Discussion 101

derivados con urgencia a un oftalmólogo con conocimientos y experiencia en el con- trol y tratamiento de la retinopatía diabética. A

• La fotocoagulación con láser se indica para reducir el riesgo de pérdida de la visión en pacientes con retinopatía diabética prolife- rativa de alto riesgo y, en algunos casos, re- tinopatía diabética no proliferativa grave. A • Las inyecciones intravítreas de antifactor de crecimiento vascular endotelial se indican para el edema macular diabético con com- promiso del centro macular, que ocurre por debajo del centro foveal y puede amenazar la visión de lectura. A

• La presencia de retinopatía no es una con- traindicación para el tratamiento con ácido acetilsalicílico como protección cardiaca, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. A

La retinopatía diabética es una compli- cación vascular muy específica tanto de la diabetes tipo 1 como de la tipo 2, y su pre- valencia está muy relacionada con la dura- ción de la diabetes y con el nivel de control de la glucemia. Se estima que es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera en las personas de 20-74 años de países desarrollados. El glaucoma, las cataratas y otras alteraciones oculares se presentan antes y con mayor frecuencia en los enfer- mos con diabetes.

Además de la duración de la diabetes, otros factores que aumentan el riesgo de re- tinopatía o se asocian con él son hiperglu- cemia crónica (49), nefropatía (50), hipertensión (51) y dislipidemia (52). Gran- ciben tratamiento doble, y se necesitan en-

sayos más grandes y prolongados con evo- luciones clínicas antes de recomendar este tratamiento.

Los diuréticos, los antagonistas del cal- cio y los ß-bloqueadores se pueden admi- nistrar como tratamiento adicional para alcanzar los objetivos de presión arterial en pacientes tratados con dosis máximas de inhibidores de la ECA o ARA II (47), o como tratamiento alternativo en algún raro caso en que el paciente no tolere los inhibidores de la ECA o los ARA II.

Derivación a un nefrólogo

Considerar la derivación a un médico con experiencia en el tratamiento de la nefro- patía cuando hay incertidumbre acerca de la etiología de la enfermedad, problemas complejos con el tratamiento (anemia, hi- perparatiroidismo, enfermedad ósea me- tabólica, hipertensión resistente o altera- ciones electrolíticas) o enfermedad renal

avanzada (VFGe <30 ml/min/1,73 m2_{) que}

requiere contemplar la posibilidad de un tratamiento de reemplazo renal por ERFT. El umbral para la derivación puede variar según la frecuencia con la cual un profesio- nal atiende a pacientes con diabetes y en- fermedad renal. Se ha observado que, cuando se desarrolla ERC en estadio 4

(VFGe ≤30 ml/min/1,73 m2_{), la intercon-}

sulta con un nefrólogo disminuye los cos- tes, mejora la calidad de la atención y retrasa la diálisis (48). Pese a ello, otros es- pecialistas y profesionales también deben educar a sus pacientes acerca de la natura- leza progresiva de la nefropatía diabética; los beneficios de un tratamiento activo de la PA y la glucemia para la preservación de los riñones; y de la posible necesidad de un tratamiento de reemplazo renal.

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Recomendaciones

• Optimizar el control de la glucemia para re- ducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía. A

• Optimizar el control de la presión arterial y de los lípidos para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía diabética. A Detección sistemática

• Los adultos con diabetes tipo 1 deben ser examinados de la vista en forma dilatada y exhaustiva por un oftalmólogo o un opto- metrista dentro de los cinco años del co- mienzo de la diabetes. B

• Los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser examinados de la vista en forma dilatada y exhaustiva por un oftalmólogo o un opto- metrista en el momento del diagnóstico de diabetes. B

Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies

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des estudios prospectivos de asignación aleatoria han mostrado que el control inten- sivo de la diabetes con el objetivo de alcan- zar niveles de glucosa próximos a la normoglucemia evita o retrasa la aparición y la progresión de la retinopatía diabética, y que puede mejorar la función visual comu- nicada por el paciente (14,53-55).

