Discussion

Muchos países han aumentado considerable- mente su esperanza de vida. Cualquier bebé nacido hoy, en el país que sea, puede espe- rar vivir mucho más que en cualquier otro momento de la historia. El mayor aumento de este indicador se observa en los Estados Árabes: más de 18 años desde 1970 (algo más de un ter- cio). Incluso en África Subsahariana, la espe- ranza de vida se incrementó en ocho años desde entonces. La longevidad aumentó dos veces más rápido entre los países del 25% inferior de la distribución del IDH de 1970 respecto del 25% superior. En varias naciones en desarrollo, entre ellos Chile y Malasia, las tasas de mortali- dad hoy son aproximadamente el 60% de lo que eran hace 30 años.

La figura 2.4 ilustra la extensión y amplitud de este progreso. Junto a los valores nacionales de esperanza de vida, introdujimos un gráfico con una “imagen térmica” en el panel derecho que muestra dónde se agrupan los países en la distribución de los logros en salud. Las áreas “más calientes” (sombreadas en rojo y amari- llo) muestran que muchos países se agrupan en los niveles de alta esperanza de vida y muy pocos, en los niveles más bajos (verde y azul). Este patrón de aglutinamiento es sobresaliente en salud y educación, pero no, como veremos

más adelante, en ingresos (figuras 2.7 y 2.10 en este capítulo)23_{. Si bien la esperanza de vida ha} aumentado en la mayoría de los países, también ha tenido caídas vertiginosas en unos pocos, situación que se observa en el gráfico térmico con algunas zonas de “calor” (sombreadas en amarillo) hacia la parte inferior del panel derecho.

¿Qué indica esta evolución? Las tasas de mortalidad se han reducido a mayor velocidad entre infantes y niños que entre adultos. Si los menores todavía estuviesen muriendo a las tasas de fines de los años setenta, cada año fallecerían 6,7 millones de niños adicionales24_{. En térmi-} nos absolutos, el progreso fue mayor en los paí- ses en desarrollo (figura 2.5) desde la década del setenta hasta los años 2000. Por ejemplo, entre 1970 y 2005, la mortalidad infantil cayó 59 por cada 1.000 nacidos vivos en estas naciones, casi cuatro veces la reducción que hubo en los paí- ses desarrollados (16 por cada 1.000). No obs- tante, la disminución porcentual es aun más alta en estos últimos (77%) que en las nacio- nes en desarrollo (59%)25_{.Además, todavía} persisten brechas enormes en el ámbito de la salud: ocho veces más bebés mueren por cada 1.000 nacidos vivos en los países en desarro- llo que en los desarrollados, y menos de 1% de

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2.4

Tendencias de la esperanza de vida mundial, 1970-2010

Porcentaje de países 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Índice de salud 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 0 5 10 15 20 25 30 35

Nota: resultados de una muestra de 135 países en base al IDH híbrido descrito en el recuadro 2.1. El índice de salud se calcula aplicando la metodología descrita en la Nota técnica 1 a la esperanza de vida y por lo tanto, representa la contribución de la dimensión de la salud tanto para el IDH híbrido como para el IDH. El panel izquierdo muestra series cronológicas para cada país y el panel derecho, la distribución relativa de los países. Los colores más cercanos al rojo reflejan mayor proporción de países en la zona correspondiente.

las muertes infantiles ocurren en las naciones industrializadas26_.

La mortalidad materna también se ha reducido, aunque no se tiene certeza sobre la magnitud de tal reducción. Las estimaciones realizadas por Naciones Unidas apuntan a un

modesto 5% desde 1990: de 430 muertes por cada 100.000 nacidos vivos a 40027_{. Un estu-} dio reciente basado en datos de registros vitales, censos, encuestas y estudios verbales de autop- sias descubrió niveles más bajos de mortalidad materna y una disminución algo mayor de 22% (de 320 por cada 100.000 a 251) en el mismo período28_{. Estos datos indican que incluso en} los cinco países que ocupan las últimas posi- ciones en el IDH (Mauritania, Eritrea, Angola, Sierra Leona y Guinea-Bissau) disminuyó la mortalidad materna (de 1.159 por cada 100.000 nacidos vivos a 711). Estimaciones alternativas coinciden en la evaluación: los avances son muy inferiores a lo requerido para alcanzar la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna entre 1990 y 201529_.

avances más lentos

Los progresos en materia de salud se ralentiza- ron a partir de 1990. La esperanza de vida pro- medio aumentó aproximadamente seis años entre los años setenta y noventa, pero sólo cua- tro años en los dos decenios siguientes30_{. La} mortalidad adulta cayó 23% entre las mujeres y 6% entre los hombres desde los años noventa, mientras que en las dos décadas previas había disminuido 27% y 26%, respectivamente. Las tasas de mortalidad infantil también redujeron la velocidad de su caída.

