Delphi consensus process round 1 questionnaire

Las mucopolisacaridasas, entre las que se encuentran la hialuronidasa, la tiomucasa y la quimiotripsina, forman parte de enzimas destructoras de la matriz extracelular y a raíz del descubrimiento de la hialuronidasa testicular por el DURAN-REYNALS en 1928, la utilización clínica de despolimerizantes con capacidad para reducir el estado de polimerización de los proteoglicanos es un hecho relevante.

Propiedades

In vitro se comprueba una intensa actividad enzimática beta-N- acetilglucosaminodásica de tipo hialuronidásico y una actividad beta-N-acetil- galactosaminidásica de tipo controitin 4 y 6 sulfatásica, actuando sobre los

glicosaminoglicanos que contienen N-acetilgalactosamina en lugar de N-acetil- glucosamina.

Mediante métodos colorimétricos se observa que no actúan sobre la red de fibras elásticas del dermis ni sobre las glicoproteínas, y que actuando sobre los proteoglicanos provocan disociación de las fibras de colágeno, una acción que es dosis dependiente y que refleja la actividad observada in vitro. Al cabo de 72 horas se puede observar un incremento de la actividad fibroblástica expresada en la formación de nuevos proteoglicanos.

Estas enzimas no tienen ninguna actividad en lo que se refiere a la división fibroblástica, pero sí parecen aumentar la síntesis de ácido hialurónico, posiblemente inducida por la degradación de los glicosaminoglicanos extracelulares.

Por tanto, todo parece indicar que la acción de estos enzimas se ejerce fundamentalmente sobre dos de las cuatro grandes familias de macromoléculas que componen la matriz extracelular, provocando una reacción que conduce a la neosíntesis de proteoglicanos destinados a “rejuvenecer” la matriz extracelular y ayudar a facilitar los intercambios metabólicos intercelulares.

Empleo mesoterápico

En los años 60, BASSAS GRAU publicó un trabajo referente a las consideraciones clínicas, etiopatogenia y terapéutica de la celulitis. Según CURRIxiv, Bassas partió de la ignorancia más absoluta del cuadro morfohistoquímico al afirmar que el cuadro clínico de la celulitis era debido a un aumento de la polimerización de los MPS, que eran responsables de la retención hídrica y de otras situaciones clínicas existentes en la celulitis. Este error fue debido a la utilización de una mala técnica histoquímica, puesto que en el proceso de la celulitis no existe ni aumento ni hiperpolimerización de los MPS.

Este error ha sido el responsable de la utilización indiscriminada de este tipo de enzimas en la terapia de la celulitis, tanto por vía tópica como por vía mesoterápica durante años, dando origen a una serie de efectos secundarios y yatrogenia importante.

Por tanto, en la celulitis se aconseja solamente su empleo “puntual”, es decir, en las primeras sesiones del tratamiento de celulitis muy “empastadas” y

edematosas, con la intención de renovar la estructura matricial del tejido adiposo y facilitar la acción de otros medicamentos de uso más sencillo y con finalidades más etiopatogénicas.

Podemos emplear para ello una mezcla extemporánea constituida por:

Procaína 2% 1 cc

Hialuronidasa 1500 unidades 1 vial Extracto de Cynara Scolimus 5 cc

Esta mezcla no se administrará por vía intradérmica, si no por vía subcutánea, empleando una aguja de 13 mm de longitud, fragmentado la administración lo más posible por todo el territorio celulítico y realizando una sesión semanal durante 2 o 3 sesiones solamente, para después pasar al tratamiento mesoterápico empleando otros principios activos según se ha protocolizado en otros apartados (§ Silicio orgánico, § extracto de alcachofa, § extracto de meliloto-rutina, por ejemplo).

La administración subcutánea fragmentada permite reducir la posible aparición de efectos secundarios que se observan muy frecuentemente si se realiza la administración intradérmica.

Incompatibilidades

Es muy importante que tengamos en cuenta que la hialuronidasa (en general, todas las enzimas despolimerizantes de mucopolisacáridos) presentan incompatibilidades con otros principios activos de amplio uso en mesoterapia anticelulítica como son el silicio orgánico, el extracto de meliloto-rutina o el extracto de Ginkgo Biloba, con los que nunca debería ser administrada conjuntamente.

Efectos secundarios y yatrogenia

Estas enzimas se han relacionado con multitud de efectos secundarios y yatrogenias en la literatura mesoterápica, generalmente más achacables a sobredosificaciones injustificables o a importantes defectos en su manejo por malpraxis médica.

