defining scope and developing programme theories

Marta Tejedor Bravo Agustín Albillos Martínez

Servicio de Gastroenterología y Hepatología Hospital Universitario Ramón y Cajal Universidad de Alcalá

Madrid

3.1.- GPVH:

1.- Definición de la hipertensión portal.

2.- Importancia del diagnóstico de la hipertensión portal clínicamente significativa.

3.- Metodología diagnóstica en la hipertensión portal.

La hipertensión portal es un síndrome caracterizado por un aumento de la presión hidrostática en el sistema venoso portal y por la formación de colaterales porto-sistémicas que derivan parte del flujo sanguíneo portal a la circulación sistémica evitando el hígado. Si bien cualquier enfermedad que condicione un aumento en la resistencia al flujo venoso portal puede causar hipertensión portal, en los países occidentales la cirrosis hepática es la responsable de la mayoría de los casos.

La hipertensión portal aparece cuando el gradiente de presión portal aumenta por encima de 5 mmHg (límite alto de la normalidad). Sin embargo, no se considera clínicamente significativa hasta que alcanza valores iguales o superiores a 10 mmHg, lo mínimo necesario para que aparezcan las complicaciones de la hipertensión portal, como la ascitis, las varices esofágicas o la encefalopatía hepática. Cuando la presión portal supera los 12 mmHg el paciente se encuentra en riesgo de hemorragia variceal, que aumenta de manera muy significativa con presiones portales superiores a 20 mmHg. Aquellos pacientes que nunca han presentado una complicación de su cirrosis se considera que se encuentran en una fase compensada de la enfermedad (mortalidad al año entre el 1 y el 3.4%), mientras que el desarrollo de hemorragia variceal, ascitis o encefalopatía hepática suponen el paso a una fase descompensada, con una mortalidad entre el 20 y el 57%.

La complicación más grave y letal de la hipertensión portal es el sangrado variceal. De ahí el interés en encontrar aquellos pacientes con cirrosis compensada y varices esofágicas subsidiarios de profilaxis primaria. Debemos tener en cuenta que sólo existirán varices en aquellos pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa; esto hace que no sea rentable el cribado endoscópico de varices en todos los pacientes con cirrosis compensada, pues sólo el 60% de ellos presenta de hecho hipertensión portal clínicamente significativa. Por ello, el diagnóstico inicial de ésta permite acotar el grupo de pacientes en riesgo de presentar varices, en los que sí está justificado un cribado específico.

Tenemos dos maneras de abordar el diagnóstico de la hipertensión portal clínicamente significativa:

- La primera consiste en medir el gradiente de presión portal, mediante la determinación del gradiente de presión venosa hepática (GPVH), y constatar si su valor supera los 10 mmHg.

- La segunda consiste en objetivar a través de distintos métodos la presencia de signos indirectos de hipertensión portal, como las varices esofágicas, que sólo estarán presentes cuando el GPVH supere los 10 mmHg.

El GPVH es una medida indirecta de la presión portal, pues estima la presión portal a partir de la diferencia entre la presión hepática de enclavamiento (o presión sinusoidal) y presión hepática libre (o presión intraabdominal)(1). En la cirrosis ofrece una estimación muy precisa y cuantitativa de la presión portal, y es considerado el patrón oro para evaluar la presencia y gravedad de la hipertensión portal sinusoidal.

La técnica requiere un acceso venoso yugular o femoral, para progresar bajo control radiológico un catéter con balón hasta alcanzar una vena suprahepática. La presión hepática enclavada se mide tras inflar el balón y ocluir la vena suprahepática; esto permite que la columna de sangre distal al catéter transmita al sensor la presión sinusoidal de un gran número de sinusoides, lo que refleja la situación hemodinámica de un amplio segmento del hígado. La presión hepática libre se mide en la vena suprahepática con el balón desinflado, y representa la presión intraabdominal. Los pacientes con un GPVH 10 mmHg están en riesgo de desarrollar varices esofágicas.