La desaceleración en el avance agregado res- ponde en gran medida a los retrocesos dramáti- cos sufridos por 19 países (donde vive cerca de 6% de la población mundial), cuya esperanza de vida ha disminuido en los últimos 20 años. En nueve de ellos, la longevidad cayó bajo los niveles de 1970: seis se encuentran en África (Lesotho, República Democrática del Congo, Sudáfrica, Swazilandia, Zambia y Zimbabwe) y tres en la ex Unión Soviética (Belarús, Federa- ción de Rusia y Ucrania). Las causas predomi- nantes del cambio en la tendencia son la epide- mia del VIH y el aumento de la mortalidad en las economías en transición. Estos fenómenos contrarrestaron parcialmente la convergencia en los resultados de salud observada a partir de 1990, si bien todavía existe cierto grado de

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2.5

países en desarrollo aún van a la zaga Indicadores de salud seleccionados, decenios de 1970 y 2000

Mortalidad infantil Mortalidad de adultos, mujeres Mortalidad de adultos, hombres 1970 2000 1970 2000 Países desarrollados Países en desarrollo 17 108 196 5 64 123 89 45 164 237 257 308

Nota: la mortalidad infantil se refiere al número de muertes por cada 1.000 nacidos vivos y la mortalidad de adultos, al número de muertes por cada 1.000 adultos. Los años bajo las barras se refieren a las décadas correspondientes.

Fuente: cálculos de la HDRO a partir de su propia base de datos.

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2.6

soviética y países muy afectados por el Vih Tendencia de la esperanza de vida en el mundo, 1970-2010

Esperanza de vida (años) 85 75 80 65 55 70 60 50 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 45

Alta incidencia del VIH Demás países en desarrollo ex Unión Soviética Países desarrollados

Nota: se considera que un país tiene una alta incidencia del VIH cuando la tasa supera el 15%. Este es el caso de siete países de la muestra: Botswana, Lesotho, Namibia, Sudáfrica, Swazilandia, Zambia y Zimbabwe.

La salud también se ve afectada por los conflictos porque impone

una fuerte carga en los sistemas sanitarios

públicos

acercamiento, aunque reducido, entre el resto de las naciones en desarrollo y desarrolladas (figura 2.6)31_.

En varios países de África Subsahariana, es evidente que la disminución se relaciona con la epidemia del VIH. Desde los años ochenta, el sida ha reducido radicalmente la esperanza de vida en África Meridional, donde la inciden- cia del VIH en los adultos todavía es superior a 15%32_{. En los países más afectados, la expecta-} tiva de vida ahora es inferior a 51 años. En Leso- tho llega apenas a 46 años, similar a la de Ingla- terra antes de la Revolución Industrial. A partir de 2000, la incidencia de la enfermedad parece haberse estabilizado (aunque en algunos casos a niveles muy elevados), mientras que en la mayo- ría de África Meridional se nota una leve recu- peración en el promedio de vida en este último tiempo. Las excepciones son Lesotho, Sudáfrica y Swazilandia, donde la tasa se ha seguido dete- riorando (en alrededor de cuatro años) durante el último decenio.

En la ex Unión Soviética, en tanto, la dis- minución de la esperanza de vida estuvo con- centrada entre los hombres. En la Federación de Rusia, el promedio de vida en este grupo se desplomó en siete años entre 1989 y 1994. Y no hay coincidencia en torno a sus probables causas33_{. Factores importantes en esta tenden-} cia parecen haber sido el consumo de alcohol y, después de 1990, las tensiones causadas por la transición a una economía de mercado, con ele- mentos como alta inflación, desempleo e incer- tidumbre. Sin embargo, no es fácil dilucidar los diversos efectos34_{. Un estudio de autopsias rea-} lizadas en Siberia entre 1990 y 2004 a 25.000 hombres, cuya muerte fue atribuida a enferme- dades circulatorias, encontró que el 21% tenía concentraciones letales o casi letales de etanol en la sangre35_.