Pueden desencadenar reacciones inflamatorias locales, que se presentan en forma de eritema, edema, prurito intenso, urticaria, dolor en los puntos de inyección, microhematomas, etc. Para evitar este problema es fundamental que nunca se sobrepasen las dosis recomendadas y que la

administración se realice más subcutánea que intradérmica, aunque lo más fragmentada posible.

En el caso en que se presente un cuadro de estas características, se aplicará una loción refrescante (conteniendo alcanfor o mentol, por ejemplo) y no se volverá a administrar nunca más a la paciente estas enzimas.

Además, facilitan la formación y extensión de hematomas, por lo que se debe extremar la precaución para evitar maniobras inoportunas que conduzcan a sangrados.

También se han relacionado con la extensión de procesos infeccioso en situaciones en las que no se dieron las condiciones higiénicas mínimas antes de su utilización.

En definitiva, estas enzimas han sido los principios activos que más efectos secundarios y casos de yatrogenia han reportado a la literatura sobre Mesoterapia por lo que es recomendable su uso prudente y responsable.

3.3.22 Cafeína 20%

Es un alcaloide perteneciente a la familia de las bases xantínicas, entre las que se encuentran también la teofilina y la teobromina. Concretamente, la cafeína es la 1,3,7-trimetilxantina.

Propiedades farmacológicas

Interviene en el mecanismo de la lipólisis: mediante la inhibición de la fosfodiesterasa consigue mantener los niveles intraadipocitarios del AMPc, estimulando la triglicérido-lipasa.

Además de estos efectos directos, tiene efectos permisivos para la actuación lipolítica de las catecolaminas sobre los receptores beta-3.

Desgraciadamente, esta acción lipolítica se consigue con dosis altas de cafeína, que, en ocasiones, dan origen a irritaciones digestivas o de sistema nervioso central en forma de cefaleas, excitación, taquicardias, insomnio, etc.

Actualmente está siendo desplazada como sustancia lipolítica por otras más fáciles de manejar (tritricol, silicio orgánico, entre otras), aunque la podemos encontrar formulada en protocolo para la vía intramuscular como terapia coadyuvante de técnicas mesoterápicas con otros principios activos. Se puede emplear asociada a la L-carnitina, por vía intramuscular, una inyección semanal:

Cafeína 1 cc L-Carnitina 5 cc

La aplicación percutánea de cafeína en forma de gel hidroalcohólico garantiza su absorción por ser hidro y liposoluble al mismo tiempo y atravesar las capas epidérmicas sin obstáculo. Las concentraciones sanguíneas de cafeína alcanzadas por su uso por vía percutánea son muy pequeñas y no entrañan efectos sistémicos, incluso en aplicaciones durante tiempos prolongados.

Sería un excelente tratamiento de apoyo del tratamiento mesoterápico con otros medicamentos.

La siguiente formulación ha demostrado sus efectos beneficiosos como tratamiento tópico de otros tratamientos mesoterápicos anticelulíticos:

Cafeína 5 gramos

Alcohol 95º 50 ml

Carbopol 1 gramo

Trietanolamina 1’13 gramos Agua c.s.p. 100 ml

Se aplicará una vez al día por la zona celulítica mediante suaves masajes circulares para facilitar la absorción.

3.3.23 Oligoelementos

Los oligoelementos o elementos traza (BERTRAND, 1910) se encuentran en el organismo en proporción igual o menor a 0’01% del peso corporal total. Sin embargo, su presencia es indispensable para el correcto funcionamiento de casi todos los procesos biológicos de los seres vivos, ya que su acción está estrechamente ligada con las enzimas, ejerciendo labores estructurales y metabólicas, estimulando o inhibiendo funciones hormonales, regulando respuestas fisiológicas, etc.

Son biocatalizadores que intervienen en la transformación bioquímica de grandes cantidades de sustratos, a partir de los cuales se producen diferentes componentes necesarios para todos los procesos vitales.

En 1932 MENETRIER desarrolló un estilo de diagnóstico y terapéutica que se conoce con el nombre de medicina funcional y cuya originalidad

terapéutica reside en la utilización de los oligoelementos dependiendo a la disposición particular del individuo a padecer ciertas manifestaciones de enfermedades (concepto de diátesis).

La terapia con oligoelementos es fundamentalmente reguladora, reforzando las defensas del organismo contra las agresiones y ayudándole a recobrar el equilibrio perdido.

Los oligoelementos principales son: cromo, cobalto, cobre, hierro, fluor, yodo, estaño, manganeso, molibdeno, selenio, silicio, níquel, zinc y vanadio.