Se ha mostrado que la reducción de la PA disminuye la progresión de la retinopa- tía, aunque los objetivos rigurosos (presión arterial sistólica <120 mm Hg) no confieren un beneficio adicional (54). Tanto los inhi- bidores de la ECA como los ARA II son tra- tamientos eficaces en la retinopatía dia- bética (56). En pacientes con dislipidemia, se puede retrasar la progresión de la reti- nopatía añadiendo fenofibrato, particular- mente con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) basal muy leve (52). Varias series de casos y un estudio pros- pectivo controlado sugieren que el emba- razo puede agravar la retinopatía y amenazar la visión en mujeres con diabe- tes tipo 1, en especial cuando el control glucémico es deficiente en el momento de la concepción (57,58). La cirugía de fotoco- agulación con láser puede reducir al mí- nimo la pérdida de la visión (58).

Detección sistemática

Los efectos preventivos del tratamiento y el hecho de que los pacientes con retinopatía diabética proliferativa (RDP) o edema ma- cular pueden ser asintomáticos apoyan cla- ramente la realización de pruebas para detectar retinopatía diabética.

Los exámenes deben ser realizados por un oftalmólogo o un optometrista con co- nocimientos y experiencia en el diagnós- tico de retinopatía diabética. Si ésta se encuentra presente, se recomienda la de- rivación inmediata a un oftalmólogo. En general, los exámenes posteriores para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 se repiten anualmente en pacientes con reti- nopatía mínima o sin retinopatía. Después de uno o más exámenes oculares norma- les, realizar exámenes cada dos años puede tener una buena relación coste- efectividad, y en una población con diabe- tes tipo 2 bien controlada esencialmente no existió ningún riesgo de desarrollo de retinopatía significativa con un intervalo de tres años después de un examen nor- mal (59). El oftalmólogo debe realizar exá- menes más frecuentes en caso de progresión de la retinopatía.

La fotografía retiniana, con lectura a dis- tancia por parte de expertos, puede ser de gran utilidad para proporcionar servicios de detección sistemática en zonas donde

no se cuenta fácilmente con profesionales idóneos en oftalmología (60,61). Las foto- grafías de fondo de ojo de alta calidad pue- den detectar la mayoría de las retinopatías diabéticas clínicamente significativas. Un oftalmólogo capacitado debe ser el encar- gado de interpretar las imágenes. La foto- grafía de retina también puede mejorar la eficiencia y disminuir los costes cuando puede utilizarse la pericia de los oftalmó- logos para exámenes más complejos y para administrar un tratamiento (62). Toda- vía son necesarios los exámenes en per- sona cuando las fotografías retinianas son de mala calidad o para el seguimiento cuando se detectan anomalías. Las foto- grafías retinianas no sustituyen los exáme- nes oculares exhaustivos, los que deben realizarse al menos inicialmente y con in- tervalos regulares a partir de entonces, según lo que recomiende un oftalmólogo. Los resultados de los exámenes visuales deben documentarse y transmitirse al mé- dico que ha realizado la derivación. Diabetes tipo 1

Como se estima que el desarrollo de reti- nopatía no ocurre hasta al menos cinco años después del comienzo de la hiperglu- cemia, se debe efectuar un examen visual inicial dilatado y exhaustivo a pacientes con diabetes tipo 1 dentro de los cinco años del diagnóstico de diabetes (63). Diabetes tipo 2

Los pacientes con diabetes tipo 2 que pue- den haber tenido diabetes sin diagnosticar durante varios años y que presentan un riesgo significativo de retinopatía diabé- tica prevalente para el momento del diag- nóstico requieren un examen visual inicial dilatado y exhaustivo poco después del diagnóstico.