Varios estudios recientes concluyen que una reducción del GPVH por debajo de 12 mmHg o mayor o igual al 20% de su valor basal se asocia con una disminución significativa del riesgo de sangrado variceal, y con una reducción significativa de la mortalidad relacionada con la cirrosis. El GPVH influye de forma independiente en la supervivencia de los pacientes cirróticos.

Las principales limitaciones que presenta este método son dos. La primera es que no está disponible en todos los centros hospitalarios, y la segunda es que no es fácil realizar medidas repetidas por su carácter invasivo.

3.2.- Ecografía abdominal y ecografía Doppler:

3.3.- Endoscopia convencional:

3.4.- Vídeo-cápsula endoscópica:

3.5.- Elastografía de transición:

Tienen la ventaja de ser métodos no invasivos y de bajo coste, por lo que se consideran buenas técnicas iniciales para el cribado de hipertensión portal.

El hallazgo más frecuentemente correlacionado con la presencia de hipertensión portal y varices esofágicas es la esplenomegalia (longitud del bazo > 13 cm). El índice más empleado es el cociente recuento plaquetario / longitud del bazo. Empleando como punto de corte para establecer la presencia de varices esofágicas un valor de 909, este índice posee una precisión diagnóstica del 86%, una sensibilidad del 91.5% y una especificidad del 67%. Estos resultados fueron constantes independientemente de la gravedad o etiología de la hepatopatía (2).

La ecografía Doppler permite estimar una serie de parámetros que se correlacionan con la hipertensión portal: diámetro portal > 13 mm; ausencia o disminución de variaciones de calibre en las venas esplénica y mesentérica superior con los movimientos respiratorios; inversión del flujo portal o disminución de su velocidad; aumento en el índice de congestión portal; presencia de circulación colateral; alteración del patrón Doppler venoso hepático; aumento de la impedancia intraparenquimatosa de las arterias esplénica, hepática y renal, y disminución de la impedancia de la arteria mesentérica. Permite así mismo el diagnóstico de trombosis del eje esplenoportal, con las mismas consecuencias fisiopatológicas que la hipertensión portal sinusoidal. Las principales limitaciones de este método se derivan de las variaciones inter e intraobservador y de factores relacionados con el paciente. La ecografía Doppler ha demostrado ser útil en la detección de la disfunción de las derivaciones percutáneas portosistémicas intrahepáticas (DPPI). Estos dispositivos tienen como objetivo reducir el GPVH por debajo de 12 mmHg. Se considera que disfuncionan cuando el GPVH supera ese valor, y el paciente se encuentra en riesgo de desarrollar las complicaciones de la hipertensión portal. Predicen la disfunción de las DPPI una velocidad media máxima portal < 28 cm/s cuando el flujo es hepatófugo, o una velocidad media máxima portal < 39 cm/s cuando el flujo es hepatópeto, con una sensibilidad y especificidad globales del 87% y 57%, respectivamente (3).

Clásicamente se considera el mejor método diagnosticar la presencia y el riesgo de sangrado de las varices esófago-gástricas. Tienen mayor riesgo de sangrado las varices grandes (>5 mm de diámetro), aquellas con puntos rojos y las que se presentan en pacientes con Child C, o sea, con peor función hepatocelular. Sin embargo, está bien establecido que varices pequeñas con puntos rojos o en pacientes con Child C tienen el mismo riesgo hemorrágico que las varices grandes, sin puntos rojos o en pacientes Child A. Por ello, en estos grupos con alto riesgo de sangrado está indicado iniciar profilaxis primaria, preferentemente con -bloqueantes no selectivos, y en aquellos pacientes con contraindicación o intolerancia, con ligadura endoscópica con bandas.

Puesto que la endoscopia es un método invasivo y costoso, se están buscando métodos mínimamente invasivos para el diagnóstico de las varices. Restringir la indicación de endoscopia a aquellos pacientes en los que se tenga una alta sospecha de hipertensión portal clínicamente significativa obtenida por otros medios (GPVH, ecografía, elastografía), permite aumentar la rentabilidad del procedimiento. Otra de las utilidades de la endoscopia convencional es el diagnóstico de varices fúndicas y de la gastropatía de la hipertensión portal.

