The need for improved hip replacements 35

Recomendaciones

• Utilizar ácido acetilsalicílico (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria en pacientes con diabetes y antecedentes de ECVAE. A

• Para pacientes con ECVAE y alergia compro- bada al ácido acetilsalicílico se debe admi- nistrar clopidogrel (75 mg/día). B

• El tratamiento antiplaquetario doble es ra- zonable hasta un año después de un sín- drome coronario agudo y puede tener beneficios más allá de este periodo. B • Considerar el tratamiento con ácido acetilsa-

licílico (75-162 mg/día) como estrategia de prevención primaria en pacientes con diabe- tes tipo 1 o 2 con alto riesgo cardiovascular. Esto incluye a la mayoría de los hombres y mujeres con diabetes ≥50 años que tienen al menos un factor de riesgo importante adicio- nal (antecedentes familiares de ECVAE pre- matura, hipertensión, dislipidemia, tabaquis- mo o albuminuria) y que no se encuentran en mayor riesgo de hemorragia. C

• No se debe recomendar ácido acetilsalicílico para la prevención de la ECVAE a adultos con diabetes en bajo riesgo de ECVAE, como en los varones o mujeres con diabetes <50 años sin otros factores de riesgo importan- tes de ECVAE, ya que los potenciales efectos adversos por hemorragias pueden superar los posibles beneficios. C

• Cuando se considera el tratamiento con ácido acetilsalicílico en pacientes con diabe- tes <50 años con múltiples factores de riesgo más para ECVAE, es necesario el crite- rio clínico. E

Disminución del riesgo

Se ha mostrado que el ácido acetilsalicílico es eficaz para disminuir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo diabetes tipo 2 con alto riesgo de ECVAE,

la combinación de fenofibrato y sinvasta- tina no disminuyó la tasa de eventos car- diovasculares fatales, IM no fatal o ACV no fatal, en comparación con la sinvastatina sola. Los análisis de subgrupo especifica- dos previamente sugirieron heterogenei- dad en los efectos del tratamiento, con un posible beneficio para los varones con un nivel de triglicéridos ≥204 mg/dl (2,3 mmol/l) y de colesterol HDL ≤34 mg/dl (0,9 mmol/l) a la vez (70).

Estatina y niacina

El ensayo Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome With Low HDL/ High Triglycerides: Impact on Global He- alth Outcomes (AIM-HIGH) asignó aleato- riamente a más de 3000 pacientes (alrededor de un tercio con diabetes) con ECVAE comprobada, niveles bajos de co- lesterol LDL (<180 mg/dl [4,7 mmol/l]), ni- veles bajos de colesterol HDL (varones <40 mg/dl [1,0 mmol/l] y mujeres <50 mg/dl [1,3 mmol/l]), y niveles de triglicéridos de 150-400 mg/dl (1,7-4,5 mmol/l) a trata- miento con estatinas más niacina de libe- ración prolongada o placebo. El ensayo se suspendió en forma prematura debido a la falta de eficacia en el criterio primario de valoración de ECVAE (primer evento de la combinación de muerte por EC, IM no fatal, ACV isquémico, hospitalización por un SCA, o revascularización coronaria o ce- rebral inducida por los síntomas), y a un posible aumento del ACV isquémico en los individuos que recibieron tratamiento combinado (71). Por ende, el tratamiento combinado con una estatina y niacina no se recomienda debido a la falta de eficacia sobre los criterios de valoración de ECVAE mayor, al posible aumento del ACV isqué- mico y a los efectos secundarios.

Diabetes con el uso de estatinas Varios estudios han comunicado un mayor riesgo de nueva diabetes con el uso de es- tatinas (72,73), lo que puede estar limitado a las personas con factores de riesgo para diabetes. Un análisis de uno de los prime- ros estudios sugirió que las estatinas se vinculan al riesgo de diabetes, pero la re- ducción en la tasa de eventos cardiovascu- lares con estatinas supera ampliamente el riesgo de nueva diabetes incluso en pa- cientes con el más alto riesgo de diabetes (74). El aumento del riesgo absoluto fue pequeño (durante 5 años de seguimiento, el 1,2% y el 1,5% de los pacientes tratados con placebo y con rosuvastatina, respecti- vamente, desarrollaron diabetes (74). Un metanálisis de 13 ensayos aleatorizados

