,3 1,0 2,3 0,6 20% 20% 15% 12% 10% 7% 5% 3% 2% 2% 1%
Cuadro 20.2: Causas de ferropenia en el niño desnutrido grave
Escaso aporte dietario
Excesiva ingesta de inhibidores de la absorción
'HÀFLHQWHUHGXFFLyQSRUHVFDVDVHFUHFLyQ gástrica de ácido clorhídrico
(VFDVDDEVRUFLyQSRUDWURÀDGHODPXFRVD intestinal
Baja capacidad de transporte por baja VtQWHVLVKHSiWLFDGHWUDQVIHUULQD 'HÀFLHQWHVtQWHVLVGHUHFHSWRUHVGH PHPEUDQDSDUDODWUDQVIHUULQD
'HÀFLHQFLDGHFREUH\YLWDPLQDV$\& necesarias para la oxirreducción Pérdidas hemáticas por intestino por lesiones provocadas por parásitos )LHEUHHLQIHFFLRQHVUHLWHUDGDV
Tabla 20.3: Contenido promedio y porcentaje de absorción del hierro en distintas leches
Tipo de leche Contenido de Fe (mg por 100 ml) Porcentaje de absorción Leche humana 0,045 50% Leche de vaca 0,05 10% Fórmula de inicio 1,1 5% /HFKHIRUWLÀFDGD 1,5 4%
\ 159 \ GHÀFLHQFLDGHKLHUUR/RVYDORUHVGHUHIHUHQFLD
GHSHQGHQGHOFDOLEUDGRUXWLOL]DGR\YDUtDQVHJ~Q los distintos laboratorios.
Determinación de la concentración de hemoglobina en los reticulocitos:'HWHFWDHQIRUPDPX\SUHFR]OD GHÀFLHQFLDGHKLHUURDVtFRPRODUHVSXHVWDDOD IHUURWHUDSLD6LQHPEDUJRWRGDYtDVHQHFHVLWDQ más estudios para determinar su utilidad en los niños.
20.1.5.2 Eritropoyesis ferropénica sin anemia
Al agotarse totalmente las reservas de hierro, GHVFLHQGHQODIHUUHPLD\HOSRUFHQWDMHGHVDWXUD- FLyQGHODWUDQVIHUULQDDODYH]TXHVHDFHQW~DQ las alteraciones de la etapa anterior y aumenta la FRQFHQWUDFLyQGHSURWRSRUÀULQDOLEUHHULWURFLWDULD Sin embargo la concentración de hemoglobina, WUDQVIHUULQD Q~PHUR \ WDPDxR GH ORV JOyEXORV URMRV D~Q VH PDQWLHQH HQ HO OtPLWH LQIHULRU GHO rango normal.
Hierro sérico: Su valor promedio oscila entre los 70 y 80 mg/dl considerándose 30 mg/dl como HOOtPLWHLQIHULRUGHQRUPDOLGDG(VWDJUDQYD- ULDELOLGDGVHGHEHDÁXFWXDFLRQHVGHODIHUUHPLD a lo largo del día (los valores suelen ser más altos por la mañana) y de un día a otro en una PLVPDSHUVRQD$GLFLRQDOPHQWHODIHUUHPLD puede elevarse si el paciente ha ingerido hierro unas horas antes de la determinación. &DSDFLGDGWRWDOGHÀMDFLyQGHOKLHUUR &7)+ Ex- SUHVDODFDSDFLGDGGHÀMDFLyQGHOKLHUURSRU SDUWHGHODWUDQVIHUULQD6LELHQSUHVHQWDPH- QRVÁXFWXDFLRQHVTXHODIHUUHPLDVXVYDORUHV SXHGHQDOWHUDUVHHQORVSURFHVRVLQIHFFLRVRV LQÁDPDWRULRV\WXPRUDOHVORTXHGLPLQX\HVX HVSHFLÀFLGDG FRPR LQGLFDGRU /D FDSDFLGDG SDUDÀMDUHOKLHUURDXPHQWDHQORVHVWDGRVGH GHÀFLHQFLDVLHQGRVXYDORUQRUPDOGHD 400 mg/dl.