Últimamente se ha perfeccionado la tecnología de la cápsula endoscópica, lo que permite disponer de modelos aptos para el estudio del esófago. La adquisición de imágenes se realiza a través de dos cámaras capaces de capturar entre 14 y 18 imágenes por segundo. Así mismo, la ingestión de la cápsula se realiza preferentemente en decúbito para prolongar el tiempo de tránsito de la misma por el esófago y optimizar la visualización de la unión gastroesofágica (4).

Las ventajas que aporta con respecto a la endoscopia tradicional se refieren principalmente a la comodidad del paciente, lo que podría aumentar la adherencia a los programas de cribado y seguimiento. Está contraindicada en caso de obstrucción o estenosis gastrointestinal, o presencia de fístulas intestinales (4).

Se han realizado varios estudios comparando la endoscopia convencional con la cápsula endoscópica, y se ha visto buena correlación entre ambas técnicas. La cápsula posee una sensibilidad del 84% y una especificidad del 88% en el diagnóstico global de las varices, mientras que la sensibilidad y especificidad para diferenciar varices grandes o con signos rojos (subsidiarias de profilaxis primaria) de varices pequeñas fue del 78% y del 96%, respectivamente. La coincidencia en la toma de decisiones basada en el tamaño variceal fue del 91% entre ambas técnicas (5). Por lo tanto, aunque la endoscopia convencional sigue siendo el método de elección en el diagnóstico de varices, la cápsula podría ser una opción en aquellos pacientes que no toleran o son refractarios a realizarse una endoscopia oral.

Cabe destacar que de todos los métodos que mencionamos en esta revisión, tan sólo la endoscopia convencional y la cápsula endoscópica son capaces de detectar la presencia de signos rojos sobre las varices, con la importancia pronóstica que esto entraña.

Esta técnica se basa en el principio de que la velocidad de propagación de una onda a través de un tejido homogéneo depende de la elasticidad (oposición a ser deformado) de éste. El transductor apoyado en la pared abdominal emite una onda de baja frecuencia (50 Hz) que se propaga a través del tejido hepático. La velocidad de transmisión de dicha onda se mide mediante ultrasonidos

pulsados, y va a depender de la rigidez o elasticidad hepática: a mayor grado de fibrosis, mayor rigidez y mayor velocidad de transmisión de la onda. La elasticidad se mide en una muestra de tejido que equivale a 100 veces el tamaño de una biopsia hepática, por lo que el resultado es mucho más representativo del parénquima hepático en general.

La elasticidad o rigidez hepática se mide en kiloPascales (kPa). Se establecen 4 categorías en función del grado de fibrosis estimado, que van desde F0 (sin fibrosis), hasta F4 (cirrosis). Un meta-análisis de 50 estudios (6) concluye que los puntos de corte óptimos para establecer los estadios F2 y F4 son 7.7 kPa y 13 kPa, respectivamente. Así mismo, establece que la precisión de la elastografía en el diagnóstico de fibrosis significativa (F2), fibrosis grave (F3) y cirrosis (F4) es del 84, 89 y 94%, respectivamente. El mejor punto de corte para el diagnóstico de hipertensión portal clínicamente significativa (GPVH 10 mmHg) es de 13.6 kPa, con una sensibilidad y especificidad del 97% y 92%, respectivamente (7). Valores superiores correlacionan peor con el grado de hipertensión portal. El mejor punto de corte para el diagnóstico de varices es de 17.6 kPa (sensibilidad 90%, especificidad 43%). Por lo tanto, podemos concluir que la elastografía es un método prometedor para el diagnóstico no invasivo de la hipertensión portal clínicamente significativa, pero que se necesitan más estudios para establecer los mejores puntos de corte para el diagnóstico de hipertensión portal en las diferentes etiologías de la cirrosis varices esofágicas o grado de fibrosis. Su utilidad se ve limitada en pacientes obesos o portadores de ascitis importante.

a) Pruebas de imagen:

- Tomografía computarizada (TC): permite una visualización precisa del sistema portal, la morfología hepática y la presencia de ascitis. Se han realizado varios estudios (8) que comparan el diagnóstico de varices esofágicas mediante TC y endoscopia convencional (método de referencia). En estos estudios, la sensibilidad de la TC para el diagnóstico de varices estuvo comprendida entre el 56 y el 93%, y la especificidad entre el 76 y el 97%.

