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Diagnóstico

Para el diagnóstico es necesario inicialmente la determinación de TSH y de T4 libre. La TSH estará suprimida y la T4 elevada. En caso de T4 libre normal o baja se analizará la T3 libre para distinguir la tirotoxicosis por T3 (T3 elevada), del hipertiroidismo subclínico (T3 normal) y del hipotiroidismo central (T3 disminuida). La TSH no estará suprimida en el caso de hipertiroidismo por secreción inadecuada de TSH.

La determinación de anticuerpos antiTPO y antiriroglobulina no es necesaria en la valoración inicial del hipertiroidismo. Su presencia orientará hacia el origen autoinmune de la patología de base.

La gammagrafía tiroidea también quedará reservada para aquellos casos con ausencia de hallazgos clínicos orientativos respecto a la etiología.

Tratamiento

Las estrategias terapéuticas son tres: radioyodo, fármacos antitiroideos y cirugía. La elección del tratamiento puede estar condicionada por las

65 preferencias del paciente, la etiología del hipertiroidismo, las caracteristicas clínicas, la edad y el entorno.

Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea

Se trata de una situación grave caracterizada por el empeoramiento fulminante de los signos y síntomas de la tirotoxicosis. Supone una situación de hipermetabolismo que generalmente se desencadena en situaciones de cirugía urgente o complicaciones médicas como la sepsis. La clínica se caracteriza por agitación, delírium, fiebre alta, taquicardia, hipotensión, insuficiencia cardiaca, vómitos, diarrea. A veces, la clínica es menos llamativa, apareciendo apatía, prostración y fiebre no tan elevada.

El tratamiento supone medidas generales de soporte: hidratación, aporte de glucosa y electrolitos, oxigenoterapia, medidas para controlar la hipertermia, manejo de las taquiarritmias (digoxina), betabloqueantes, si no hay insuficiencia cardiaca, y drogas vasoactivas, si hay una situación de shock. Se emplearán antitiroideos a dosis altas e intervalos frecuentes. Por otro lado, habrá que diagnosticar y tratar la causa desencadenante.

Hipertiroidismo subclínico

Como ya se ha comentado, esta situación se define por la presencia de una TSH inhibida con una T4 y T3 libres normales, en ausencia de alteración hipotálamo hipofisaria o de patología no tiroidea. La prevalencia varía según los distintos estudios, yendo del 1 a 6%, aunque si se descartan los casos que son consecuencia de la administración exógena de hormonas tiroideas, la prevalencia es menor del 1%. Su importancia radica en conocer en qué medida esta situación evoluciona hacia un hipertiroidismo franco y qué trascendencia clínica puede tener una situación de hipertiroidismo subclínico mantenida.

Algunos estudios indican que los sujetos con hipertiroidismo subclínico tienen más riesgo de presentar asfixia y agravamiento de una angina o insuficiencia cardiaca preexistente, así como de padecer más ostopenia, osteoporosis y disminución del tiempo de sueño, que aquellos con TSH normal.

66 A la hora de decidir la actitud a seguir, hemos de considerar que el hipertiroidismo subclínico puede ser transitorio o persistente. No se dispone de suficiente información sobre la evolución natural de este proceso ni de la relación riesgo/beneficio del tratamiento precoz como para establecer indicaciones generales de tratamiento.

Es prudente ante este diagnóstico, y en ausencia de clínica, que pueda relacionarse con él o de bocio multinodular asociado, tomar una actitud expectante y de control analítico periódico.

En el caso de que haya síntomas que, aunque de forma dudosa, puedan ponerse en relación con este proceso (cansancio, apatía) puede hacerse un ensayo con antitiroideos a dosis bajas (5-10 mg/día de metimazol) durante seis meses, y si resulta eficaz, plantear tratamiento con radioyodo.

ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA (Román, Restrepo, Alzate, Vélez, & Gutiérrez, 2013)

Definición

Se define el nódulo tiroideo como una lesión intratiroidea radiológicamente distinta al parénquima que la rodea. En la mayoría de los casos es una alteración benigna, pero se debe descartar un proceso neoplásico subyacente en algunos pacientes, según las características clínicas y ecográficas.

Usualmente es una lesión asintomática, pero el desarrollo de las nuevas técnicas de ultrasonido ha aumentado la frecuencia de su diagnóstico y por ende su incidencia.