Embarazo

El embarazo se asocia con rápida progre- sión de retinopatía diabética (64,65). Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 pree- xistente que planifican un embarazo o que se han quedado embarazadas deben re- cibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo o progresión de retinopatía dia- bética. Además, la implementación rápida de un tratamiento glucémico riguroso en el contexto de una retinopatía se asocia con agravamiento temprano de la retinopatía (58). Las mujeres que desarrollan diabetes mellitus gestacional no requieren exáme- nes oculares durante el embarazo y no pa- recen encontrarse en mayor riesgo de desarrollar retinopatía diabética durante el embarazo (66).

Tratamiento

Dos de los principales motivos para realizar pruebas de detección de retinopatía dia- bética son prevenir la pérdida de la visión e intervenir terapéuticamente cuando ésta se puede prevenir o revertir.

Cirugía de fotocoagulación

Dos grandes ensayos, el Diabetic Retino- pathy Study (DRS), en pacientes con RDP, y el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), en pacientes con edema ma- cular, avalan firmemente las ventajas tera- péuticas de la fotocoagulación con láser. El DRS (67) mostró que la cirugía de fotocoa- gulación panretiniana reducía el riesgo de pérdida grave de la visión causada por la RDP de un 15,9% en los ojos sin tratar al 6,4% en los ojos tratados; la proporción de beneficio fue mayor en aquellos con enfer- medad basal más avanzada (neovasculari- zación del disco o hemorragia vítrea). El ETDRS también verificó las ventajas de la fo- tocoagulación panretiniana para la RDP de alto riesgo y en los pacientes de edad más avanzada con RDNP grave o con RDP que no llega a ser de alto riesgo. La fotocoagu- lación panretiniana con láser se sigue utili- zando con frecuencia para tratar compli- caciones de la retinopatía diabética que comprenden neovascularización retiniana y sus complicaciones.

Tratamiento con antifactor de crecimiento vascular endotelial El ETDRS (68) estableció el beneficio de la cirugía de fotocoagulación focal con láser en ojos con edema macular clínicamente significativo (definido como un edema re- tiniano localizado o dentro de los 500 µm del centro de la mácula), pero datos actua- les de ensayos clínicos bien diseñados muestran que los agentes antifactor de crecimiento vascular endotelial (anti-FCVE) intravítreos proporcionan un régimen te- rapéutico más eficaz para el edema macu- lar con compromiso del centro macular que la monoterapia o incluso que el trata- miento combinado con láser (69-71).

En ambos ensayos, la cirugía de fotoco- agulación con láser fue beneficiosa y re- dujo el riesgo de pérdida visual posterior en los pacientes afectados, pero en general no revirtió la agudeza visual ya perdida. Ahora, el anti-FCVE mejora la visión y ha re- emplazado la necesidad de fotocoagula- ción con láser en la gran mayoría de los pacientes con edema macular diabético (72). La mayoría de los pacientes requieren la administración casi mensual de trata- miento intravítreo con agentes anti-FCVE durante los primeros 12 meses de trata-

Diabetes Care, edición en español • Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S94

miento, y se necesitan menos inyecciones en los años posteriores para mantener la remisión del edema macular diabético con compromiso del centro macular. El trata- miento intravítreo con anti-FCVE también es una alternativa viable para la RDP (73). Otros tratamientos emergentes para la re- tinopatía, que pueden utilizar la adminis- tración intravítrea sostenida de agentes farmacológicos, se encuentran en fase de investigación.

NEUROPATÍA

Recomendaciones

Detección sistemática

• Se debe evaluar a todos los pacientes para detectar neuropatía periférica en el mo- mento del diagnóstico de diabetes tipo 2 y cinco años después del diagnóstico de dia- betes tipo 1, y al menos una vez al año a par- tir de entonces. B

• La evaluación de polineuropatía simétrica distal debe incluir una anamnesis minuciosa y la evaluación de la sensación de tempera- tura o de pinchazo (función de las fibras pe- queñas) y de la sensación de vibración usando un diapasón de 128 Hz (para la fun- ción de fibras grandes). Se debe realizar una prueba con monofilamento de 10 g a todos los pacientes para identificar los pies en riesgo de úlceras y amputación. B • Se deben evaluar los síntomas y signos de

neuropatía autonómica en pacientes con complicaciones microvasculares y neuropá- ticas. E