acindes.org Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo S83

con IM o ACV previo (prevención secunda- ria). Su beneficio neto para la prevención primaria en pacientes sin eventos cardio- vasculares previos es más polémico, tanto para pacientes con diabetes como para aquellos sin la enfermedad (76,77). Ensayos controlados de asignación aleatoria previos sobre el ácido acetilsalicílico, específica- mente para pacientes con diabetes, no con- siguieron mostrar una disminución sig- nificativa uniforme en los criterios de valo- ración de ECVAE, lo que planteó dudas acerca de la eficacia del ácido acetilsalicílico para la prevención primaria en personas con diabetes, si bien se sugirieron algunas diferencias entre los sexos (78-80).

Los colaboradores del Anti-Thrombotic Trialists (ATT) publicaron un metanálisis sobre pacientes de los seis grandes ensayos de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria en la población general. Estos en- sayos incorporaron colectivamente a más de 95.000 participantes, incluidos casi 4000 con diabetes. En total, determinaron que el ácido acetilsalicílico disminuía el 12% el riesgo de eventos vasculares graves (RR: 0,88 [IC del 95%: 0,82-0,94]). La mayor reducción fue para el IM no fatal, con poco efecto sobre la muerte por EC (RR: 0,95 [IC del 95%: 0,78- 1,15]) o el ACV total. Se observaron ciertos indicios de que existe una diferencia del efecto del ácido acetilsalicílico según el sexo: disminuyó significativamente los eventos de ECVAE en varones, pero no en mujeres. Por el contrario, este agente no tuvo ningún efecto sobre el ACV en los varones, pero lo disminuyó significativamente en las mu- jeres. Sin embargo, no hubo ninguna heterogeneidad del efecto según el sexo en el riesgo de eventos vasculares graves (p = 0,9).

En los estudios de prevención secunda- ria no se observaron diferencias entre los sexos en los efectos del ácido acetilsalicí- lico (76). En los seis ensayos examinados por los colaboradores del ATT, los efectos del ácido acetilsalicílico sobre los eventos vasculares significativos fueron similares para pacientes con o sin diabetes: RR: 0,88 (IC del 95%: 0,67-1,15) y RR: 0,87 (IC del 95%: 0,79-0,96), respectivamente. El inter- valo de confianza fue más amplio para los individuos con diabetes debido a su menor cantidad.

El ácido acetilsalicílico parece tener efecto moderado sobre los eventos vascu- lares isquémicos, con la disminución abso- luta de los eventos dependientes del riesgo de ECVAE de base. El principal efecto adverso parece ser un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal. El mayor riesgo puede alcanzar 1-5 por

1000/año en contextos extrahospitalarios. En adultos con un riesgo de ECVAE >1% por año, la cantidad de eventos de ECVAE prevenidos será similar o mayor a la canti- dad de eventos de hemorragia inducidos, si bien estas complicaciones no tienen efectos equivalentes sobre la salud a largo plazo (81).

Consideraciones terapéuticas En 2010, una declaración de postura de la ADA, la AHA y la American College of Car- diology Foundation (ACCF) recomendó que el ácido acetilsalicílico en dosis bajas (75- 162 mg/día) para la prevención primaria es razonable para adultos con diabetes sin an- tecedentes de enfermedad vascular, con un mayor riesgo de ECVAE y que no se encuen- tran en mayor riesgo de sufrir hemorragias (82). Esta declaración previa incluyó reco- mendaciones específicas según el sexo para el tratamiento con ácido acetilsalicílico como prevención primaria para personas con diabetes. No obstante, desde ese mo- mento, varios estudios y metanálisis recien- tes bien realizados comunicaron un riesgo de enfermedad cardiaca y ACV equivalente o mayor en mujeres con diabetes que en hombres con la enfermedad, aun en adultos que no son ancianos. Por ende, las reco- mendaciones actuales para administrar ácido acetilsalicílico como prevención pri- maria incluyen tanto a varones como a mu- jeres ≥50 años con diabetes y al menos un factor de riesgo importante adicional (ante- cedentes familiares de ECVAE prematura, hi- pertensión, dislipidemia, tabaquismo, enfer- medad renal crónica/albuminuria) que no se encuentran en riesgo de hemorragias (83-86). Las calculadoras de riesgo como la del American College of Cardiology/American Heart Association (http://my.americanhe- art.org) pueden ser un instrumento útil para estimar el riesgo de ECVAE a diez años, pero la diabetes en sí confiere un aumento del riesgo de ECVAE. En consecuencia, las cal- culadoras de riesgo tienen utilidad limitada para ayudar a evaluar los posibles benefi- cios del tratamiento con ácido acetilsalicí- lico en individuos con diabetes. Las técnicas no invasivas por imágenes, como la angio- grafía por tomografía computerizada, pue- den contribuir a adaptar el tratamiento con ácido acetilsalicílico, parti- cularmente en pacientes de bajo riesgo (87), pero en gene- ral no se las recomienda. Se han sugerido diferencias entre los sexos en el efecto anti- plaquetario del ácido acetilsalicílico en la población general (88); sin embargo, se ne- cesitan nuevos estudios para investigar la presencia de estas diferencias en individuos con diabetes.