Oligoelemento Zn-Ni-Co

La afinidad hormonal de estos tres oligoelementos ha conducido a su utilización en asociación. Su objetivo es conseguir la regulación endocrina, actuando particularmente a nivel pancreático: tienen efecto preventivo y regulador de las alteraciones hipofisopancreáticas, en las disfunciones enzimáticas pancreáticas, diabetes, etc. Mejora ciertas obesidades metabólicas asociadas a disregulaciones pancreáticas, que se suelen acompañar de somnolecia postprandial, sensación de hambre intensa, etc.

Por vía mesoterápica (RUBIN) se puede emplear como complemento a su utilización oral, inyectando 0’2-0’5 cc en los puntos de acupuntura VC4 y VC5, siempre y cuando en la historia clínica del paciente no se constaten reacciones alérgicas a los metales, en cuyo caso pueden ocasionarnos reacción locales.

Oligoelemento Cu

Este oligoelemento actúa fundamentalmente regulando estados infeccioso e inflamatorios de cualquier etiología ya que refuerza los mecanismos de defensa del organismo. Interviene como cofactor en numerosas enzimas, la mayoría de ellas, oxidasas. Se emplea en Mesoterapia en toda patología infecciosa, ya sea aguda o crónica.

Se propone (BALLESTEROS) su uso en Mesoterapia Energética según los protocolos:

Se efectúan inyecciones intradérmicas paravertebrales, realizando una sesión cada tres meses en casos de distonías neurovegetativas, insomnio, etc.

Con fines inmunomoduladores, se puede realizar meso-vacunación con: Procaína 2% 0’5 cc

Cu 2 cc

Se efectúan micropápulas a nivel de los senos frontales y maxilares, zona submandibular, ambos apex pulmonares, ángulo hepático, ángulo esplénico y ambas fosas iliacas, con una frecuencia de 3 sesiones quincenales seguidas, repitiendo una sesión cada 3 meses durante todo el año. Es un excelente tratamiento complementario de los procesos infeccioso del “niño frágil”.

3.3.24. Vacunas

La mesovacunación es una de las indicaciones más antiguas de nuestra técnica. La utilización de vacunas y de inmunomoduladores por vía intradérmica ha dado resultados clínicos constatados en patología infecciosa y en procesos neurológicosxv, no solamente en medicina humana sino también en medicina animalxvi,xvii_{. Como ocurre en otros casos, investigadores ajenos al mundo de la}

Mesoterapia han venido a corroborar los resultados clínicos obtenidos durante años de forma empírica por mesoterapeutas, tal y como podemos ver en FYNAN et col. DNA vaccine: protective immunizations by parenteral, mucosal and gene-fun inoculations. Proc Natl Acad Sci USA 90 (1993): 11.478-11.482, que demuestran que la vía intradérmica es mucho más efectiva que otras vías parenterales, incluída la próxima vía subcutánea, para obtener una óptima respuesta inmunitaria.

En patología ORL, la Mesoterapia se suele asociar a los tratamientos clásicos, empleando antígenos específicos o no específicosxviii_.

Protocolo 1 Protocolo 2

ADN 2’5 cc Mn 2 cc

Mn-Cu-Co 2 cc Cu 2 cc

La eficacia de la Mesoterapia en este terreno es tanto mayor cuanto más caracterizado esté el problema inmunitarioxix_.

Durante el Congreso de Paris de 1988, WALTER publica resultados esperanzadores empleando el Ribomunyl®; KLACANSKY expone resultados inmunógenos con dosis 20 veces menores de vacuna antigripal administrados por vía meso, y señala una futura aplicación de la técnica para la rubéola y la hepatitis viral; RAVILY da las indicaciones esenciales y las contraindicaciones de la mesovacunación y describe la técnica de microvacunación. Finalmente, LECLERC hace un estudio comparativo de 4 productos inmunoestimulantes contra placebo analizando la relación entre las poblaciones linfocitarias T4/T8 y el número de células "natural killer", llegando a la conclusión de que la inyección de inmunoestimulantes por vía intradérmica mejora en todos los casos los déficits inmunitarios, siendo el Ribomunyl® el que da los mejores resultados.

WALTERxx _{demuestra que la mesovacunación en el niño frágil es un}

método simple, permitiendo evitar la toma constante de antibióticos y disminuyendo el absentismo escolar. Pone a punto las vacunaciones preinvernales con el Ribomunyl® inyectado sobre puntos frágiles: la región subangulomandibular derecha e izquierda, la proyección de los sinus maxilares, la región paraesternal derecha e izquierda, la proyección de los sinus frontales (en caso de sinusitis frontal) y finalmente en las proximidades del trago en casos de otitis.

KAPLANxxi _{será quien dé la justificación de la mesovacunación por sus}

estudios sobre las cinéticas locales, poniendo de relieve la importancia de la inyección intradérmica superficial para influir sobre la circulación linfática centrípeta y la inmunidad local, y la importancia de la dermis papilar en la inmunidad general.

LECLERCxxii _{aclarará este concepto al afirmar que la modulación de la}

inmunidad específica por vía intradérmica no depende del lugar de inyección: la reacción antígeno-anticuerpo se realizará independientemente del punto de entrada del antígeno; sin embargo, la modulación de la inmunidad no específica por vía intradérmica dependerá del lugar de inyección, pues la liberación de

inmunomoduladores en las proximidades de la lesión o de la infección favorece la movilización más intensa y más rápida de los mecanismos defensivos.

PIZTURRA y MARCONI xxiii y FYNAN y collxxiv, en estudios efectuados en ratones han demostrado que la vía intradérmica es, con mucho, la vía más eficaz para realizar las vacunaciones, siendo necesaria una cantidad mil veces menor de vacuna para obtener una inmunización eficaz, comparada con otras vías tradicionales como las gotas nasales, las inyecciones intramusculares, las intravenosas y las subcutáneas.

WALTERxxv _{aporta la conclusión práctica situando las zonas de inyección}

sobre órganos linfoides con potencialidad para desencadenar respuestas no específicas, tales como son: la zona amigdalar, la zona hepática, la zona esplénica y las crestas ilíacas antero-superiores (ganglios mesentéricos), que nosotros ampliamos con dos puntos situados en los apex pulmonares. Y esto lo seguimos haciendo aunque LUYTS, DAENEN y GUTELMANxxvi _hayan

demostrado que no existe diferencia significativa entre la utilización del Ribomunyl® en inyección única y su administración según criterios de mesoinyección.

Es necesario tener en cuenta el hecho de que el mayor número de macrófagos, las células de Langherans, están situados en las capas más superficiales de la dermis, allí donde se realiza la pápula, al alcance de nuestras agujas de Mesoterapia. Por esto continuamos siempre empleando criterios de mesovacunación.

De los fármacos “históricos” empleados en mesovacunaciones, como Ducton®, Divasta®, CCB®, ya no se comercializan. Actualmente nos queda el MRV Stallergene® (1 cc del frasco rojo = 1 cc de Divasta®), y el Ribomunyl®, que nosotros empleamos reemplazando el solvente por lidocaína o procaína.

Cuando empleamos vacunas en Mesoterapia no es raro que el paciente presente signos clínicos pseudogripales algunas horas después de la sesión, y que pueden durar 24-48 horas. El paciente debe ser advertido de esta posibilidad en cada sesión.

3.3.25. Antibióticos

El estudio de la difusión de la Penicilina G inyectada por vía intradérmica (PITZURRA et cols.xxvii_{) demuestra la persistencia del medicamento en la zona}

de inoculación durante un tiempo y a una concentración imposible de obtener por administración intramuscular.

Los estudios de CORBEL indican que la cantidad inyectada no modifica la calidad de la respuesta terapéutica, y que inyectando lincomicina por vía intradérmica en conejos a dosis de 50 a 100 mg/kg, se obtienen concentraciones antibióticas a nivel amigdalar superiores a las concentraciones sistémicas (proporcionalmente al peso del órgano). Aún así, este autor afirma que las infecciones de origen bacteriano o viral constituyen contraindicaciones absolutas a la técnica mesoterápica.

Sin embargo, existen numerosas referencias bibliográficas sobre el empleo de antibióticos por vía intradérmica en medicina veterinaria. Un trabajo multicéntrico efectuado en un centro hospitalario durante un añoxxviii, empleando la cefazolina en 45 pacientes, demuestra el interés de esta cefalosporina semisintética por la vía mesoterápica, con un control riguroso clínico y paraclínico. La duda siempre se plantea en cuanto a la posología, pues ignoramos si las dosis administradas por la vía intradérmica llegan a la concentración inhibitoria mínima.

WALTER y BECHIERxxix _{constatan que los antibióticos son útiles en}

Mesoterapia para tratar las afecciones benignas, realizando la elección del medicamento con los mismos criterios que se usan para cualquier otra vía de administración, y limitando la vía meso para tratar infecciones próximas al tejido cutáneoxxx,xxxi_.

Citemos aquí el trabajo presentado por WALTERxxxii en el Congreso Internacional de 1992, con una mezcla de antibiótico y AINE para el tratamiento de las anginas eritemato-pultáceas, inyectando medio centímetro cúbico de la mezcla sobre los puntos cutáneos de las dos zonas amigdalares, obteniendo así un 80% de resultados buenos.