K. Cómo comunicarse con el Defensor del Participante de Cuidado a
Largo Plazo del estado de Nueva York
El programa de cuidado a largo plazo del Defensor del Participante ayuda a las personas a conocer sobre los asilos para ancianos y otros centros de cuidados a largo plazo. También ayuda a solucionar problemas entre dichos centros y los residentes o sus familiares.
LLAME AL
1-800-342-9871; esta llamada es gratis.
SITIO WEB
http://www.ltcombudsman.ny.gov
También puede comunicarse directamente con su defensor del participante local de cuidado a largo plazo. La información de contacto del defensor del participante en su condado se encuentra en el directorio del siguiente sitio web:
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan RiverSpring FIDA
Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000, 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte
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Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para sus servicios
médicos y otros servicios cubiertos
Tabla de contenido
A. Acerca de “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”, “proveedores” y
“proveedores de la red” ... 32 B. Reglas generales para recibir atención médica, salud conductual, y servicios y apoyo a
largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA ... 32 C. Su Equipo Interdisciplinario (IDT) ... 34 D. Su Gerente de Cuidados ... 36 ¿Qué es un Gerente de Cuidados? ... 36 ¿Quién tiene derecho a un Gerente de Cuidados? ... 36 ¿Cómo puedo contactar a mi Gerente de Cuidados? ... 36 ¿Cómo puedo cambiar a mi Gerente de Cuidados? ... 36 E. Recibir cuidado de los Proveedores de Cuidados Primarios, especialistas, otros
proveedores de la red y proveedores fuera de la red ... 37 Recibir cuidado de un Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) ... 37 Cómo recibir cuidados médicos de especialistas y otros proveedores de la red ... 38 ¿Qué ocurre si un proveedor de la red se retira de nuestro plan? ... 38 Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red ... 39 F. Obtener aprobación para servicios y artículos que requieren autorización previa ... 40 G. Cómo recibir servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)... 41 H. Cómo recibir los servicios de salud conductual ... 42 I. Cómo recibir cuidados autodirigidos ... 42 J. Cómo recibir los servicios de transporte ... 43 K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención
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Recibir cuidado si tiene una emergencia médica ... 43 Recibir cuidados necesarios de urgencia ... 45 L. ¿Qué ocurre si le facturan directamente el costo total de los servicios y artículos cubiertos
por el Plan RiverSpring FIDA? ... 46 ¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios o artículos? ... 46 M. ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está bajo un estudio de
investigación clínica?... 47 ¿Qué es un estudio de investigación clínica? ... 47 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por qué? ... 48 Más información ... 48 N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está en una institución religiosa no
médica para el cuidado de la salud? ... 48 ¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud? ... 48 ¿Qué atención cubre nuestro plan en una institución religiosa no médica para el cuidado
de la salud? ... 49 O. Reglas para ser propietario de un equipo médico duradero ... 50
¿Usted será propietario de su equipo médico duradero? ... 50 ¿Qué ocurre si usted pierde su cobertura de Medicaid? ... 50 ¿Qué ocurre si cambia su plan FIDA o se retira de FIDA y se une a un plan MLTC? ... 51
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A. Acerca de “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”,
“proveedores” y “proveedores de la red”
Los servicios y artículos incluyen atención médica, servicios y apoyo a largo plazo, suministros, salud conductual, medicamentos con prescripción y de venta libre, equipos y otros servicios. Los servicios y artículos cubiertos incluyen cualquiera de estos servicios y artículos cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. La atención médica cubierta y los servicios y apoyo a largo plazo incluyen aquellos enumerados en la Tabla de artículos y servicios cubiertos en el Capítulo 4 y cualquier otro servicio que el Plan RiverSpring FIDA, su IDT o proveedor autorizado considere necesario para su cuidado.
Los proveedores son médicos, enfermeras y otras personas que le proporcionan servicios y cuidados. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de salud en el hogar, clínicas y otros lugares que le proporcionan a usted servicios, equipos médicos y servicios y apoyo a largo plazo.