Tratamiento

• Optimizar el control de la glucosa para pre- venir o retrasar el desarrollo de neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1 A y retrasar la progresión de neuropatía en pacientes con diabetes tipo 2. B

• Evaluar y tratar a los pacientes para dismi- nuir el dolor relacionado con neuropatía dia- bética periférica B y síntomas de neuropatía autonómica y para mejorar la calidad de vida. E

• Se recomienda pregabalina o duloxetina como tratamiento farmacológico inicial para el dolor neuropático en la diabetes. A Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo de trastornos con manifesta- ciones clínicas diversas. Es importante re- conocer en forma temprana y tratar apro- piadamente la neuropatía en el paciente con diabetes.

1. La neuropatía diabética es un diagnós- tico de exclusión. Estos pacientes pue- den presentar neuropatías no diabéticas tratables.

2. Existen varias opciones terapéuticas para la neuropatía diabética sintomá- tica.

3. Hasta el 50% de las neuropatías diabéti- cas periféricas (NDP) pueden ser asinto-

máticas. Si no se la reconoce y no se im- plementa un cuidado preventivo de los pies, los pacientes se encuentran en riesgo de sufrir lesiones porque sus pies son insensibles al daño.

4. El reconocimiento y el tratamiento de la neuropatía autonómica puede mejorar los síntomas, reducir las secuelas y me- jorar la calidad de vida.

No se dispone aún de un tratamiento es- pecífico para el daño del nervio que sub- yace en esta patología, salvo el control de la glucemia. El control de la glucemia puede prevenir con eficacia la NDP y la neuropatía autonómica cardiaca (NAC) en la diabetes tipo 1 (74,75), y puede retrasar la progresión en forma moderada en la dia- betes tipo 2 (16), pero no revierte la pér- dida neuronal. Las estrategias terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) para aliviar la NDP dolorosa y los síntomas de neuropatía autonómica pueden calmar el dolor (76) y mejorar la calidad de vida del paciente.

Diagnóstico

Neuropatía diabética periférica Los pacientes con diabetes tipo 1 durante ≥5 años y todos los pacientes con diabetes tipo 2 se deben someter anualmente a pruebas de detección de NDP utilizando la anamnesis y análisis clínicos simples. Los síntomas varían de acuerdo con la clase de fibras sensoriales afectadas. Los síntomas tempranos más frecuentes son inducidos por el compromiso de fibras pequeñas e incluyen dolor y disestesias (sensaciones desagradables de ardor y hormigueo). El compromiso de fibras grandes puede cau- sar entumecimiento y pérdida de la sensa- ción protectora (PSP). La PSP indica pre- sencia de polineuropatía sensomotora dis- tal, y es un factor de riesgo para ulceración de pie diabético. Para evaluar la función de las fibras pequeñas y grandes y la sensa- ción de protección se pueden utilizar los si- guientes estudios clínicos:

1. Función de fibras pequeñas: sensación de pinchazo y de temperatura

2. Función de fibras grandes: percepción de vibración, monofilamento de 10 g y reflejos aquilianos

3. Sensación de protección: monofilamen- to de 10 g

Estos estudios no sólo detectan la pre- sencia de disfunción sino que también pro- nostican el riesgo de complicaciones futu- ras. Rara vez se necesitan las pruebas elec- trofisiológicas o la derivación a un neuró-

logo, excepto cuando las características clí- nicas son atípicas o el diagnóstico no está claro.

En todos los pacientes con diabetes y NDP se deben considerar otras causas de neuropatía distintas de la diabetes, como toxinas (alcohol), medicaciones neurotóxi- cas (quimioterapia), deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo, nefropatía, neoplasias malignas (mieloma múltiple, carcinoma broncogénico), infecciones (VIH), neuropa- tía desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatías heredadas y vasculitis (77). Neuropatía diabética autonómica Los síntomas y signos de neuropatía auto- nómica se deben obtener con cuidado al elaborar los antecedentes y realizar el exa- men físico. Las principales manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética autonó- mica son inconsciencia de la hipogluce- mia, taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, gastroparesia, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal, disfunción eréctil, vejiga neurogénica y disfunción sudomotora con aumento o disminución de la sudoración.

