Chapter 5: Questions
5.2. Definitions of question types
Prediabetes ¿Qué es y cómo se identifica?
Los estados de hiperglicemia intermedia o prediabetes, identifican a aquellos individuos con concentraciones de glucosa entre lo normal y la diabetes mellitus. Así, y de acuerdo con lo mencionado en la sección anterior, se pueden reconocer tres anormalidades diferentes: glucemia de ayuno alterada, intolerancia a la glucosa y una condición mixta de glucemia de ayuno alterada- intolerancia a la glucosa (Tabla 2). El término prediabetes por sí solo, genera enormes controversias relativas a la conveniencia de su utilización. Por motivos prácticos se utiliza en esta guía.
Prediabetes y riesgo cardiovascular
Prediabetes y factores de riesgo cardiovascular
En primer término es importante describir los factores de riesgo cardiovascular en población prediabética y definir si se expresan en forma similar en individuos con glucemia de ayuno alterada o intolerancia a la glucosa y sí son diferentes a los de individuos con glucemia normal en cualquier categoría.
Heldgaard y colaboradores en una población dane- sa de 1.374 pacientes (23), identificaron a 51 individuos con glucemia de ayuno alterada y a 90 con intolerancia
a la glucosa, y compararon en ellos los factores de riesgo reconocidos para enfermedad cardiovascular. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de las variables asociadas a riesgo cardiovascular. No obstante, la prevalencia de algunas alteraciones relacionadas en particular con el síndrome metabólico, fueron significativamente más frecuentes en individuos con intolerancia a la glucosa.
Una investigación similar en mujeres premenopáusicas del Canadá (24), demostró mayor adiposidad abdomi- nal y menor nivel de colesterol HDL en mujeres con glucemia de ayuno alterada con respecto a otras con intolerancia a la glucosa y las normoglucémicas. No obstante, luego de ajustar para el exceso de grasa visceral, las diferencias entre pacientes con glucemia de ayuno alterada y normales, se diluyen. La relación CT/ HDL es mucho mayor en el grupo de intolerancia a la glucosa; así mismo, este grupo tiende a tener mayores niveles de triglicéridos y mayor resistencia a la insulina evaluada por índice HOMA con respecto a mujeres con glucemia de ayuno alterada de manea aislada. En 937 sujetos no diabéticos, Blake (25) encontró que los niveles de las variables bioquímicas asociadas con enfermedad cardiovascular fueron similares en individuos con glucemia de ayuno alterada con respecto a aquellos sin alteracio- nes en la glucemia, pero significativamente más aterogénicos en aquellos con intolerancia a la glucosa o glucemia de ayuno alterada e intolerancia a la glucosa; específicamente mayores niveles de triglicéridos y meno- res de HDL, indican mayor probabilidad de síndrome metabólico. Estos hallazgos no se modificaban si el punto de corte inferior para la glucemia de ayunas es 100 mg/dL. Se concluye que la intolerancia a la glucosa es fenotípicamente diferente de la glucemia de ayuno alterada y se asocia con niveles mayores de los factores de riesgo cardiovascular, particularmente los vinculados al síndrome metabólico.
Prediabetes como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular
Desde inicio de la década de los ochenta se confirmó la asociación entre intolerancia a la glucosa y mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Los puntos de corte para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa no han variado en los últimos 30 años y por ello esta aseveración sigue aún vigente. Esto mismo no puede afirmarse sobre los puntos de corte para glucemia de ayuno alterada; el punto de corte inferior sobre el cual aún hay discusión, ha variado en los últimos once años y ha sido situado en 100 mg/dL para algunos y en 110
mg/dL para otros. Así mismo, el límite superior disminuyó de 140 mg/dL utilizado previamente, a 126 mg/dL establecido desde 1997.
Un estudio de cohorte pudo demostrar que por cada incremento de 27 mg/dL en la glucemia de ayuno, se observaba una aumento del riesgo cardiovascular glo- bal [HR 1,2 (1,09-1,31)] y del riesgo de infarto del miocardio (HR 1,21), en particular para población his- pánica que vive en Estados Unidos (26). A excepción de la población afroamericana, no pudo encontrarse au- mento del riesgo para eventos cerebrovasculares isquémicos [HR 1,13 (0,95-1,34)].