- Resonancia magnética (RM): permite estimar el flujo portal y ácigos. Estos parámetros correlacionan con el GPVH y la presencia de varices esofágicas. La rigidez del parénquima hepático también se puede estimar con un método combinado de elastografía-RM (9).

b) Exploración física y pruebas de laboratorio:

Están descritos múltiples estigmas físicos en la cirrosis (ginecomastia, telangiectasias, eritema palmar o circulación colateral entre otros), y si bien son muy sensibles, aparecen preferentemente en los estadios descompensados de la enfermedad. De los parámetros de laboratorio estudiados, el que se asocia con la presencia de varices de forma más constante es la trombopenia. Sin embargo, no se ha logrado establecer un punto de corte preciso y adecuado que sea útil en la práctica clínica. Así, se han propuesto valores de corte que van desde las 68000 a 160000 plaquetas/mm3 (10).

1) Sólo aquellos pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa ( 10 mmHg) desarrollarán complicaciones de la cirrosis (la más grave de las cuales es el sangrado variceal).

2) El diagnóstico de hipertensión portal clínicamente significativa permite acotar un grupo de pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones en el que está justificado realizar un cribado específico de varices esofágicas.

3) Disponemos de distintos métodos para el diagnóstico de la hipertensión portal: GPVH, ecografía y ecografía.

4) La endoscopia convencional sigue siendo el método diagnóstico de elección para la detección de varices esofágicas, y para establecer su riesgo de hemorragia.

5) Se están desarrollando métodos diagnósticos mínimamente invasivos para el diagnóstico de la hipertensión portal clínicamente significativa y las varices esofágicas, que permitirán optimizar los programas de cribado.

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3.6.- Otros métodos:

BIBLIOGRAFÍA

1.- Bosch J, García-Pagan JC, Berzigotti A, Abraldes JG. Measurement of portal pressure and its role in the management of chronic liver disease. Semin Liver Dis 2006; 26 (4): 348-362.

2.- Giannini EG, Zaman A, Kreil A, Floreani A, Dulbecco P, Testa E, et al. Platelet count/spleen diameter ratio for the noninvasive diagnosis of esophageal varices: results of a multicenter, prospective, validation study. Am J Gastroenterol 2006; 101 (11): 2511-1519.

3.- Abraldes JG, Gilabert R, Turnes J, Nicolau C, Berzigotti A, Aponte J, et al. Utility of color Doppler ultrasonography predicting TIPS dysfunction. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2696-2701.

4.- Waterman M, Gralnek IM. Capsule endoscopy of the esophagus. J Clin Gastroenterol 2009; 43 (7): 605-612.

5.- de Franchis R, Eisen GM, Laine L, Fernández-Urien I, Herrerias JM, Brown RD, et al. Esophageal capsule endoscopy for screening and surveillance of esophageal varices in patients with portal hypertension. Hepatology 2008; 47: 1595-1603.

6.- Friedrich-Rust M, Ong M, Martens S, Serrazin C, Bojanga J, Zeuzem S, et al. Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis. Gastroenterol 2008; 134: 960-974.

7.- Vizzuti F, Arena U, Romanelli RG, Rega L, Foschi M, Colagrande S, et al. Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cirrhosis. Hepatology 2007; 45: 1290-1297.

8.- Perri RE, Chiorean MV, Fidler JL, Fletcher JG, Talwalkar JA, Stadheim L, et al. A prospective evaluation of computerized tomographic (CT) scanning as a screening modality for oesophageal varices. Hepatology 2008; 47: 1587-1594.

9.- Manduca A, Oliphant TE, Dresner MA, Mahowald JL, Kruse SA, Amromin E, et al. Magnetic resonance elastography: non- invasive mapping of tissue elasticity. Med Image Anal 2001; 5: 237-254.