Vicente Arroyo.
Servicio de Hepatología. Hospital Clinic. Universidad de Barcelona
TRATAMIENTOS DE LA ASCITIS Restricción en la ingesta de sodio
Diureticos.
Cuando el balance corporal de sodio (ingesta menos excreción urinaria) es negativo el volumen de líquido ascítico disminuye hasta desaparecer. En aproximadamente un 10% de pacientes, aquellos con niveles plasmáticos normales de renina, aldosterona y norepinefrina y excreción urinaria de sodio relativamente elevada, esto puede conseguirse simplemente reduciendo la ingesta de sodio hasta 60-90 mEq/día. La realización de una dieta hiposódica más restrictiva aumentaría esta tasa de respuesta. Sin embargo es difícil de conseguir, interfiere con la nutrición y no es aconsejable. La mayoría de pacientes cirróticos con ascitis presentan una excreción urinaria de sodio muy baja y desarrollan un balance positivo de sodio a pesar de restringir la ingesta de sodio. La restricción moderada de sodio en estos pacientes, sin embargo, es también importante dado que reduce los requerimientos diuréticos. Una causa frecuente de ascitis “falsamente” refractaria es una restricción inadecuada de la ingesta de sodio. Este hecho debe sospecharse cuando la ascitis no disminuye a pesar de una respuesta natriurética satisfactoria tras
La furosemida y la espironolactona son los diuréticos más comúnmente usados en el tratamiento de la ascitis en la cirrosis. Al contrario de lo que sucede en los sujetos sanos, en los que la potencia natriurética de la furosemida es superior al de la espironolactona, en los pacientes con cirrosis hepatica y ascitis la espironolactona es más eficaz que la furosemida. Los pacientes cirróticos con ascitis e hiperaldosteronismo marcada (50% de los pacientes con ascitis) no responden a la furosemida, Por el contrario, la mayoría de pacientes con ascitis responden a la espironolactona. Los pacientes con niveles normales o moderadamente altos de aldosterona responden a dosis bajas de espironolactona (100-150 mg/día). Sin embargo dosis tan altas como 300-400 mg/día son necesarias en pacientes con hiperaldosteronismo marcado. El mecanismo de la Resistencia a la furosemida en pacientes con hiperaldosteronismo es farmacodinámico. La mayoría del sodio no reabsorbido en el asa de Henle por la acción de la furosemida es reabsorbido posteriormente en el tubulo distal y collector por la acción de la aldosterona. Por tanto en diurético de elección para el tratamiento de la ascitis en la cirrosis es la espironolactona. La administración simultánea de furosemida y espironolactona aumenta la respuesta natriurética de ambos fármacos y reduce la incidencia de hipo e hiperkalemia que pueden observarse cuando ambos medicamentos son administrados de forma aislada. Existe acuerdo general que los pacientes que no responden a 400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemida no responden a dosis más altas de ambos fármacos.
El tratamiento de la ascitis con diuréticos no está libre de complicaciones. Aproximadamente 20% de pacientes desarrollan un deterioro de la función renal (aumento de las concentraciones plasmáticas de urea y creatinina) que usualmente es moderado y siempre reversible tras la supresión del tratamiento. Hiponatremia secundaria a un descenso de la capacidad renal de excretar agua libre también ocurre en aproximadamente 20% de pacientes. La complicación más significativa relacionada con el tratamiento diurético en la cirrosis es la encefalopatía hepatica que occurre en un 25% de pacientes que requieren altas dosis de estos fármacos.
El término “ascitis refractaria” se utiliza para definir la ascitis que no puede ser eliminada o cuya reacumulación (por ejemplo tras paracentesis terapéutica) ocurre con rapidez debido a una falta de respuesta a la restricción de la ingesta de sodio y tratamiento diurético máximo (160 mg/día de furosemida y 400Mg/día de espironolactona) (ascitis resistente a los diuréticos) o al desarrollo de complicaciones relacionadas con el tratamiento diurético que impide el uso de dosis efectivas de estos fármacos (ascitis intratable con diuréticos). La ascitis refractaria es un fenómeno infecuente, observandose en menos del 10% de los pacientes que ingrsan en el hospital con ascitis a tensión. Una elevada proporción de estos pacientes presentan síndrome hepatorenal tipo 2 (concentración sérica de creatinina > 1.5 mg/dl) o un grado de deterioro de la function renal menos aunque significativo (concentración sérica de creatinina entre 1.2 y 1.5 mg/dl). Se ha estimado que una concentración sérica de creatinina superior a 1.2 mg/dl refleja un descenso del filtrado glomerular superior al 50%. El mecanismo de la ascitis refractaria es doble. En primer lugar, la baja perfusión renal responsable del deterioro del filtrado glomerular condiciona una disminución en la cantidad de diuréticos que alcanza los túbulos renales. En segundo lugar, la carga de sodio al asa de Henle y la los túbulos distal y colector es muy baja debido a un descenso de la cantidad de sodio filtrada y a un aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal.
Vasoconstrictores arteriales
Paracentesis terapéutica
Shunt portocava intrahepático percutáneo (TIPS)
En un hecho bien conocido que la expansión aislada del volumen plasmático ( por ejemplo después de insertar un shunt peritoneo- venoso de LeVeen) no mejora la function renal en pacientes con syndrome hepatorenal a pesar de conseguirse uns supresión muy significativa de los niveles plasmáticos de renina y noradrenalina. También se sabe que la administración aislada de vasoconstrictores arteriales no produce un aumento clínicamente significativo de la función renal es estos pacientes. Sin embargo, el tratamiento simultaneo con albúmina intravenosa como expansor plasmático y vasoconstrictores durante 7-14 días en pacientes con síndrome hepatorenal tipo-1 se asocia a un aumento de la presión arterial. Supresión de los niveles plasmáticos de renina y noradrenalina a niveles normales, aun aumento marcado del filtrado glomerular y normalización de la concentración plasmática de sodio y creatinina en un número significativo de pacientes (aproximadamente 50%). En hecho notable es que la insuficiencia renal no suele reaparecer tras la finalización del tratamiento. Estas observaciones son consistentes que la hipótesis de que el síndrome hepatorenal tipo-1 es debido a sdesarrollo sinmultaneo de una acentuación de la vasodilatación arterial característica de los pacientes cirróticos, que es corregida por el vasoconstrictor, y un descenso del gasto cardiaco relacionado con una hipovolemia central, que es corregida mediante la administración de albúmina. La incidencia de efectos adversos a este tratamiento es escasa. La probabilidad de supervivencia después de la normalización de la concentración plasmática de creatinina aumenta y una proporción significativa de pacientes pueden llegar al transplante hepático. La terlipresina (0.5-2 mg cada 4 horas) es el vasoconstrictor más frecuentemente empleado en el tratamiento del síndrome hepatorenal tipo 1. Sin embargo, los agentes alfa adrenérgicos noradrenalina y midodrina a dosis que aumenten la presión arterial por encima de 10 mmHg también se han mostrado eficaces, La dosis recomendada de albúmina es 1 mg/Kg de peso corporal el primer día seguido de 20-40 mg/día durante 7-14 días hasta 48 horás después de la normalización de la creatinina sérica (<1.5 mg/dl). Aunque la concentreación plasmática de creatinina se normaliza en muchos pacientes con síndrome hepatorenal tipo-1 tratados, el filtrado glomerular continua bajo (aumenta de valores inferiores a 10 ml/min a 30-50 ml/min), lo qiue indica que el tratamiento con vasoconstrictores y albúmina es capaz de corregir el descenso del filtado glomerular asociado al desarrollo del síndrome hepatorenal tipo1 pero no el descenso del filtrado glomerular presente en la mayoría de estos pacientes antes de la aparición del síndrome.
La paracentesis es un tratamiento rápido, seguro y eficaz de la ascitis en la cirrosis. Es el tratamiento de elección de la ascitis a tensión. La extracción del líquido ascítico mediante paracentesis se asocial a un deterioro de la función circulatoria, que se manifiesta por un aumento en la actividad renina plasmática, en un 60%-70% de pacientes. Este deterioro de la función circulatoria es debido a una acentuación de la vasodilatación arterial que presentan estos pacientes. La incidencia de esta complicación se reduce a un 30%-40% si la paracentesis se asocia a la administración de un expansor sintético del volumen plasmático (dextrano 70 o poligelina) y sólo al 18% si se asocia a la administración de albúmina (8 g por litro de ascitis extraída). La prevalencia de disfunción circulatoria después de la paracentesis también depende del volumen de ascitis extraído. En pacientes que recibieron expansores sintéticos del volumen plasmático sometidos a paracentesis de menos de 5 litros, entre 5 y 9 litros y más de 9 litros, la incidencia de disfunción circulatoria fue del 18%, 30% y 54%, respectivamente. Los porcentajes correspondientes en los pacientes que recibieron albúmina fueron del 16%, 19% y 21%, respectivamente. La disfunción renal post-paracentesis es, por tanto, un fenómeno frecuente en pacientes con ascitis a tensión que es prevenido parcialmente tras la administración de expansores plasmático sintéticos pero casi totalmente tras la administración de albúmina (la prevalencia de un deterioro espontáneo en la función circulatoria en pacientes ingresados en el hospital por ascitis y mantenidos durante 7 días sólo con dieta hiposódica oscila es del 15%-20%). La disfunción circulatoria post-paracentesis es asintomática. Sin embargo, puede asociarse a un deterioro del curso clínico de la enfermedad y a una disminución en la supervivencia.
El TIPS constituye en tratamiento más reciente introducido para el manejo de la hipertensión portal. Funciona como un shunt portocava latero-lateral. El TIPS es muy efectivo en mejorar la función circulatoria y renal y en el manejo de la ascitis en la cirrosis. Induce un aumento marcado del gasto cardiaco, un descenso de las resistencias periféricas y una elevación de la presión en aurícula derecha y pulmonar enclavada. Estos cambios son probablemente debidos a un aumento del retorno venoso en relación a la fístula portocava. El descenso de las resistencias periféricas es una respuesta fisiológica para acomodar el aumento del gasto cardiaco y no representa un deterioro de la circulación periférica. De hecho la inserción de un TIPS se asocia a una supresión significativa de los niveles plasmáticos de renina, aldosterona, norepinefrina y hormona antidiurética, lo que indica una mejora del volumen arterial efectivo. La supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona se obseva durante la primera semana tras la inserción de la prótesis y persiste durante el seguimiento. La supresión del sistema nervioso simpático de hormona antidiurética ocurre más tarde. Esta mejora en la función circulatoria induce un rápido aumento de la excreción urinaria de sodio, que ya se observa durante la primera-segunda semana y persiste posteriormente. También se observa un aumento de la concentración plasmática de sodio y del filtrado glomerular, lo cual indica un aumento de la perfusión renal y de la capacidad renal de excretar agua libre. Sin embargo estos cambios ocurren más tarde, entre 1 y 3 meses tras la inserción de la prótesis.
El TIPS solo descomprime parcialmente el sistema venoso portal. También, aunque la supresión del sistema renina-angiotensina- aldosterona es intensa, la actividad renina plasmática y la concentración de y aldosterona no descienden hasta niveles normales. La mejoría de la hemodinámica sistémica y esplácnica se asocia a una desaparición completa de la ascitis o a una respuesta parcial (ausencia de necesidad de paracentesis terapéutica) en la mayoría de pacientes. Solo un 10% de casos no responden al TIPS. De forma característica, la ascitis desaparece muy lentamente (1-3 meses). No obstante la mayoría de pacientes (>90%) requieren tratamiento continuado con diuréticos a dosis bajas para prevenir el desarrollo de ascitis y edemas. La persistencia de la hipertensión portal y el hiperaldosteronismo probablemente expliquen este hecho.
El desarrollo de encefalopatía hepática es la complicación más frecuente en pacientes cirróticos con ascitis refractaria tratados con TIPS. Mass del 40% de pacientes desarrollan esta complicación. Aunque la existencia de antecedentes de encefalopatía hepática antes del TIPS es un factor predictivo de la aparición de esta complicación post-TIPS, insuficiencia hepática severa y edad superior a 70 años son factores predictivos del desarrollo de esta complicación. En la mayoría de pacientes responde al tratamiento standad. La disfunción de la prótesis (estenosis u obstrucción completa) es el segundo efecto adverso. Ocurre en aproximadamente el 40% de pacientes cuando se utilizan prótesis con recubiertas. La utilización de prótesis recubiertas ha disminuido este problema de una forma muy significativa.
La administración oral de antagonistas específicos de los receptores renales (V2) de la hormona antidiurética (Vaptanes) en pacientes cirróticos con ascitis e hiponatremia dilucional se asocia a una poliuria hipotónica y a un aumento de la concentración plasmática de sodio en más de un 60% de pacientes. En estudios realizados en pacientes cirróticos con ascitis e hiponatremia no hay cambios significativos en la probabilidad de supervivencia. Se trata, por tanto, de un tratamiento efectivo de la hiponatremia dilucional. No obstante en un estudio prolongado efectuado con Satavaptan en pacientes cirróticos con y sin hiponatremia con la finalidad de evaluar el papel de este medicamento en el manejo de la ascitis se observó una mortalidad significativamente más alta en el grupo de pacientes tratados con esprironolactona y Satavaptan que en el grupo de pacientes tratados con espironolactona y placebo. Se necesita por tanto más experiencia en el uso de estos fármacos ante de aconsejar su utilización sistemática.
I
No se recomienda tratamiento específico para prevenir el desarrollo de ascitis en la cirrosis compensada, incluso en aquellos pacientes con hipertensión portal severa. Por tsanto estos pacientes no deben recibir dieta hiposódica o diuréticos.
Los pacientes con ascitis moderada responden con facilidad a dieta hiposódica y dosis bajas de espironolactona con una incidencia baja de complicaciones. Por tanto la administración de diuréticos (espironolactona 100-200 mg/día) es el tratamiento de elección es estos pacientes. Por el contrario, la mayoría de pacientes con ascitis a tensión requieren altas dosis de diuréticos. Existen varios estudios controlados demostrando que la paracentesis debe ser preferida al tratamiento diurético en estos pacientes no sólo por reducir la duración de la estancia en el hospital sino también porque se asocia a una incidencia de complicaciones (insuficiencia renal y encefalopatía hepática) mucho más baja. Una vez extraida la ascitis, los pacientes tratados con paracentesis deben recibir dieta hiposódica y diuréticos para prevenir la reacumulación de líquido.
Existen cinco estudios controlados comparando el TIPS frente a la paracentesis terapéutica. En dos estudios se incluyeron pacientes con ascitis refractaria y pacientes con ascitis recidivante (más de 3 episodios de ascitis en 12 meses). Los tres estudios restantes incluyeron solo pacientes con ascitis refractaria. Los resultados de estos tres últimos estudios en pacientes con ascitis refractaria claramente demuestran que el TIPS es mejor que la paracentesis en el control de la ascitis pero peor en relación al desarrollo de encefalopatía hepática. El tiempo de hospitalización y la probabilidad de de supervivencia fue similar con ambos procedimientos terapéuticos. La paracentesis terapéutica es por tanto el tratamiento de elección en pacientes con ascitis refractaria. El TIPS estaría indicado en aquellos pacientes que requieren frecuentes paracentesis (3 o más por mes), sin antecedentes de encefalopatía hepática o disfunción cardiaca, edad inferior a 70 años y un escore de Child-Pugh < 12.
Los pacientes con síndrome hepatorenal tipo 1 deben ser tratados con albúmina intravenosa y vasoconstrictores durante 1-2 semanas. La insuficiencia renal revierte (normalización de la concentración plasmática de creatinina) en 40%-60% de casos, lo cual
Antagonistas de los receptores V2 de la hormona antidiurética
NDICACIÓN DE ESTOS TRATAMIENTOS EN LAS DIFERENTES FASES DE LA ENFERMEDAD Pacientes con cirrosis compensada
Pacientes con ascitis moderada y con ascitis a tensión
Pacientes con ascitis refractaria
se asocia a un aumento en la probabilidad de sobrevida. Existen dos estudios contradictorios en pacientes con síndrome hepatorenal tipo 2. En ambos estudios la insuficiencia renal revirtió en un alto porcentaje de pacientes. Sin embargo, mientras en un estudio pocos pacientes desarrollaron recidiva del síndrome tras parar el tratamiento, en otro este fenómeno fue la regla.
Se han publicado dos estudios pilotos que sugieren que el TIPS puede ser un tratamiento alternativo en pacientes con síndrome hepatorenal tipo 1, que no responden al tratamiento con albúmina y vasoconstrictores.
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