Los proveedores de red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos
proveedores han accedido a aceptar nuestro pagocomo pago total.Los proveedores de red nos cobran directamente por el servicio que les han provisto. Cuando consulta un proveedor de la red, no paga nadapor los servicios o artículos cubiertos.
B. Reglas generales para recibir atención médica, salud conductual, y
servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA
El Plan RiverSpring FIDA cubre todos los servicios y artículos cubiertos por Medicare yMedicaid además de algunos servicios y artículos adicionales disponibles a través del Programa FIDA. Esto incluye salud conductual, servicios y apoyo a largo plazo y medicamentos con prescripción.
El Plan RiverSpring FIDA, por lo general, pagará por los servicios y artículos que usted necesite si cumple con las reglas del plan sobre cómo recibir dichos servicios. Serán cubiertos:
El cuidado que reciba deberá ser un servicio o artículo cubierto por el plan. Esto significa que debe estar incluido en la Tabla de Servicios y Artículos Cubiertos. (La tabla está en el Capítulo 4 de este manual). Otros servicios y artículos que no aparecen en la tabla también pueden estar incluidos si su Equipo Interdisciplinario (IDT) determina que son necesarios para usted.
El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario se refiera a aquellos servicios y artículos necesarios para prevenir, diagnosticar, corregir o curarMANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan RiverSpring FIDACapítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para sus cuidados médicos y servicios y artículos cubiertos
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condiciones que usted padezca que causen sufrimiento agudo, pongan en peligro la vida, ocasionen enfermedades o dolencias, interfieran con su capacidad para realizar una actividad normal o se perfilen como causantes de discapacidades significativas. Esto incluye el cuidado que evita que deba ir a un hospital o centro de enfermería especializada. También se refiere a los servicios, suministros o medicamentos que cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.
Usted contará con un Equipo Interdisciplinario (IDT), el cual se espera sea de su colaboración. Su IDT evaluará sus necesidades, trabajará con usted y/o con su persona designada para planear su cuidado y servicios y se asegurará de que usted reciba el cuidado y los servicios necesarios. Puede obtener más información sobre el IDT en la Sección C.» En la mayoría de los casos, debe obtener aprobación de su Plan RiverSpring FIDA, su IDT o un proveedor autorizado antes de poder acceder a los servicios y artículos cubiertos. Esto se llama autorización previa. Para conocer más sobre la autorización previa, consulte la página 33.
» No necesita una autorización previa para atención de emergencia o cuidados necesarios de urgencia, o para ver a un proveedor de salud para la mujer. Usted puede obtener otros tipos de cuidados sin necesidad de tener una autorización previa. Para conocer más acerca de esto, consulte la página 33.
Usted tendrá un Gerente de Cuidados quién servirá como su punto de contacto principal con su IDT. Puede obtener más información sobre el Gerente de Cuidados en la Sección D.
Debe escoger un proveedor de la red para que sirva como su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP). Su PCP también será un miembro de su IDT. Para conocer más sobre cómo elegir o cambiar un PCP, consulte la página 31.
Usted debe recibir sus servicios y artículos por parte de los proveedores de la red. Por lo general, el Plan RiverSpring FIDA no cubrirá los servicios o artículos de un proveedor que no forme parte de la red del Plan RiverSpring FIDA. A continuación se presentan algunos casos en los que esta regla no aplica:» El plan cubre atención de emergencia o atención urgente suministrada por un proveedor fuera de la red. Para más información y ver qué significa atención de
emergencia o atención urgente, consulte la página36.
» Si necesita un cuidado que cubre nuestro plan y nuestros proveedores de la red no pueden ofrecérselo, usted puede recibir dicho cuidado de un proveedor fuera de la red. En este caso, cubriremos dicho cuidado como si lo hubiese recibido por parte de un proveedor de la red sin ningún costo para usted. Para saber cómo obtener autorización para ver un proveedor fuera de la red, consulte la página 32.