Por tal razón, es necesario un estudio juicioso en todo paciente con un nódulo tiroideo con el fin de evitar estudios invasivos innecesarios y detectar aquellos con riesgo aumentado de neoplasia.

67 Epidemiología

El nódulo tiroideo es una enfermedad común. La prevalencia en personas sanas depende del método que se use para evaluarla. En 4% a 7% de la población general hay un nódulo palpable, pero su detección es menos frecuente por este método cuando mide menos de un centímetro; si se usa el ultrasonido para buscarlo su frecuencia aumenta al 30%. En estudios posmortem de pacientes sin enfermedad tiroidea previa conocida se ha descrito hasta en 50% de los casos.

Distintos estudios han evaluado la presencia del nódulo tiroideo mediante ecografía de alta resolución y han encontrado lesiones hasta en 67% de la población, sensibilidad muy superior a la de la palpación que es el método menos sensible.

Se ha encontrado casualmente un nódulo tiroideo mediante tomografía computarizada en 16,8% de los pacientes y en 2% de aquellos a quienes se les hace tomografía de emisión de positrones (TEP) con 18 fluorodeoxiglucosa (18FDG) por alguna razón no relacionada con enfermedad tiroidea. El riesgo de malignidad en este último caso es del 33% si la captación en la tiroides es focal.

Varios investigadores han tratado de establecer factores de riesgo para el desarrollo del nódulo tiroideo, pero el estudio más importante lo llevaron a cabo Knudsen y colaboradores, quienes evaluaron una cohorte de 4.649 daneses y encontraron como más importantes el sexo femenino, la edad avanzada y el tabaquismo; 94% de los casos ocurrieron en mujeres. Se puede presentar en todas las edades, con mayor incidencia entre la tercera y cuarta décadas de la vida.

Otras condiciones asociadas por diferentes autores al nódulo tiroideo son la historia de irradiación a la cabeza y el cuello, la deficiencia de yodo, el embarazo y la multiparidad. Es muy difícil precisar la prevalencia de malignidad entre los nódulos, porque dependiendo del método diagnóstico la tasa varía entre 4% y 8%.

68 La gran mayoría de los bocios nodulares son asintomáticos, pero pueden tener alteraciones de la función tiroidea (menos del 1% de hipertiroidismo en los adenomas tóxicos y el bocio multinodular tóxico) o síntomas locales compresivos en los casos de bocio de gran tamaño (uninodulares o multinodulares) o en los cánceres invasivos

Causas

Tabla 8. Causas de nódulo tiroideo (Zerpa Yajaira, 2013) Causas Benignas - Nódulo coloide

- Tiroiditis de Hashimoto

- Quiste simple o hemorrágico

- Adenoma folicular

- Tiroiditis subaguda

Causas Malignas Primarias

- Carcinoma derivado de células foliculares: Carcinoma papilar, folicular, anaplásico

- Carcinoma derivado de células C: Carcinoma medular

- Linfoma tiroideo Secundarias

- Carcinoma metastásico

Tamaño del nódulo tiroideo

Los métodos imagenológicos actuales permiten reportar nódulos tiroideos menores de un centímetro (subcentimétricos). Múltiples sociedades científicas han conceptuado que los nódulos clínicamente significativos que requieren estudio histológico son los mayores de un centímetro, sólidos o con componente mixto sólido-quístico.

A pesar de ello, algunos autores han propuesto estudiar los nódulos menores de un centímetro, los cuales se deben evaluar cuidadosamente porque la frecuencia en ellos de un microcarcinoma papilar va desde 2% hasta 36% de los casos, por lo que se deduce que no todos los pacientes tienen una lesión maligna subyacente ni requieren cirugía. Además, no se ha establecido que haya un beneficio claro en cuanto a la mortalidad al tratar a los pacientes con microcarcinomas papilares mediante cirugía, y se sabe que el pronóstico de

69 estos pacientes es mucho mejor que el de aquellos con tumores que miden más de un centímetro.

Por el contrario, otros autores han encontrado que la presencia de malignidad en el nódulo tiroideo es independiente del tamaño. Este continúa siendo un asunto controversial en el ámbito mundial. Por todo lo anterior, se deben seguir las recomendaciones de las diferentes guías hasta que se tenga más evidencia en la literatura médica. La guía Recomendaciones de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides para el Manejo de Nódulos Tiroideos recomienda al respecto que los nódulos menores de un centímetro sean seguidos anualmente con ecografía.