Ácido acetilsalicílico en personas <50 años

El ácido acetilsalicílico no se recomienda para personas con bajo riesgo de ECVAE (como varones y mujeres <50 años con diabetes y sin otros factores de riesgo im- portantes de ECVAE), ya que es probable que el bajo beneficio sea superado por los riesgos de hemorragias. Hasta que se dis- ponga de nuevas investigaciones, se debe aplicar el criterio clínico para individuos con riesgo intermedio (pacientes más jó- venes con un factor de riesgo o más, o pacientes mayores sin factores de riesgo). También se debe tener en cuenta la dispo- sición de los pacientes a seguir un tra- tamiento a largo plazo con ácido acetilsa- licílico (89). Para pacientes <21 años, el ácido acetilsalicílico está contraindicado debido al riesgo asociado de síndrome de Reye.

Dosis de ácido acetilsalicílico Las dosis diarias promedio empleadas en la mayoría de los ensayos clínicos en pa- cientes con diabetes fue de entre 50 y 650 mg, pero mayormente se mantuvieron en el intervalo de 100-325 mg/día. Aunque hay pocos datos que apoyen el uso de una dosis concreta, si se utiliza la más baja po- sible se puede ayudar a reducir los efectos secundarios (90). En los Estados Unidos, el comprimido más común con dosis baja es de 81 mg. En los pacientes con diabetes la función de las plaquetas se encuentra alte- rada, pero no está claro si esto tiene algún efecto sobre la dosis necesaria de ácido acetilsalicílico para conferir efectos cardio- protectores en los pacientes con diabetes. Existen muchas vías alternativas para la ac- tivación de las plaquetas que son indepen-

dientes del tromboxano A2y, por lo tanto,

no son sensibles a los efectos del ácido acetilsalicílico (91). La “resistencia al ácido acetilsalicílico” se ha descrito en pacientes con diabetes cuando se mide con diversos métodos ex vivo e in vitro (evaluación de la agregación plaquetaria, medición de

tromboxano B2) (88), pero otros estudios

sugieren que no hay alteración en la res- puesta al ácido acetilsalicílico en pacientes con diabetes (92). Un ensayo reciente su- girió que regímenes de dosis más frecuen- tes de ácido acetilsalicílico pueden reducir la reactividad de las plaquetas en indivi- duos con diabetes (93); sin embargo, estas observaciones solas no son suficientes como para recomendar la administración empírica de dosis más elevadas de ácido acetilsalicílico a pacientes de este grupo en este momento. Al parecer, lo óptimo es 75-162 mg/día.

Diabetes Care, edición en español • Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo S84

Indicaciones para el uso del P2Y12 En pacientes que han sufrido un SCA, se debe administrar un antagonista del re- ceptor P2Y12 en combinación con ácido acetilsalicílico durante al menos un año, y es posible que los beneficios se observen más allá de este periodo. Los datos avalan la administración de ticagrelor o clopido- grel si no se ha realizado una intervención coronaria percutánea, y clopidogrel, tica- grelor o prasugrel si se efectuó esta inter- vención (94). En pacientes con diabetes e IM previo (1-3 años antes), añadir ticagrelor al ácido acetilsalicílico disminuye significa- tivamente el riesgo de eventos isquémicos recurrentes, incluida la muerte por enfer- medad cardiovascular y coronaria (95). Se necesitan más estudios para investigar los beneficios a más largo plazo de estos tra- tamientos después de un SCA entre pa- cientes con diabetes.