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» El plan cubre servicios y artículos de proveedores y farmacias fuera de la red cuando no hay proveedor o farmacia disponible dentro de una distancia razonable de su casa.
» El plan cubre los servicios de diálisis renal cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. Puede recibir dichos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.
» Cuando se una al plan, usted puede continuar viendo a los proveedores con los que se trata ahora durante el “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición dura 90 días o hasta que su Plan de servicios centrado en la persona finalice y sea implementado, lo que ocurra después. Sin embargo, su proveedor fuera de la red debe acceder a suministrar el tratamiento en curso y aceptar el pago según nuestras tarifas. Después del período de transición, dejaremos de cubrir su atención si continúa viéndose con proveedores fuera de la red.
» Si usted es un residente de un centro de enfermería especializada, puede continuar viviendo ahí mientras dure el programa FIDA, incluso si el centro no participa en la red del Plan RiverSpring FIDA.
» Si usted está recibiendo los servicios de un proveedor de salud mental al momento de su inscripción, puede continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que culmine el tratamiento, pero no por más de dos años.
C. Su Equipo Interdisciplinario (IDT)
Cada participante tiene un Equipo Interdisciplinario (IDT). Su IDT incluirá a los siguientes individuos:
A usted y a su(s) designado(s); Su Gerente de Cuidados
Su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) o un designado del consultorio de su PCP que tenga experiencia clínica y conocimiento de sus necesidades;
Su Profesional en la Salud Conductual (Behavioral Health, BH), si tiene uno, o un designado del consultorio de su profesional en BH que tenga experiencia clínica y conocimiento de sus necesidades;
Su(s) asistente(s) de atención domiciliaria o un designado con experiencia clínica de la agencia de cuidado en el hogar que tenga conocimiento de sus necesidades, si usted está recibiendo atención en el hogar y aprueba la participación del asistente de atención domiciliaria/designado en el IDT;
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Un representante clínico de su centro de enfermería especializada, si recibe cuidados de un centro de enfermería especializada y
A individuos adicionales como:
» Otros proveedores que usted o su designado hayan solicitado o que los
miembros del IDT hayan recomendado como necesarios para el plan de cuidado adecuado y usted o su designado hayan aprobado; o
» La enfermera registrada (Registered Nurse, RN) que llevó a cabo su evaluación, si usted o su designado lo aprobaron
El Gerente de Cuidados del Plan FIDA es el miembro principal de su IDT. El IDT dirige su planificación de servicio y desarrolla el Plan de Servicios Centrados en la Persona (Person-Centered Service Plan, PCSP). Su IDT autoriza los servicios en su PCSP. El Plan
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D. Su Gerente de Cuidados
¿Qué es un Gerente de Cuidados?
El Gerente de Cuidados del Plan FIDA coordina a su Equipo Interdisciplinario (IDT). El Gerente de Cuidados asegurará la integración de su salud médica y conductual, el uso de substancias, los servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) basados en la comunidad o en instalaciones y sus necesidades sociales. El Gerente de Cuidados coordinará dichos servicios como se especifica en su Plan de Servicio Centrado en la Persona.
¿Quién tiene derecho a un Gerente de Cuidados?
Todos los participantes tienen un Gerente de Cuidados. La asignación o selección de su Gerente de Cuidados ocurre cuando se inscribe en el Plan RiverSpring FIDA.
¿Cómo puedo contactar a mi Gerente de Cuidados?
Cuando se asigna o selecciona un Gerente de Cuidados, el Plan RiverSpring FIDA le suministrará su información de contacto. Servicios al participante también puede suministrarle esta información en cualquier momento mientras forme parte del Plan RiverSpring FIDA.
¿Cómo puedo cambiar a mi Gerente de Cuidados?