Saturación de la transferrina: Es un cociente que UHVXOWDGHUHODFLRQDUODIHUUHPLDFRQODFDSDFL- GDGWRWDOGHÀMDFLyQGHKLHUURVLHQGRVXYDORU QRUPDOPD\RUDO&LIUDVPHQRUHVDO VRQVLJQLÀFDWLYDVGHIHUURSHQLD
3URWRSRUÀULQD OLEUH HULWURFLWDULD 3( La PE se acumula en los eritrocitos cuando no hay VXÀFLHQWHKLHUURGLVSRQLEOHSDUDFRPELQDUVH FRQODSURWRSRUÀULQD\IRUPDUKHPH(OYDORU superior de la normalidad es de 30 a 35 mg/dl en la sangre o de 70 a 100 mg/dl en los he- matíes. La PE también puede aumentar en la LQWR[LFDFLyQSRUSORPRHQODVLQIHFFLRQHV\ HQODVHQIHUPHGDGHVLQÁDPDWRULDVSHURHQOD GHÀFLHQFLDGHKLHUURUDUDYH]DXPHQWDSRUHQ- cima del doble de su valor normal. La ventaja GHHVWHLQGLFDGRUHVTXHQRVHPRGLÀFDFRQ la ingesta reciente de hierro.
Relación PE/hemoglobina: Una relación entre la SURWRSRUÀULQDOLEUHHULWURFLWDULD\ODFRQFHQ- tración de hemoglobina superior a 2,8 mg/gr GH+EHVVXJHVWLYDGHIHUURSHQLD
En la Tabla 20.5 se muestran los valores nor- males de los principales indicadores bioquímicos GHIHUURSHQLD
20.1.5.3 Anemia ferropénica
/DDQHPLDIHUURSpQLFDVHFDUDFWHUL]DSRUODSUH- sencia de hematíes microcíticos e hipocrómicos, descenso del volumen corpuscular medio (VCM), concentración hemoglobínica corpuscular me- dia (CHCM) y hemoglobina corpuscular media (HCM), aumento del índice de distribución eritro- citaria (IDE) y agravamiento de las determinacio- nes hematimétricas de la etapa anterior.
Volumen corpuscular medio (VCM): El VCM es XQDIRUPDGHH[SUHVDUHOWDPDxRSURPHGLRGH los eritrocitos y surge de relacionar el valor del hematocrito con el recuento de glóbulos rojos.
↓ de la absorción de Fe
Fiebre
Anorexia ↓ ingesta
de Fe
Ferropenia inmunidad celularAlteración de la
,QIHFFLyQ
Cuadro 20.3: Ferropenia asociada a la fiebre e infección
Su valor normal depende de la edad (Tabla 20.6) y su disminución hace diagnóstico de microci- WRVLVFDUDFWHUtVWLFDGHODDQHPLDIHUURSpQLFD Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): Expresa
el contenido de hemoglobina de cada eritroci- to y se calcula relacionando la concentración GHKHPRJORELQDFRQHOQ~PHURGHKHPDWtHV (QODGHÀFLHQFLDGHKLHUUR\DQHPLDIHUURSp- QLFD VXV YDORUHV VXIUHQ FDPELRV VHPHMDQWHV al VCM. Los valores normales para la edad pediátrica oscilan entre 24 y 33 μg.
Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): Este indicador surge de relacionar la concentración de hemoglobina eritrocitaria con el hematocrito. Expresa de mejor manera OD KLSRFURPtD \D TXH SXHGH DOWHUDUVH D~Q cuando el VCM y HCM todavía se encuentren dentro de los límites normales. (Tabla 8)
Tabla 20.6: Valores normales de VCM y CHCM en niños y adolescentes
Índice de distribución eritrocitaria (IDE): El IDE LQIRUPDHOUDQJRVREUHHOTXHYDUtDHOWDPDxR de los eritrocitos, lo que permite detectar grados sutiles de anisocitosis. Sus valores normales van de 11,5 a 14,5% y su aumento HVODPDQLIHVWDFLyQKHPDWROyJLFDPiVSUHFR] GHOGpÀFLWGHKLHUUR
Síntomas clínicos:
Los síntomas de esta clase de anemia son en su PD\RUtDWDUGtRVHLQHVSHFtÀFRV6XOHQWDLQVWDOD-
ción permite desarrollar mecanismos de adapta- FLyQTXHSURWHJHQDORUJDQLVPRGHOIDOORFDUGLR circulatorio incluso en etapas muy avanzadas de ODHQIHUPHGDG,QLFLDOPHQWHORVVLJQRV\VtQWRPDV VRQSRFRHVSHFtÀFRV\SXHGHQVXSHUSRQHUVHDORV GH RWUDV GHÀFLHQFLDV QXWULFLRQDOHV TXH RFXUUDQ en el mismo momento. Los pacientes suelen pre- VHQWDUFDQVDQFLRIDWLJDPXVFXODU\DQRUH[LD\HQ etapas avanzadas, disnea, taquicardia, soplos car- GtDFRVPDQLIHVWDFLRQHVFXWiQHRPXFRVDVFRPR palidez de las conjuntivas, lóbulo de la oreja, lecho VXEXQJXHDO\SDOPDGHODPDQRGHIRUPLGDGHVGH las uñas en cuchara (coiloniquia) y alteraciones en el desarrollo intelectual, rendimiento escolar, DFWLYLGDGItVLFDHLQPXQLGDGFHOXODU
2WUDV DOWHUDFLRQHV IUHFXHQWHV VRQ ORV FDP- bios en la conducta y comportamiento, a veces irreversibles si la anemia no se trata oportuna- mente. Dentro de estas alteraciones se destaca un trastorno particular del apetito denominado pica, consistente en la ingesta de cuerpos extraños FRPR JUDQRVGHFDIpDOPLGyQ]DQDKRULDVWLHUUD JHRIDJLD KLHOR SDJRIDJLD SLHGUDV SHTXHxDV SLQWXUD R UHYRTXH GH ODV SDUHGHV $ GLIHUHQFLD de otras alteraciones, la pica suele mejorar con la administración de hierro.
El origen de los síntomas es, en la mayoría de los casos, el bajo nivel de hemoglobina en la VDQJUH HO DSRUWH LQVXÀFLHQWH GH R[tJHQR D ORV tejidos y los mecanismos de compensación que la hipoxia desencadena.
En la desnutrición grave, la IHUURSHQLDHVUH- lativamente bien tolerada porque disminuyen las reacciones aeróbicas derivadas de la síntesis de PLRJORELQDFUHFLPLHQWR\DFWLYLGDGItVLFD FDSt- tulo 9). La baja demanda de oxígeno por parte de los tejidos disminuye el requerimiento de hierro, SHUPLWLHQGRDORVSDFLHQWHVWROHUDUFLIUDVGHKH- matocrito y hemoglobina alarmantes por lo bajas. /RVVtQWRPDVGHGHÀFLHQFLDVHKDFHQHYLGHQWHV durante el período de recuperación nutricional, en ocasión de reiniciar el crecimiento, síntesis de P~VFXOR HVTXHOpWLFR \ DFWLYLGDG ItVLFD (Q HVWD
Tabla 20.5: Valores normales de los indicadores de ferropenia según edades Edad en años Indicador 1-2 3-5 6-11 12-15 Varones Mujeres12-15 6DWXUDFLyQ7UDQVIHUULQD 9 13 14 14 14 Ferrina Sérica (mcg/l) 10 10 12 12 12 3URWRSRUÀULQD(ULWURFLWDULD PFJGO 70 70 70 70 70 Hemoglobina (g/dl) 12 12,3 13 14,1 13,3 /tPLWHLQIHULRUGHKHPRJORELQD JGO 10,7 10,9 11,5 12 11,5 Edad VCM (μ3) CHCM (g/100 mmol) 0 a 1 mes 1 a 3 meses 3 a 6 meses 6 meses a 2 años 2 a 6 años 6 a 12 años 12 a 18 años 85 77 74 77 79 80 82 28 26 25 23 24 25 25
\ 161 \ etapa, los requerimientos de hierro superan de
tres a seis veces lo normal. Diagnóstico:
Los pacientes desnutridos deben ser asumidos como anémicos hasta demostrarse lo contrario. En ellos no se debe esperar la aparición de signos FOtQLFRVHQVXPD\RUtDWDUGtRVHLQHVSHFtÀFRV/D FRQÀUPDFLyQVHSXHGHKDFHUDWUDYpVGHHVWXGLRV bioquímicos sencillos como: hematocrito, recuento globular, dosaje de hemoglobina, concentración de WUDQVIHUULQD\SRUFHQWDMHGHVDWXUDFLyQ3DUDGLDJ- QRVWLFDUORVHVWDGLRVGHGHÀFLHQFLDVLQDQHPLDVH UHTXLHUHQHVWXGLRVPiVVHQVLEOHV\HVSHFtÀFRVFRPR GRVDMHGHIHUULWLQDVpULFDUHFHSWRUHVGHWUDQVIHUULQD e índices como IDE, CHCM, HCM y VCM. Tratamiento:
(OWUDWDPLHQWRGHODDQHPLDIHUURSpQLFDVHEDVDHQ la administración de una dieta de alta biodisponi- ELOLGDGWUDWDPLHQWRGHODVLQIHFFLRQHVSDUDVLWRVLV y en la indicación de hierro por vía oral a razón de 3 a 6 mg/k/día. El preparado de elección es el VXOIDWRIHUURVRTXHGHEHVHULQJHULGRHQWUHGRV\ tres veces por día lejos de las comidas para evitar LQWHUIHUHQFLDV FRQ OD DEVRUFLyQ $O FRPHQ]DU OD IHUURWHUDSLDODGLVSRQLELOLGDGGHHVWHKLHUURHVGHO 13,5%, disminuyendo al 5% después de 20 a 30 días de tratamiento. El porcentaje de absorción varía con la gravedad de la anemia, la coexistencia GHRWUDVHQIHUPHGDGHVODVDOXWLOL]DGD\ODSUHVHQFLD GHIDFWRUHVIDFLOLWDGRUHVRLQKLELGRUHV/DGXUDFLyQ GH OD IHUURWHUDSLD HV YDULDEOH FRPR PtQLPR VH recomienda que, para reponer los depósitos, se FRQWLQ~HFRQHOWUDWDPLHQWRSRUXQWLHPSRLJXDODO que se necesitó para normalizar la concentración de hemoglobina en la sangre. A partir de este mo- PHQWRVHGHEHLQGLFDUXQDGRVLVSURÀOiFWLFDGH a 3 mg/k/día una sola vez al día.
En algunos pacientes, la administración oral de hierro puede ser causa de intolerancia digestiva o coloración negruzca de dientes, que muy rara vez obliga a suspender el tratamiento o utilizar la vía parenteral. La respuesta clínica y hematológica HVSHUDGD FRQ OD IHUURWHUDSLD VH PXHVWUD HQ OD Cuadro 20.4.
Los pacientes desnutridos con valores de KHPRJORELQDLQIHULRUHVDJGORHQWUH\ DVRFLDGRVDLQVXÀFLHQFLDUHVSLUDWRULDLQIHFFLyQR GLDUUHDSURORQJDGDGHEHQVHUWUDQVIXQGLGRVFRQ 10 ml/k de sangre entera ó 5 ml/k de glóbulos URMRVGHVSODVPDWL]DGRV HVWD~OWLPDRSFLyQHVGH SUHIHUHQFLD