Tabla 1
las complicaciones derivadas del desarrollo de hipertensión portal, fundamentalmente la aparición de ascitis y la prevención primaria o secundaria de la hemorragia por varices esofágicas.
Todos los pacientes han de recibir tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible y de modo indefinido para prevenir la aparición de nuevos episodios de retrombosis . Habitualmente se utiliza acenocumarol o warfarina debido a la comodidad de su administración oral. Aunque existe pocos estudios en relación al nivel óptimo de anticoagulación crónica en pacientes con SBC, la mayoría de estudios se trata de un cociente internacional normalizado (INR) entre 2 y 3, el objetivo tradicional de la trombosis en otros lechos vasculares . La anticoagulación debe de realizarse incluso en los pacientes asintomáticos e independientemente de otros tratamientos indicados frente a la enfermedad protrombótica subyacente. No existe ningún estudio aleatorizado controlado que haya evaluado la eficacia de la utilización de anticoagulantes pero existen evidencias indirectas como la mejora en el pronóstico del SBC desde su uso o el hecho de que en la mayoría de las ocasiones se detecte una enfermedad protrombótica, que apoyan su utilización .
Si el diagnóstico de síndrome de Budd-Chiari se efectúa en las primeras 72 horas de su aparición, algunos autores sugieren el empleo de agentes trombolíticos, como el activador tisular del plasminógeno, urocinasa o estreptocinasa. Parece que los mejores resultados se observarían en pacientes con una estenosis corta de la vena suprahepática, cuando la trombolisis local se asocia a angioplastia y cuanto más precozmente se instaura ésta . Sin embargo, la experiencia con esta técnica es mínima y con resultados dispares . La trombolisis está contraindicada en los pacientes que presenten una enfermedad potencialmente hemorrágica o en pacientes a los que se ha realizado un procedimiento invasivo, incluso paracentesis en las 24 horas previas; y sus complicaciones pueden ser fatales. Por todo ello sólo debería plantearse en casos muy seleccionados y en centros experimentados.
La angioplastia por vía transyugular o percutánea transhepática constituye un tratamiento efectivo y relativamente sencillo que reestablece el drenaje fisiológico de las venas suprahepáticas. Por desgracia, su aplicación se reduce a aquellos pacientes que presentan estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepáticas . Estas stenosis parciales o segmentarias están presentes en el 60% de los pacientes con obstrucción de la vena cava y en 25-30% de los casos de obstrucción de las venas suprahepáticas . La limitación de esta técnica es el desarrollo de reestenosis que obliga la realización de sucesivas angioplastias. Se ha sugerido que un tratamiento combinado con la colocación de stents puede aumentar la respuesta al tratamiento inicial y evitar la reestenosis. Las indicaciones de estos tratamientos complementarios son inciertas, debido a que no se conocen factores predictivos de reestenosis.
Durante mucho tiempo, el tratamiento derivativo quirúrgico fue, junto con el trasplante hepático, la única alternativa terapéutica en los pacientes con SBC. La base fisiológica consiste en convertir la vena porta en un conducto de drenaje del hígado congestivo . Aunque existe cierta controversia en la literatura, el shunt meso-cava suele preferirse frente al porto-cava latero-lateral porque es más fácil de realizar cuando existe una hipertrofia del lóbulo caudado (muy frecuente en el síndrome de SBC) , y ofrece la ventaja de descomprimir el territorio esplácnico durante la fase anhepática del trasplante hepático . Para la realización de cualquiera de los dos tipos de anastomosis quirúrgicas se requiere la permeabilidad de la vena cava inferior.