En un análisis de meta-regresión (27), Coutinho valo- ró la relación entre niveles de glucosa en rango normal y riesgo cardiovascular a 12 años. En comparación con una glucemia de 75 mg/dL, un nivel en ayunas de 110 mg/dL se asoció con un riesgo relativo (RR) de eventos cardiovasculares de 1,33 (IC 95% 1,06-1,67) y una glucemia postcarga de 140 mg/dL con un riesgo de 1,58 (IC 95% 1,19-2,10); la pendiente de esta relación es mucho más acentuada para la glucemia poscarga. Similares conclusiones obtuvieron Levitan y colaborado- res en un meta-análisis de estudios prospectivos, con un RR para enfermedad cardiovascular de 1,27 cuando se compararon individuos con glucemia poscarga entre 150 y 194 mg/dL con respecto a aquellos con niveles entre 69 y 107 mg/dL (28). También se encontró mayor riesgo de falla cardiaca en individuos con glucemia de ayuno alterada/intolerancia a la glucosa (29), aunque en algunos casos ello se ha limitado a la presencia de disfunción diastólica valorada mediante la alteración en la relación de ondas E/A (30). Por tanto, la importancia de la glucemia como factor de riesgo cardiovascular es indiscutible; no obstante, el valor predictivo de los puntos de corte utilizados en la actualidad y las diferencias entre glucemia de ayuno alterada e intolerancia a la glucosa, son evidentes.
Es previsible que la disminución en el valor del punto de corte diagnóstico para cualquier entidad, aumenta su prevalencia. Este fue el primer hallazgo de Kim y colabo- radores al comparar los niveles de glucemia de 100 y 110 mg/dL para el diagnóstico de glucemia de ayuno alterada (31). Este estudio trasversal, no obstante, no sólo documentó menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en individuos con glucemias entre 100- 110 mg/dL, sino que no encontró mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular conocida en individuos con glucemia de ayuno alterada de acuerdo con la modifi- cación de criterios de la ADA en 2003. Por el contrario,
la presencia de glucemia de ayuno alterada por la definición de 1997, se asoció a un RR de 3,2 (1,8-5,9). En la misma dirección Pang Wen y colaboradores (32) en un estudio poblacional taiwanés, determinaron que una glucemia de ayuno alterada mayor a 110 mg/dL tam- bién se asociaba con un mayor riesgo cardiovascular. La utilización de un punto de corte de 100 mg/dL para la glucemia de ayuno cuadruplicó la población en riesgo, pero disminuyó el valor predictivo para desenlaces car- diovasculares. El estudio HOORN obtuvo resultados similares (33).
La cohorte de Funagata con un seguimiento a siete años (34), observó que presentar glucemia de ayuno alterada no generaba mayor mortalidad por toda causa o mayor mortalidad cardiovascular con respecto a pa- cientes normoglucémicos. Sí se encontró una diferencia clínica y estadísticamente significativa para dichos desen- laces en pacientes con intolerancia a la glucosa, en quienes fue mucho mayor, con respecto a los normoglucémicos. En la misma dirección un estudio de casos y controles que buscaba determinar si la glucemia de ayuno alterada generaba mayor riesgo de aterosclerosis, valorada por el engrosamiento íntima- media estimada mediante ultrasonografía, no encontró que la glucemia de ayuno alterada en forma aislada se asociara a un incremento de dicho grosor. Sólo los pacientes con glucemia de ayuno alterada/intolerancia a la glucosa mostraban cambios ateroscleróticos en carótidas (35). En un seguimiento de 21 años a los hijos de la cohorte de Framingham (36), se encontró que las mujeres con glucemia de ayuno alterada (independiente del punto de corte) presentaban un aumento del riesgo de enfermedad coronaria (incluso similar al de las diabéticas), mientras que ningún valor de glucemia en ayunas permitía identificar varones con riesgo aumenta- do para enfermedad coronaria en particular o cardiovascular en general.
El estudio DECODE que incluyó la información pro- porcionada por 13 estudios europeos de carácter prospectivo, mostró claras diferencias en el valor pronós- tico de la glucemia de ayuno alterada y de la intolerancia a la glucosa con respecto a mortalidad global (no exclusivamente cardiovascular), las cuales además fue- ron muy evidentes por género (37). De esta forma, los hombres con glucemia de ayuno alterada con respecto a aquellos con cifras normales, tenían un RR de 1,21 y las mujeres 1,08 (este último sin significancia estadística); los varones con intolerancia a la glucosa tenían un RR de 1,51 y las mujeres 1,60 con respecto a individuos
normales. En esta misma cohorte, los análisis de regre- sión multivariada mostraron que la glucemia de ayuno, no adiciona información sobre la predicción que puede generarse basada exclusivamente en la glucemia poscarga; por el contrario, la adición de la glucemia poscarga sí mejora el nivel de predicción de un modelo que ya contiene a la glucemia de ayuno (38).