Usted puede cambiar su Gerente de Cuidados en cualquier momento, pero deberá
escogerlo de una lista de Gerentes de Cuidados del Plan RiverSpring FIDA. Si ya tiene un Gerente de Cuidados (de un Cuidado Administrado a Largo plazo (Managed Long-Term Care, MLTC), por ejemplo), usted puede solicitar tener la misma persona como su Gerente de Cuidados del Plan FIDA. Si el Gerente de Cuidados también está disponible en el Plan FIDA y la cantidad de casos del Gerente de Cuidados lo permite, el Plan RiverSpring FIDA deberá respetar su solicitud. Usted puede comunicarse con Servicios al Participante al 1-800-950-9000 para cambiar Gerentes de Cuidado, siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este.
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E. Recibir cuidado de los Proveedores de Cuidados Primarios,
especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la
red
Recibir cuidado de un Proveedor de Cuidados Primarios (PCP)
Usted debe escoger un Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) para prestarle y monitorear su cuidado médico. El Plan RiverSpring FIDA le ofrecerá al menos tres opciones de
Proveedores de Cuidados Primarios para su elección. Si no elige un PCP, se le asignará uno. Puede cambiar de PCP comunicándose con Servicios al participante al 1-800-950-9000, siete días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este.
¿Qué es un “PCP” y para qué le sirve?
Su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) es su médico principal y será responsable de proporcionarle muchos de sus servicios de cuidados preventivos y primarios. Su PCP será parte de su Equipo Interdisciplinario (IDT). Su PCP participará en desarrollar su Plan de Servicio Centrado en la Persona, realizar determinaciones de cobertura como miembro de su IDT y recomendar o solicitar servicios y artículos que serán autorizados por su IDT o el Plan RiverSpring FIDA.
¿Cómo recibiré un PCP?
Le ofreceremos una opción de al menos tres PCP. Si no elige un PCP, nosotros le asignaremos uno. Al asignarle un PCP, consideraremos qué tan lejos está el PCP de su casa, cualquier necesidad especial cuidados de salud que usted tenga y cualquier necesidad especial de lenguaje que usted tenga.
Si ya tiene un PCP cal momento de unirse al plan, podrá seguir viéndose con dicho PCP durante el período de transición (consulte la página 28 para más información). Luego del período de transición, usted puede continuar viéndose con ese PCP si él/ella está dentro de nuestra red.
¿Una clínica puede ser mi PCP?
No.Su PCP no puede ser una clínica y deberá ser un tipo específico de proveedor que cumpla con ciertos requerimientos. Si su PCP trabaja en una clínica y cumple con los criterios, dicho proveedor podrá ser asignado como un PCP.
Cambiar su PCP
Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Simplemente llame al Plan RiverSpring FIDA y solicite un PCP nuevo. El plan procesará su solicitud y le dirá la
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fecha de entrada en vigor del cambio,la cual será dentro de los cinco días hábiles después de su solicitud.
Si su PCP actual se retira de nuestra red o no está disponible, el Plan RiverSpring FIDA le dará la oportunidad de seleccionar un PCP nuevo.
Cómo recibir cuidados médicos de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que presta servicios de atención médica para una enfermedad específica o parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación encontrará algunos ejemplos:
Los oncólogos tratan a pacientes con cáncer.
Los cardiólogos tratan a pacientes con problemas cardíacos.
Los ortopedistas tratan a pacientes con problemas óseos, articulares o musculares.El Plan RiverSpring FIDA o su IDT autorizará las consultas con especialistas apropiadas a sus condiciones. El Plan RiverSpring FIDA o su IDT debe aprobar el acceso a los
especialistas a través de una autorización permanente o a través de una autorización previa de un número fijo de consultas con el especialista. Esta información se incluirá en su Plan de Servicios Centrados en la Persona (PCSP).
¿Qué ocurre si un proveedor de la red se retira de nuestro plan?
Un proveedor de la red que usted esté usando puede retirarse de nuestro plan.Si uno de sus proveedores se retira de nuestro plan, usted cuenta con ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: