The Dynamic Capabilities Framework

 SOMATICA GENERAL

Existen patologías glandulares que son de suma importancia en la evaluación del paciente portador de patología del aparato reproductor masculino, debiendo tener especial interes las de:

 Hipofisis

 Suprarenales

 Epifisis o glándula Pineal

 Tiroides

 Disfunción gonadal

o Hipergonadismo : baja estatura, miembros inferiores cortos y gruesos, cuello robusto, tronco recio, facies rubicunda, ácne, notorio crecimiento de los organos genitales externos, sexualmente muy activos con el sexo opuesto.

o Hipogonadismo prepuberal : talla elevada, pie plano genu valgum, barba no poblada, escaso vello con disposición femenina, pene pequeño de forma cónica, escroto liso y sin pigmentar, carecen de potencia coital y de líbido. Presentan envejecimiento prematuro con la piel arrugada a temprana edad y cursan con un patrón femenino en relación a la distribución de la grasa corporal.

o Hipogonadismo pospuberal o tardío : Se presenta en la adolescencia o en la edad adulta, el sistema piloso se torna femenino , existe ginecomastia y distribución de grasa corporal de tipo ginecoide. El pene se reduce de tamaño el escroto se alisa y se despigmenta, disminuye la potencia coital y la libido.

 INSPECCION LOCAL

La inspección local del aparato reproductor masculino, comprende la valoración de las siguientes regiones:

o Pilosidad pubiana o Pene o Escroto o Regiones inguinales o Perineo o Pilosidad pubiana

Valoraremos la distribución del vello pubiano, recordando que la masculina será de tipo romboidal abarcando la región suprapúbica, en caso de

encontrarla triangular de base superior consideraremos una distribución de tipo ginecoide.

Valoraremos su abundancia o escases, su coloración, la existencia de zonas de alopecia, la presencia de parásitos, etc.

o Pene

Inicialmente valoraremos el tamaño del pene, pudiendo detectar cualquiera de las siguientes alteraciones:

 Ausencia : con escroto y testículos normales

 Pequeño

 Grande : denominado macropenisonia, cuando coexiste con testículos aumentados de tamaño recibe el nombre de macrogenitosomia. Puede encontrarse grande por las siguientes causas:

 Raciales

 Constitucionales  Iatrogénicas

 Síndrome Adrenogenital

Entendemos el termino de priapismo doloroso persistente como la erección anormalmente sostenida sin deseo sexual.

Dentro de la patología del pene podemos encontrar:

 Induración plástica de los cuerpos cavernosos

 Balanitis simple

 Balanoprostitis erosiva y circinada

 Gangrena del pene

 Fractura del pene

 Enfermedades venereas ( de transmisión sexual) del pene o Chancro blando

o Chancro sifilítico

o Chancro de linfogranulomatosis benigna o Chancro mixto ( del blando y sifilítico )

 Cáncer de pene : habitualmente ubicado en el surco balanoprepucial y en el prepucio.

 Fimosis : es la incapacidad del prepucio para descubrir el glande.

 Parafimosis : constricción de la corona del glande por un anillo formado por el prepucio fimótico o inflamado, que se ha retraido accidentalmente y no es posible reponer hacia delante.

 Alteraciones del meato uretral o Atresia

o Disminución de calibre o Escroto

Normalmente es arrugado, hiperpigmentado en relación a el resto de la piel del cuerpo, presenta pilosidad escasa y es asimétrico a expensas del testículo izquierdo.

Existen diferentes situaciones en las que puede ascender el escroto :

 Cólico nefrítico

 Apendicitis: por presión de la fosa iliaca constituyendo el Signo de Roché

 Absceso perinefrítico

 Perforación gástrica constutuyendo el signo de Traube

 Durante el coito

Además podemos detectar a nivel del escroto dermatitis pruriginosas, furúnculos, fibromas, lipomas, hemangiomas, quistes dermoides, chancros, ulceras tuberculosas, vegetaciones, esquistosomiasis, tumores y calcinosis. Así mismo podemos detectar:

 Neumoescroto : Es la presencia de aire a nivel escrotal ya sea por neumoriñón o por perforación de ulcera gástrica prepilórica.

 Varicocele : dilatación varicosa de las venas del cordón espermático, llamado también síndrome de la vena espermática insuficiente.

 Hidrocele : Es la colección de una gran cantidad de líquido seroso en la cavidad escrotal. Habrá que efectuar el diagnóstico diferencial con hematocele, tumor testicular o hernia inguinal.

 Tumores testiculares : habitualmente el testiculo se palpa aumentado de consistencia y de tamaño, a veces de forma irregular.

o Regiones inguinales

Los ganglios de las regiones inguinales pueden encontrarse aumentados de tamaño y dolorosos secundarios a patologías de la piel del pene, del escroto, del ano y de regiones vecinas. Se les confiere poco valor diagnóstico.

o Perineo

En ésta región podemos detectar equimosis, hematomas ( pueden presentarse secundarios a fracturas o traumatismos de pene), nódulos indurados o inflamatorios, cicatrices en relación a procesos ya sean uretrales, prostáticos o de las glándulas de cowper.

PALPACIÓN

La palpación del aparato reproductor debe guardar las reglas generales de la palpación, debiendo cuidar el pudor del paciente, ser ordenada y efectuarla de manera comparativa. El orden conveniente de seguir es el siguiente:

 Escroto

 Túnica serosa vaginal

 Testiculo y epidídimo

 Conducto deferente y cordón espermático

 Próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper

 Uretra

- Escroto

La palpación de escroto presenta dificultad en existencia de edema o enfisema (neumoescroto) por la infiltración de los tejidos tanto de material líquido o seroso, así como por la de aire.

En varicocele la palpación nos da la sensación de un pelotón de gusanos o lombrices, que serán independientes a los testículos.

Podemos también palpar tumores benignos o malignos, éstos últimos habitualmente son aumentados de consistencia ( duros) y no dolorosos.

- Túnica serosa vaginal

Para efectuarla, tomamos entre los dedos índice y pulgar la parte anterior del testículo que huye de los dedos, logrando tomar la pared de las bolsas, incluyendo la hoja parietal de la túnica vaginal, forman un pliegue que si se aumenta la presión se desprende al tiempo que se percibe una sensación de resalto, lo que constituye el signo

de Sebileau, lo anterior sirve para diferenciar hidrocele, hematocele de la vaginal y

sarcocele, de los diversos procesos testiculares como serían orquitis, tumores y sífilis esclerogomosa.

- Testículos y epidídimo

Para efectuar la palpación de testículos y epidídimo efectuamos la técnica de Chevassu, la cual consiste en fijar el testículo con la mano izquierda, que tira de él hacia abajo, con el segundo dedo de la mano derecha introduciéndolo a través de la piel del pene y escroto se búsca la cabeza del epidídimo la cual será pinzada con el pulgar de la misma mano derecha. El testículo es de consistencia blanda y de sensibilidad característica, el epidídimo es menos consistente e indoloro.

Las patologías que podemos detectar son en: - Número

- Anorquia : es la ausencia de ambos testículos - Triorquidea : en existencia de tres testículos

- Criptorquidea : es la falta de descenso testicular, pudiéndolos encontrar a nivel - Abdominal - Inguinal - Perineal - Pre escrotal - Crural

- Tamaño : el tamaño testicular dependerá de la estatura de cada individuo, habitualmente miden 2.5 x 1 cm. Podemos encontrar diversas alteraciones:

- Microorquidea que es la disminución de tamaño

- Macroorquidea que es el aumento de tamaño y que podemos encontrarla en:

- Orquitis agúda y crónica - Traumatismos

- Tumorales ( seminoma ) - Cordón espermático y conducto deferente

La palpación de éstas estructuras debe ser comparativa, oponiendo el pulgar al resto de los dedos. Normalmente el conducto deferente es liso, cilindrico y mide entre 2 y 3 mm de diámetro.

- Próstata

La exploramos a través del tacto rectal, su tamaño es el de una castaña, indolora, presenta en su dorso un surco longitudinal, es de consistencia uniforme, blanda, elástica, a tensión, de límites precisos y de movilidad escasa.

- Vesículas seminales

Habitualmente no son palpables, pero su compresión motiva la salida de un líquido por el orificio ureteral que es grisáceo, inoloro y viscoso. Anormalmente puede ser hemorrágico o purulento.

Las glándulas de Cowper se exploran al efectuar el tactor rectal mediante pinzamiento perineal digital.

- Uretra

Efectuamos la exploración de la uretra en su porción esponjosa levantando el pene hacia el abdomen del paciente. La uretra en su porción membranosa y prostática la realizamos a través del tacto rectal.

- Ganglios inguinales

En presencia de cáncer testicular no crecen los ganglios inguinales, ya que los testículos metastatizan a los ganglios paravertebrales.

- Laboratorio, gabinete y estudios especiales

Podemos efectuar una serie de examenes de laboratorio muy amplia, algunos de tipo endocrinológico que van desde hipofisis, tiroides, suprarenales, etc., otros para complementar nuestra evaluación de manera integral ya que algunos padecimientos sistémicos pueden influir en éste aparato ( Biometría hemática, Química sanguínea, electrolitos, general de orina) y otros de tipo hormonal testicular, así como el espermocultivo, la espermatobioscopia, el exudado uretral y a nivel sistémico la amplia gama de anticuerpos en relación a las enfermedades de transmisión sexual, la tuberculosis, parasitosis ( amibiasis) y algunas micosis profundas.

En ocasiones será de utilidad el efectuar el cateterismo ureteral.

La radiología juega un papel importante en el estudio integral de éste aparato, desde la Radiografía simple de abdomen ( donde podemos detectar calcificaciones prostáticas), la cistografia ( donde de manera indirecta podemos evaluar el tamaño de la próstata, que de igual forma la podemos valorar al efectuar una urografía excretora).

La transiluminación es de utilidad para valorar el tamaño testicular, la presencia de tumoraciones, de colecciones líquidas, etc).

La ultrasonografia es un procedimiento no invasivo, que se puede efectuar a nivel abdominal y/o transrectal para efectuar la valoración prostática. Es útil para efectuar la valoración de la bolsa escrotal y su contenido ( presencia o ausencia de testículos, tumores, etc).

La uretroscopia es un estudio de suma importancia en padecimientos de próstata y vejiga. En ocasiones tenemos que apoyarnos de la biopsia prostática y testicular para enviar las muestras a estudio histopatológico y obtener un diagnóstico de certeza.