Sin embargo, no se puede concluir simple y llanamente que la transición a una economía de mercado es el principal factor que explica esta mayor mortalidad, ya que en algunas economías en transición que sufrieron un deterioro similar en sus tasas de mortalidad, como Kirguistán y Montenegro, se recuperaron rápidamente en los primeros años del nuevo milenio. Por otra parte, la disminución en la esperanza de vida es previa al inicio de este proceso en la ex Unión

Soviética: en efecto, se había reducido en un año en la década de 1970 en momentos en que aumentaba en 3,5 años a nivel mundial36_.

Hay muchos factores no relacionados con la salud que afectan las tendencias de la tasa de mortalidad. Uno de ellos es la participación del sector público, que ha mostrado cambios signi- ficativos en el tiempo y entre los distintos países. Por ejemplo, África introdujo el pago por servi- cios de salud a fines de los años ochenta, medida cuestionada posteriormente por numerosas razones, entre ellas por la baja recaudación37_. Hace poco, varios países de África Oriental y Meridional abolieron el pago de tales derechos en algunos servicios de medicina preventiva para embarazadas, bebés y niños pequeños. Hay pruebas de que la medida tuvo efectos positivos inmediatos y generó un aumento en el uso de los servicios entre los niños pequeños. Luego de que Uganda aboliera estos derechos en 2001, el tratamiento de nuevos casos se incrementó 19% entre los menores de cinco años y, en los dos años siguientes, el uso de las unidades públicas de salud en zonas rurales aumentó 77%38_.

Sin embargo, la salud también se ve afectada por los conflictos, no sólo por las consecuen- cias de muertes y lesiones, sino también porque impone una fuerte carga en los sistemas públi- cos de salud: destruye la infraestructura de dis- tribución de medicamentos y vacunas y deja a la población vulnerable a enfermedades y a otros males peores39_{. Los conflictos generalizados,}

como aquellos que han asolado a Afganistán (1979–1989; 2001–hasta la fecha), Camboya (1967–1999, intermitentemente) y Mozambi- que (1975–1992), pueden causar enorme daño a la salud de las personas40_.

Sin embargo, las consecuencias no son las mismas en todos los países, ya que fluctúan según la naturaleza e intensidad del conflicto y de la respuesta humanitaria. Cuando se encuen- tra circunscrito a zonas más aisladas, no ha afec- tado negativamente los resultados nacionales (como sucedió con la insurgencia en la zona sep- tentrional de Uganda). En algunas naciones, la conflagración incluso ha permitido avanzar en el sector gracias a las amplias iniciativas huma- nitarias orientadas a la prestación de servicios básicos. Esto sucedió, por ejemplo, en Afga- nistán, donde las tasas de mortalidad infantil

Irse a la cama con hambre, o quedarse dormido debido a la falta

de energía, es una de las privaciones más concretas que puede enfrentar un ser humano

y de menores de cinco años cayeron 25% entre 2002 y 2004, como resultado de los mayores esfuerzos realizados para construir centros de salud y hospitales de distrito, capacitar a traba- jadores comunitarios y aplicar tecnologías tan sencillas como los paquetes estandarizados de medicamentos41_.

hambre: el monstruo de varias cabezas

Los datos sobre mortalidad miden sólo un aspecto, si bien dramático, del bienestar. Sin embargo, sobrevivir es apenas uno de los fac- tores involucrados en llevar una vida larga y saludable. Estar bien nutrido es otro. Quienes sobreviven necesitan estar bien alimentados para vivir de manera digna y realizar sus planes de vida. Irse a la cama con hambre, o quedarse dormido debido a la falta de energía, es una de las privaciones más concretas que puede enfren- tar un ser humano.

La nutrición es uno de los aspectos de la salud que sí se ven influidos por el nivel de ingresos. De hecho, es probable que una persona hambrienta que tenga más dinero disponible lo gaste en comida. Y, como ilustra el innovador trabajo de Amartya Sen sobre las hambrunas, el hambre muchas veces no es consecuencia de la falta de alimento, sino de la falta de medios para adquirirlo42_{. No obstante, el solo aumento} de los ingresos no siempre garantiza una nutri- ción adecuada y personas que no son pobres de todos modos pueden pasar hambre.