La interposición de un injerto para la realización del shunt es obligada en el shunt meso-cava y necesaria en algunas ocasiones en el porto-cava latero-lateral, bien sea una vena yugular autóloga o con un injerto artificial de politetrafluoroetileno. En el caso de la existencia de trombosis portal o mesentérica, una posibilidad descrita por algunos grupos es la realización de un shunt meso-atrial (anastomosis entre la vena mesentérica y la aurícula derecha). Esta técnica también se ha utilizado en los casos con estenosis severa de la cava intrahepática por un lóbulo caudado hipertrofiado que dificulta el drenaje del territorio portal con los shunts porto- cava o meso-cava . Frecuentemente en estos pacientes existe una compresión de la vena cava intrahepática por parte del lóbulo caudado, que se encuentra hipertrofiado de modo característico en estos pacientes. Se ha de tener en cuenta este hecho, debido a que un aumento significativo de la presión de la vena cava por debajo de la estenosis puede comprometer el drenaje de un shunt quirúrgico. Se ha sugerido que la existencia de una presión > 20 mmHg en la cava infrahepática o un gradiente de presión entre la aurícula derecha y la cava infrahepática > 15 mmHg serían predictivos de una inadecuada función del shunt a menos que dicha estenosis sea corregida previamente mediante la colocación de un stent .
Diversos estudios de cohortes de pacientes con SBC no han podido evidenciar un efecto beneficioso de la cirugía derivativa sobre la supervivencia . Sin embargo, es probable que la elevada mortalidad operatoria (próxima al 25% de los pacientes ) y de disfunción/trombosis del shunt (aproximadamente en un 30% de los casos ), enmascaren su efecto beneficioso. De acuerdo con ello, recientemente se ha demostrado que los pacientes que sobreviven a una intervención quirúrgica y en los que el shunt se mantiene permeable tienen una excelente calidad de vida . No obstante, hoy en día tenemos una mejor alternativa terapéutica, el TIPS y por ello es excepcional la realización de una derivación quirúrgica.
Anticoagulación
Trombolisis química
Angioplastia/stenting vena suprahepática
Tratamiento derivativo Quirúrgico
Derivación portosistémica percutánea intrahepática (TIPS)
Trasplante hepático
Estrategia terapéutica
Figura 1
En manos expertas, es el TIPS es un tratamiento extremadamente útil para la mayoría de los pacientes SBC en los que el tratamiento médico o la recanalización han fallado . El TIPS muestra una menor morbilidad y mortalidad que la cirugía, y, contrariamente a las derivaciones quirúrgicas, es factible en la mayoría de los pacientes con obstrucción de la VCI, y en aquellos con estenosis severa VCI. Un reciente estudio europeo multicéntrico que incluyó 124 pacientes tratados con TIPS tras el fracaso de la anticoagulación y recanalización, el SBC mostró excelente supervivencia libre de transplante al año y a los 5 (88% y 78%, respectivamente) . Estos resultados derivan de una menor morbimortalidad y una fácil colocación del TIPS (técnicamente realizable en más del 90% de los casos en manos experimentadas) con respecto al shunt quirúrgico. El TIPS permite además la superación de la estenosis de la cava provocada por la hipertrofia del caudado.
La trombosis precoz del stent en las primeras horas no es infrecuente en los pacientes en los que se retrasa el inicio de la anticoagulación, por lo que se recomienda iniciar una perfusión de heparina sódica inmediatamente después de la punción de la vena porta . La introducción de los stents recubiertos de politetrafluoroetileno ha disminuido de forma dramática la probabilidad de desarrollar una estenosis o trombosis del TIPS . Datos recientes han mostrado una tasa de permeabilidad primaria de 67% a 1- y 2- años en stents cubiertos de PTFE frente al 19% al año y un 9% a los 2 años en los stents no recubiertos . En cualquier caso, si estas aparecen suelen fáciles de manejar mediante la colocación de nuevos stents si fuera necesario. Por todo ello, el TIPS se considera en la actualidad la técnica derivativa de elección ante el fracaso de la anticoagulación y recanalización .
El trasplante hepático ortotópico (THO) sigue siendo una alternativa en aquellos casos en que el TIPS no logra mejorar la evolución clínica. Aunque se ha sugerido que la colocación de un TIPS previo puede poner dificultar un THO posterior , estudios recientes han demostrado claramente que éste no empeora el pronóstico en los pacientes después del THO .
La colocación del TIPS requiere una formación especializada y puede ser mucho más compleja que en los pacientes con cirrosis hepática. En más del 45% de los casos, una punción transcava puede ser necesaria por presencia de una trombosis completa de las venas suprahepáticas .