Si hay evidencia de crecimiento, invasión extracapsular, ganglios linfáticos cervicales sospechosos, historia familiar de carcinoma medular o neoplasia endocrina múltiple tipo 2, se debe hacer punción por aspiración con aguja fina (PAAF). La guía revisada de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), recomienda hacer PAAF en los nódulos subcentimétricos acompañados de ganglios cervicales anormales y en los mayores de cinco milímetros con características ecográficas sospechosas o sin ellas, pero con historia de alto riesgo como lo son las siguientes circunstancias: antecedente de cáncer de tiroides en uno o más familiares en primer grado, historia de radiación en la niñez, radiación ionizante en la niñez o la adolescencia, hemitiroidectomía previa por cáncer, mutación en el protooncogén RET asociada a cáncer medular de tiroides familiar o neoplasia endocrina múltiple, calcitonina por encima de 100 pg/Ml.

Las características ecográficas sospechosas de malignidad en el nódulo son: microcalcificaciones (principalmente centrales), hipoecogenicidad, aumento de la vascularización (en la zona central más que en la periferia), márgenes infiltrativos y tamaño más alto que ancho en la visión transversa.

70 Evaluación clínica

Sintomatología

En la mayoría de los casos no existe correlación entre el tamaño tiroideo, la morfología y la función de la glándula tiroidea.

La mayor parte de los pacientes con nódulo tiroideo se diagnostican de manera casual por la palpación de una masa asintomática en el cuello por parte del propio paciente o en una exploración rutinaria; cada vez con más frecuencia la lesión tiroidea es descubierta de forma incidental (incidentaloma tiroideo) al realizar alguna técnica de imagen (ecografía, tomografía computarizada) por otro motivo distinto. La importancia clínica de los nódulos tiroideos depende de la presencia de síntomas compresivos, habitualmente poco frecuentes, de disfunción tiroidea o de la posibilidad de que exista un cáncer de tiroides que sólo se presenta en un 5% de los nódulos tiroideos, independientemente de su tamaño.

Habitualmente sólo los nódulos mayores de 1 cm requieren evaluación y, excepcionalmente, los nódulos menores de 1 cm deberán ser evaluados si existen datos clínicos que hagan sospechar malignidad. Ante un paciente con nódulo tiroideo deberemos comprobar, en primer lugar, si está eutiroideo o si presenta datos clínicos sospechosos de malignidad.

Tabla 9. Síntomas y signos clínicos y de laboratorio del nódulo tiroideo (Escobar & Torres, 2012)

Síntomas Signos y laboratorio

 Historia familiar de patología benigna tiroidea

 Masa cervical de lento crecimiento

 Aumento de tamaño durante la gestación

 Desplazamiento tranqual

 Síntomas compresivos: tos, disnea, disfagia

 Dolor ocasional (hemorragia intranodular)

 Clínica de disfunción tiroidea

 Uninodular o multinodular a la exoloración

 Presencia de adenopatías

 TSH normal o descendida, T4 libre; T3 libre

 Anticuerpos antitiroideos (Anti TPO)

 Calcitonina

71 Exploración clínica

A pesar del bajo valor predictivo de la palpación y la alta variabilidad intra e interobservador, la inspección y palpación cuidadosa de la tiroides, así como los compartimientos anterior y lateral del cuello deben ser realizados. (Jasin & D' Angelo, 2014)

Se recomienda un examen clínico cuidadoso y enfocado a la glándula tiroides y ganglios linfáticos cervicales, recordando buscar intencionadamente los siguientes datos: (Ramírez, González, Jara, & Villanueva, 2017)

- Volumen y consistencia de la glándula tiroides y adherencia a planos profundos

- Localización, volumen y velocidad de crecimiento, consistencia y número de nódulos

- Sensibilidad del cuello y/o dolor

- Presencia de adenopatía cervical

- Crecimiento de masa en cuello

- Disfonía, disfagia o disnea

- Dolor a la palpación en la parte anterior del cuello

Tabla 10. Signos y síntomas sospechosos de malignidad en pacientes con nódulo tiroideo (Escobar & Torres, 2012)

Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo  Historia familiar de cáncer medular o neoplasia endócrina múltiple  Crecimiento rápido  Nódulo irregular  Parálisis de cuerdas vocales  Adenopatías ganglionares  Metástasis  Edad < 20 ó > 60  Género masculino  Nódulo único  Antecedentes de irradiación de cabeza o cuello  Nódulo > 4cm  Síntomas compresivos (disnea, disfagia, disfonía)  Nódulos de pequeño tamaño, lento crecimiento, no adheridos  Asintomático

72 Laboratorio(Latorre, 2011)

A pesar de que la mayoría de los pacientes con enfermedad nodular tiroidea benigna o maligna son eutiroideos, las Asociaciones Americana (ATA) y Europea (ETA) de Tiroides y la Americana de Endocrinología Clínica (AACE), recomiendan que en todo paciente con enfermedad nodular tiroidea es obligatoria la cuantificación sérica de las concentraciones de la TSH por un método de segunda o de tercera generación y de los anticuerpos antiperoxidasa microsomal tiroidea (anti-TPO), como evaluación adicional a los estudios clínicos y citológicos. También recomiendan que, en caso de que la concentración sérica de TSH esté fuera de los rangos considerados normales (usualmente 0,400 a 4,500 mUI/L), se ordene como mínimo la determinación de las concentraciones séricas de la T4 libre. Y en el caso de que la concentración sérica de TSH se encuentre por debajo de lo normal y la de la T4 libre esté normal, se determine la concentración sérica de la T3 (en sus formas libre o total).

En el caso de que se encuentre una concentración de TSH sérica por debajo de lo normal (hipertiroidismo bioquímico) con elevación de las concentraciones séricas de la T3 o de la T4 (con toxicidad) o sin ella (hipertiroidismo subclínico), es altamente improbable encontrar que la enfermedad nodular tiroidea presente sea maligna; sin embargo, ésta no puede descartarse con la evaluación clínica y bioquímica serológica, ya que pueden coexistir una tirotoxicosis hipertiroidea por un bocio multinodular con un carcinoma diferenciado de tiroides.

En relación con otros estudios serológicos, la ATA y la AACE, pero no la ETA, consideran que la determinación de la concentración sérica de calcitonina en todos los pacientes con enfermedad nodular tiroidea, es discutible. No obstante, se advierte que, si existe la sospecha de carcinoma medular de tiroides por historia familiar, como mínimo debe realizarse una medición basal y que si el resultado es mayor de 10 pg/mL, son necesarias evaluaciones adicionales. Finalmente, en los pacientes con enfermedad nodular tiroidea, no se considera útil la cuantificación de las concentraciones séricas de tiroglobulina sérica (Tg) y rara vez es recomendable la medición de los

73 anticuerpos antitirogloublina (Tg-Ac). La determinación de las concentraciones séricas de calcio, fósforo y paratohormona, sólo se indican en caso de sospecha de un hiperparatiroidismo primario y cuando la aspiración de la enfermedad nodular tiroidea da como resultado un quiste con un líquido cristalino (“de agua de roca”).

Técnicas de imagen

Ecografía (Escobar & Torres, 2012)

Es la prueba más sensible para la detección de lesiones nodulares en el tiroides. Es una técnica indolora, barata e inocua, por lo que se considera el patrón oro (gold standard) de las pruebas morfológicas tiroideas. Las condiciones añadidas en los consensos de “explorador explerimentado” y modelo de ultrasonografía, son esenciales para aumentar la seguridad y la sensibilidad en el diagnóstico.

Deberá realizarse ecografía tiroidea en todo paciente con antecedentes de historia familiar de cáncer de tiroides, antecedentes de neoplasia endocrina múltiple tipo 2, antecedentes de radiación en la cabeza o el cuello durante la infancia y siempre que se detecten alteraciones tiroideas por palpación. Está también indicada cuando existan adenopatías cervicales, ya que en ocasiones la causa puede ser un microcarcinoma papilar.

Tabla 11. Datos ecográficos sugerentes de malignidad (Escobar & Torres, 2012)

Benigno Maligno

 Isoecogénico o hipoecogénico  Calcificaciones groseras  Halo perinodular bien definido  Márgenes regulares

 Sin signos de invasión

 Vascularización perinodular (doppler)

 Sin adenopatías

 Hipoecogénico  Microcalcificaciones  Halo irregular o ausente  Márgenes irregulares  Crecimiento invasivo

 Hipervascularización central (doppler)

74 Clasificación TIRADS (Fernández J. , 2014)

TIRADS 1: Glándula tiroidea normal.