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Modalidad-intensidad

Aunque no existe unanimidad al respecto, los regíme- nes que han logrado evidenciar beneficios derivados del ejercicio, emplean prescripciones de entre 1.500 y 2.000 calorías gastadas en ejercicio por semana. Se prefiere prescribir ejercicio aeróbico de forma personalizada aunque a veces puede mezclarse el ejercicio de levanta- miento de peso.

Para conocer la intensidad del ejercicio se puede emplear la frecuencia cardiaca máxima calculada sen- cillamente como 220 menos la edad para hombres y 226 menos la edad para las mujeres (70, 73, 77). Duración

Se recomienda que cada sesión no dure menos de 30 minutos incluyendo un período de 3 minutos de calenta-

miento y otros 3 de enfriamiento. No es aconsejable en absoluto omitir las sesiones de varios días y luego realizar en un día una sesión extenuante de duración muy prolongada. Los 30 minutos mínimos podrían realizarse en dos sesiones de 15 minutos cada día.

Frecuencia

El ejercicio regular es aquel que se realiza por los menos tres a cuatro veces por semana e idealmente en siete días.

El tiempo de duración debe extenderse hasta lograr el gasto calórico día calculado sin descender de 30 minutos por día. Se debe recomendar al paciente que lleve siempre consigo fluidos rehidratantes, emplear vestidos adecuados teniendo en cuenta el clima y el ambiente, y utilizar medias secas y zapatos precisos que no tallen.

El ejercicio debe recomendarse a todas las personas independientemente de su peso; no es solamente para quienes tienen sobrepeso y debe prescribirse en forma individualizada y cuidadosa.

El riesgo relativo de morir oscila entre 3,5 y 4,5 veces mayor para las personas con menor capacidad física, cuando se les compara con aquellos con entrenamiento físico (70, 73, 77).

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La hipertensión arterial es un factor de riesgo silencioso. Su prevalencia mundial está en aumento (1) mientras el control poblacional de las cifras de presión elevadas, aún es muy pobre (menos de 30% de los pacientes tratados están controlados) (2). En la actualidad se acepta que la hipertensión comienza a partir de valores de presión arterial sistólica mayores o iguales a 140 mm Hg y/o de presión arterial diastólica superiores o iguales a 90 mm Hg. Para establecer el diagnóstico es necesario realizar una medición correcta confirmando los valores en tres tomas separadas en el tiempo o mediante registros ambulatorios de presión arterial. Los estudios epidemiológicos recientes le dan importancia tanto a la presión arterial sistólica como a la diastólica en el desarrollo del riesgo cardiovascular (3, 4). Así mismo, en el estudio de Framingham se demostró cómo la presión normal alta (presión sistólica entre 130 y 139 mm Hg y diastólica entre 85 y 89 mm Hg), aumenta dos veces el riesgo de enfermedad cardiovascular cuando se com- para con niveles de presión más bajos (3). Estos hallaz- gos incidieron no sólo en que se proponga una nueva clasificación de la hipertensión (2), sino en que cada día se disminuya la cifra a partir de la cual se debe intervenir sobre la presión arterial para evitar el daño de los órganos blanco.

Las consecuencias clínicas de la hipertensión se deri- van fundamentalmente de los efectos directos de la presión alta sobre ciertos órganos blanco y del efecto promotor de la hipertensión en la aterosclerosis. La hipertensión no controlada explica la mitad de los infartos del miocardio y más de 60% de los accidentes cerebrovasculares (1). De acuerdo con estudios realiza- dos por nuestro grupo en Medellín, la hipertensión tiene un riesgo atribuible poblacional de 32,3%.

Con base en estos datos, si se lograra la prevención de este importante factor con intervenciones de preven- ción primaria, se reducirían los problemas cardiovascu- lares en 32%. Intervenciones como la reducción de peso, el aumento en la actividad física y una menor ingestión de sal y alcohol, pueden reducir la presión arterial de manera significativa (5). Adicionalmente, las dosis bajas de diuréticos pueden tener un gran impacto en la salud

pública, con reducciones de hasta 21% en enfermedad coronaria, 49% en falla cardiaca congestiva y 29% en accidente cerebrovascular (6). Sin embargo, las terapias antihipertensivas que combinan dosis bajas de varios antihipertensivos, producen disminuciones importantes de la presión arterial de hasta 20 mm Hg en la presión sistólica y de 11 mm Hg en la presión diastólica, lo cual puede tener efectos epidemiológicos importantes (7). Pese a ello, es necesario tener en cuenta los efectos negativos de las tiazidas sobre el aumento de la resisten- cia a la insulina; además pueden producir hiperuricemia y elevación del colesterol de baja densidad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en colaboración con la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH, su sigla en inglés), elaboró gráficos que posibilitan la evaluación y predicción del riesgo cardiovascular en diversas poblaciones. Los gráficos OMS/ISH utilizan indicadores fácilmente cuantificables a fin de determinar los riesgos de infarto cardiaco o de accidente cerebrovascular dentro de los diez años si- guientes. Estos indicadores comprenden: género, edad, presión arterial sistólica, presencia de tabaquismo o diabetes y niveles de colesterol total en sangre. Para los entornos con escasos recursos donde no siempre es posible determinar el nivel de colesterol en sangre, se elaboraron esquemas alternativos que permiten predecir el riesgo sin conocer dicho nivel (3). Además, en muchos entornos de bajos recursos los niveles de azúcar en orina o la glucometría pueden utilizarse como un marcador sustitutivo de diabetes y a valores de glicemia menores a los aceptados para el diagnóstico de diabetes en ayunas menor o igual a 100 o de glicemia poscarga de 75 g de glucosa menor o igual a 140 (Guías Latino Americanas en Hipertensión 2009). Estas simplificaciones son avaladas por análisis recientes del estudio de Framingham donde igualmente se presentan cálculos de riesgo con datos clínicos de una evaluación general en un consultorio (3). Aunque los gráficos de predicción de riesgos y las guías simplificadas son de fácil utilización, se requerirán sesiones de capacitación para introducirlos en la práctica diaria de atención de salud. Como todo instrumento de predicción de riesgos, en el largo plazo sería posible