El trasplante hepático ha constituido una alternativa a la cirugía derivativa ampliamente utilizada en la pasada década, con unas tasas de entre un 45 y 95% a los 5 años . Este amplio rango se debe a que las distintas series estudiadas contienen pacientes de diferente gravedad y a que se aplicasen distintos algoritmos terapéuticos en los diferentes centros. La tasa de mortalidad llega a ser de hasta un 25% . En aproximadamente la mitad de los pacientes ésta ocurre en los 2 primeros meses post-THO y se relaciona con complicaciones de la cirugía, infecciones o rechazo. Existen algunos casos de mortalidad precoz relacionados con la recurrencia temprana de la enfermedad, que se han atribuido a una insuficiente anticoagulación en el post-THO inmediato . La mortalidad tardía suele relacionarse con recurrencia o progresión de la enfermedad de base. De todos modos, es evidente que un manejo multidisciplinario de estos pacientes que incluya un tratamiento adecuado para su enfermedad hematológica es fundamental. La recurrencia de la enfermedad post-THO es variable y puede llegar hasta un 11% según las series . Con el fin de evitar la recurrencia de la enfermedad los pacientes trasplantados por SBC deberán recibir heparina sódica a las 6 horas de la finalización de la cirugía.
Aunque el THO no parece afectar el pronóstico de la enfermedad hematológica subyacente, la historia natural de los SMP comporta un riesgo de mielofibrosis o de transformación leucémica que se incrementa con el tiempo (10% a los 15 años y 25% a los 25 años). La recurrencia post-THO en casos de hemoglobinuria paroxística nocturna es más elevada que en otras indicaciones de THO por SBC, situándose en torno a un 40% . La asociación de dos enfermedades subyacentes trombofílicas también aumenta el riesgo de recurrencia.
El tratamiento de cada paciente debe individualizarse en función de: (1) la extensión de la trombosis, (2) la severidad de la disfunción hepática, (3) la existencia de complicaciones derivadas de la hipertensión portal y (4) la enfermedad protrombótica subyacente ( ).
Todos los pacientes deben recibir tratamiento lo antes posible para prevenir la aparición de nuevas lesiones trombóticas.
• En las formas , debe de evaluarse la posibilidad de trasplante hepático. El tratamiento fibrinolítico podría ser una opción válida en estos casos, aunque la evidencia al respecto es escasa. Se ha sugerido que la realización de un TIPS podría ser una opción aceptable en estos pacientes y que aumentaría las probabilidades de llegar en condiciones aceptables al trasplante hepático o incluso podría evitar la necesidad de realizarlo . En aquellos casos con contraindicaciones al trasplante el TIPS sería la única alternativa.
Los pacientes en los que se identifique una , la angioplastia con o sin colocación de stents constituyen el mejor tratamiento.
En los pacientes con formas de evolución la respuesta inicial al tratamiento médico (anticoagulantes orales y tratamiento sintomático) marcará la actitud a seguir. El resultado de la biopsia hepática puede proporcionarnos información útil para decidir la conducta a seguir, especialmente en caso de que ya exista cirrosis hepática. Cuando la biopsia únicamente
anticoagulante fulminantes estenosis corta subagudas • •
muestra congestión, sobre todo si ello se asocia a una sintomatología en remisión con escasa repercusión en los datos analíticos, es probable que el tratamiento médico conservador, con una vigilancia cuidadosa para detectar un eventual deterioro clínico, sea la mejor alternativa.
Aquellos pacientes que presentan un (ascitis refractaria, signos de insuficiencia hepática u otras complicaciones derivadas de la hipertensión portal) necesitarán el restablecimiento del retorno venoso hepático. Aunque no existe ningún estudio aleatorizado y controlado que compare el TIPS frente a la cirugía derivativa, el TIPS con prótesis recubiertas es una técnica segura y efectiva en muchos sentidos: evita la elevada morbi-mortalidad de la cirugía en estos pacientes, descomprime de un modo efectivo y duradero el territorio portal.
En los casos en los que la deben ser
evaluados para trasplante hepático. La supervivencia a largo plazo de los pacientes trasplantados por SBC es similar a la de los trasplantados por otras causas. La existencia de un SMP asociado no contraindica el trasplante hepático a menos que presente un mal pronóstico de su enfermedad hematológica.