En efecto, persisten diferencias entre la can- tidad de pobres (calculada según los umbra- les de un dólar por día) y la de individuos que no cubren sus necesidades nutricionales. Esta variación es resultado de discrepancias entre las metodologías que utilizan los diversos Estados, así como de falencias en los datos43_{. También} refleja la influencia de otros factores, diferentes a los ingresos en los resultados nutricionales de los miembros de una familia, como la salud y la educación de la madre y los hábitos alimenta- rios y de higiene en el hogar. Los investigado- res de India destacan como factores decisivos la salud de las mujeres y las prácticas alimentarias, además del reducido alcance de los servicios

públicos de salud44_{. Un estudio realizado en} África Oriental, encargado para este Informe, indica que las vacunas y los cuidados médicos que se entregan al momento de nacer reducen la desnutrición infantil, y que lo mismo sucede con el nivel educacional de las mujeres45_.

Una nutrición inadecuada afecta la forma en que las personas, y en particular los niños, aprenden y participan en la sociedad. Reduce la capacidad de trabajo y la productividad e incide en la aptitud de obtener el ingreso requerido para llevar un nivel de vida digno. La irrever- sibilidad de algunas de las consecuencias de la mala alimentación —como la ceguera causada por deficiencia de vitamina A o el retraso en el crecimiento físico debido a falta de proteínas— no hace más que aumentar la necesidad de erra- dicar cuanto antes el hambre46_.

Jean Drèze y Amartya Sen escribieron que “el hambre es un monstruo de varias cabezas”, para indicar las múltiples formas en que la falta de alimentos puede afectar las libertades de una persona47_{. Además, es una criatura de poder} inconmensurable y muy tenaz. Persiste pese al notable aumento en la producción de alimentos generada por la revolución verde entre comien- zos de los años sesenta e inicios de los ochenta. En 2000, incrementos adicionales en el ren- dimiento de los cultivos habían contribuido a disminuir los precios de la mayoría de los ali- mentos básicos. La proporción de personas des- nutridas en los países en desarrollo disminuyó de 25% en 1980 a 16% en 2005.

Los datos más recientes utilizados para vigilar el avance hacia el Objetivo de Desarrollo del Milenio sobre el hambre apuntan a resul- tados alentadores en la disminución de la tasa de desnutrición. Pero la cifra absoluta de indi- viduos malnutridos —definido por el consumo mínimo de energía— apenas cedió de los 850 millones desde 1980 y acaba de aumentar brus- camente a una cifra cercana a los 1.000 millo- nes de personas. De éstas, 63% se encuentra en Asia y el Pacífico, 26% en África Subsahariana y 1%, en las naciones desarrolladas48_.

Mientras muchos millones de personas ape- nas se alimentan, otros tantos comen en exceso. El reciente aumento de la obesidad, en especial entre los niños, compromete los avances en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares,

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2.7

Tendencias de los niveles de educación mundial, 1970-2010

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 5 10 15 20 25 30 35 Porcentaje de países Índice de educación 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0

Nota: resultados de una muestra de 135 países en base al IDH híbrido descrito en el recuadro 2.1. El índice de educación se calcula aplicando la metodología presentada en la Nota técnica 1 a la tasa de alfabetización de adultos y a las tasas brutas combinadas de matriculación en educación primaria, secundaria y terciaria del país. Por lo tanto, representa la contribución de la dimensión de la educación al IDH híbrido. El panel izquierdo muestra series cronológicas para cada país y el panel derecho, la distribución relativa de países. Los colores más cercanos al rojo reflejan mayor proporción de países en la zona correspondiente.

apoplejías y diabetes. La obesidad mórbida puede reducir la vida entre cinco y 20 años, situación que ha hecho concluir a algunos espe- cialistas que es probable que la esperanza de vida se estabilice en Estados Unidos e incluso disminuya hacia 205049_{. Estos riesgos son el}

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2.8

mejorando en educación secundaria y superior Índices de matriculación bruta por nivel de educación, 1970-2007

Terciaria Secundaria Primaria 1970 1990 2007 1970 1990 2007 100 81 23 43 64 18 6 2 103 103 109 102 75 25 93 46 101 71 Países desarrollados Países en desarrollo

Fuente: cálculos de la HDRO utilizando datos del Banco Mundial (2010g).

resultado no sólo del aumento en los ingresos, sino también de influencias culturales que pue- den trascender las fronteras. En México, donde el ingreso promedio es apenas la quinta parte del de Estados Unidos, el porcentaje de indivi- duos con sobrepeso, u obesos, es similar50_.