Neuropatía autonómica cardiaca La NAC se asocia con mortalidad indepen- dientemente de otros factores de riesgo cardiovascular (78,79). En sus primeros es- tadios, puede ser completamente asinto- mática y sólo se la detecta por una menor variación de la frecuencia cardiaca con la respiración profunda. La enfermedad avanzada puede asociarse con taquicardia en reposo (>100 lpm) e hipotensión ortos- tática (un descenso de la presión arterial sistólica o diastólica de >20 mm Hg o >10 mm Hg, respectivamente, al ponerse de pie, sin un aumento apropiado de la fre- cuencia cardiaca). En general el trata- miento de la NAC se centra en paliar los síntomas.

Neuropatías gastrointestinales Las neuropatías gastrointestinales pueden afectar cualquier parte del tubo digestivo. Sus manifestaciones son dismotilidad esofá- gica, gastroparesia, estreñimiento, diarrea e incontinencia fecal. Se debe sospechar que un individuo presenta gastroparesia si su control glucémico es errático o si presenta síntomas gastrointestinales superiores sin otra causa identificada. Se deben excluir causas orgánicas de obstrucción de la salida gástrica o de úlcera péptica (con esofago- gastroduodenoscopia o un estudio con bario del estómago) antes de considerar un diagnóstico de gastroparesia o de indicar análisis especializados para este cuadro. El

acindes.org Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S95

patrón de referencia para el diagnóstico de gastroparesia es la medición del vaciado gástrico con un centellograma de sólidos di- geribles a intervalos de 15 minutos durante 4 h después de la ingestión de alimentos. La prueba en aliento con ácido octanoico mar-

cado con13_{C está surgiendo como una alter-}

nativa viable.

Alteraciones genitourinarias La neuropatía diabética autonómica tam- bién puede causar alteraciones genitouri- narias, incluidas disfunción sexual y vesical. En varones, la neuropatía diabética auto- nómica puede causar disfunción eréctil, eyaculación retrógrada o ambas (76). La disfunción sexual femenina afecta con más frecuencia a mujeres con diabetes, y se presenta con disminución del deseo se- xual, dolor durante el coito, disminución de la excitación sexual y escasa lubricación (80). Los síntomas de la vía urinaria inferior se manifiestan con incontinencia urinaria y disfunción vesical (nicturia, micción fre- cuente, urgencia urinaria y chorro urinario débil). Se debe evaluar la función de la vejiga en los pacientes con diabetes e infecciones recurrentes de las vías urina- rias, pielonefritis, incontinencia o vejiga palpable.

Tratamiento

Control de la glucemia

Se ha mostrado que, si se implementa tem- prano en el curso de la diabetes, un control glucémico que se aproxima a valores nor- males retrasa o previene el desarrollo de NDP y NAC en pacientes con diabetes tipo 1 (81-84). Si bien los datos sobre el beneficio de un control glucémico que se aproxima a valores normales no son tan sólidos para la diabetes tipo 2, algunos estudios han de- mostrado un retraso moderado de la pro- gresión sin que se revierta la pérdida neuronal (16,85). Las estrategias específicas para reducir la glucosa pueden tener distin- tos efectos. En un análisis a posteriori, los participantes, particularmente los varones del ensayo Bypass Angioplasty Revasculari- zation Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D), tratados con sensibilizadores de la insulina, mostraron menor incidencia de polineuropatía simétrica distal a lo largo de cuatro años que los individuos tratados con insulina/sulfonilurea (86).

Dolor neuropático

El dolor neuropático puede ser intenso y afectar la calidad de vida, limitar la movilidad y contribuir a la depresión y la disfunción so- cial (87). No existen datos sólidos que respal-