Es importante diferenciar cuando el diagnóstico de la trombosis se realiza en el momento agudo (trombosis portal aguda) o cuando esta se realiza en fase de cavernomatosis portal ya que la aproximación terapéutica tiene diferentes implicaciones.
Tras el diagnóstico de TP aguda debe iniciarse la anticoagulación lo más precozmente posible . La recomendación de la anticoagulación se basa en la observación que la recanalización espontánea es extremadamente infrecuente o nula . En contraste, se observa una recanalización parcial o completa en torno al 40%, en series publicadas recientemente . La repermeabilización del tronco venoso portal o de una de sus ramas evita el desarrollo de hipertensión portal (y como consecuencia, de ascitis, varices esofágicas y hemorragia digestiva varicosa), con el consecuente impacto en el pronóstico de estos pacientes . El retraso en el inicio de la anticoagulación parece vital. La tasa de recanalización, parcial o completa, es del 60% en los casos en que la anticoagulación se inicia en la primera semana desde el inicio de los síntomas y sólo de un 20% cuando ésta se inicia más tarde (dentro de los primeros 30 días) . Este mismo estudio mostró que la probabilidad de lograr la repermeabilización es menor cuando existe más de un factor protrombótico. Estos datos refuerzan la idea de que un estudio etiológico exhaustivo es mandatario cuando la TP es diagnosticada, siendo necesario iniciar la anticoagulación lo más precozmente posible. La existencia de líquido libre abdominal (incluso detectado por ecografía), y la extensión de la trombosis a la vena esplénica han sido identificados como factores predictivos de ausencia de repermeabilización a pesar de emplear un tratamiento anticoagulante precoz . No existen datos sobre a partir de que momento su administración ya no es eficaz pero probablemente su administración debería intentarse si existen todavía síntomas atribuibles al cuadro de trombosis o nos encontramos en las 4 primeras semanas de evolución del cuadro. La anticoagulación se iniciará con heparina. Las heparinas de bajo peso molecular son generalmente las más utilizadas por su menor riesgo de sangrado y trombocitopenia. Una vez pasado el episodio agudo, la heparina será sustituida por anticoagulantes orales. El dolor abdominal suele remitir en 1-2 semanas. La aparición de dolor abdominal tardío puede indicar la formación de una estenosis intestinal como secuela.
Con estas medidas, incluso en pacientes con afectación trombótica extensa se puede esperar al menos una repermeabilización parcial. Por ello la indicación de terapias agresivas como la administración de fármacos trombolíticos vía sistémica o a nivel arterial mesentérico, o bien su administración mediante acceso venoso transyugular o percutáneo transhepático, es controvertida. La repermeabilización puede tener lugar hasta después de 4-6 meses tras el inicio de la anticoagulación . Por lo tanto, es recomendable mantener a los pacientes con anticoagulación durante al menos 6 meses , y actualmente, siguiendo las recomendaciones vigentes (comité de expertos), se aconseja un año, ya que las trombosis del territorio esplácnico son consideradas trombosis de riesgo vital. Parece razonable mantener este tratamiento de forma indefinida en pacientes con enfermedad trombofílica subyacente, con antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda o con historia previa de dolor abdominal sospechoso de ser isquémico. En pacientes en los que no se dan estas circunstancias, la decisión de mantener la anticoagulación de forma indefinida es controvertida ( ).
La indicación de anticoagulación en la cavernomatosis portal no es lograr la repermeabilización del vaso trombosado, que ya esta fibrosado, sino evitar la aparición de nuevos episodios trombóticos en el propio eje esplenoportal , y que pueden descompensar el paciente al agravar la hipertensión portal, o bien en otros territorios vasculares ( ). Por ello, en la cavernomatosis portal, la anticoagulación debe de considerarse cuando existe un alto riesgo de recurrencia trombótica debido a una entidad procoagulante de base, o cuando existen antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda. En los pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o con varices esofágicas es recomendable retrasar el inicio de la anticoagulación hasta haber •
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progresivo deterioro clínico
descompresión no sea efectiva y la enfermedad progrese hacia la cirrosis hepática