los liga a cada miembro de la familia. Esto demuestra que se encuentra preparado para el contacto con la familia. De ser posible, debe haber ubicado en la habitación sillas suficientes antes de la llegada de la familia. Si hay niños pequeños, puede ser conveniente que disponga sillas pequeñas y algunos ju- guetes susceptibles de una utilización tranquila.
Cuando la familia se sienta, el terapeuta familiar debe pres- tar atención al modo en que se ubican. A menudo, su ubica- ción puede proporcionar algunos datos acerca de los vínculos existentes en la familia. Se trata de datos mínimos, a los que el terapeuta no debe atribuir excesiva importancia. Sin embar- go, en algunos casos proporciona efectivamente algunos indi- cios que posteriormente pueden verificarse.
El terapeuta puede utilizar los primeros minutos para char- lar de fruslerías. Si se utiliza algún equipamiento especial, como grabadores o fumadoras, debe explicar de qué se trata. Puede interrogar a la familia si están pasando un momento difícil. Se trata de una conducta social conforme a las reglas culturales de amabilidad.
ESTABLECIMIENTO DE LOS CONTACTOS TERAPÉUTICOS
Tan pronto como el terapeuta considera que la familia se siente más cómoda, pregunta cuál ha sido el programa que trajo a la familia a sesión. Esta pregunta configura la natura- leza de la tarea que ha reunido a un experto que ayuda y a una familia que lo necesita. La respuesta de la familia cons- tituye en sí misma una indicación del modo en que la fami- lia negocia límites del mundo exterior y acerca de cuál es la imagen que pretende proyectar como propia.
En este punto, la familia es un medio artificial, que se encuentra con un terapeuta que es un extraño. Por lo tanto, se comportarán de un modo "oficiar. Una familia con limites
tenues con el mundo exterior puede incluir desde un comienzo al terapeuta en sus conflictos y pelear de inmediato. Otras fa- milias se protegerán proporcionando una versión oficial de su familia, abriéndose al terapeuta recién después de que éste se haya unido a ellos en un sistema terapéutico.
La primera pregunta del terapeuta es planteada, por lo ge- neral en términos genéricos, y no es dirigida claramente a ningún miembro de la familia en particular. Por ejemplo, pue- de decir: "Bueno, veamos qué es lo que los ha traído aquí". Pero el terapeuta también puede decidir que conviene dirigir esta pregunta a un miembro específico. Si los padres se en- cuentran sentados juntos, puede dirigirles la pregunta mirando en su dirección.
En algunos casos, la primera pregunta es determinada por los valores culturales de la familia o por un sistema de valores compartidos. Por ejemplo, un terapeuta hombre puede diri- girse en primer lugar al padre debido a un sistema de valores común. O puede ser conveniente hablar en primer lugar con el padre por otras causas. Por ejemplo, al trabajar con una familia pobre el terapeuta considera que la madre ha recibido la responsabilidad y obligación de las tareas educativas y del establecimiento de contacto con instituciones, porque se la considera automáticamente como mejor conocedora de los pro- blemas de los niños y más diestra en el establecimiento de contacto con las instituciones. Sin embargo, si el terapeuta di- rige la primera pregunta a la madre es posible que el padre se desligue. Una pregunta adicional dirigida al padre enviará el mensaje de que el terapeuta lo considera como una persona significativa en el seno de la familia, que debería participar. Aun si el padre orienta entonces la pregunta hacia su mujer, ya se ha logrado establecer el contacto con él. Su replanteo de la pregunta es en si mismo una forma de participación.
Luego, el terapeuta comienza a extender su contacto. En una familia intacta, comienza por atraer al otro esposo. Si la madre ha presentado el problema, el terapeuta pregunta enton-
ees al padre cómo ve la situación. Si el padre ha hablado, el terapeuta se dirige a la madre.
Presta una atención especial a las semejanzas y diferencias de la forma en que cada padre presenta los problemas. Por ejemplo, la madre puede subrayar la desobediencia de un hijo, pero el padre puede caracterizar la situación diciendo que el niño es muy desobediente con su esposa. La naturaleza de la caracterización, o incluso una inflexión de su voz, puede indu- cir al terapeuta a explorar ese área. Cuando indague, es posible que el padre diga que el niño, lo obedece, pero que la madre es demasiado indulgente. De ese modo, y muy pronto, el tera- peuta se encuentra en el medio de un conflicto interconyugal. El problema explícitamente definido por los padres cinco mi- nutos antes fue el de la desobediencia del niño. Esa situación se extendió ya a un área de desacuerdo entre los padres.
La siguiente intervención del terapeuta depende de su eva- luación de la familia. Puede permitir o incluso favorecer que el conflicto parental se desarrolle como una estrategia para desplazar el rótulo del "problema" fuera del niño y explorar un subsistema marido-mujer posiblemente disfuncional. Sin em- bargo, debe tener la precaución de no abrir áreas de stress antes de que el sistema terapéutico se haya desarrollado hasta un punto en el que pueda apoyar a los miembros de la familia stressados. Si ese conflicto interconyugal se manifiesta demasia- do pronto, en la primera sesión, es posible que el terapeuta se vea obligado simplemente a registrarlo como un área para una exploración futura y lo atenúe centrándose en otro miem- bro de la familia.
El terapeuta presta atención al contenido de la presentación del problema por parte de la familia, pero también observa el modo en que se comporta la familia. En un nivel no verbal, es probable que se encuentren mucho menos constreñidos, y que su conducta sea más similar a sus pautas habituales. El terapeuta toma nota de toda comunicación no verbal entre los niños y los padres. Si los niños son agitados, ¿se desplazan
por el recinto o consultan primero a la madre? Si un padre comienza a hablar, ¿la madre interrumpe para calificar o ne- gar lo, que se ha dicho? Cuando un miembro de la familia habla, ¿prestan atención los otros a lo que dice? ¿Cuáles son las señales a través de las cuales los miembros de la familia se proporcionan mutuamente indicaciones referentes a qué co- municación es aceptable en el contexto de la sesión? El tera- peuta de familia deberá saber por último de qué modo realiza transacciones la familia y cómo responde a situaciones de stress en el interior de la familia. La observación de este último en un nivel no verbal constituye un primer paso hacia su com- prensión.
Después de que el terapeuta de familia facilitó la presenta- ción del problema por parte de los padres, interrogará a un tercer miembro para conocer su opinión. Por lo general, no conviene que esta persona sea el paciente identificado, ya que si los padres se han centrado en un niño caracterizándolo como el problema, éste se encuentra en una posición defensiva. Si el terapeuta establece contacto con éste, puede sentir entonces que el terapeuta se une a la coalición que lo acusa y que la acepta. El contacto previo con otro miembro de la familia puede permitir que se manifieste otro punto de vista acerca del problema, abriendo así una nueva área de los problemas de la familia.
El terapeuta debe ponerse en contacto en algún momento con cada uno de los miembros de la familia presentes, incluso los niños más pequeños. Es posible que no convenga interrogar a un miembro muy pequeño acerca de su opinión sobre el problema, pero el terapeuta puede intercambiar algunas pala- bras o gestos afectivos con él, para hacerle sentir que forma parte de la sesión.
No es imprescindible que cada miembro de la familia sea contactado en forma sucesiva, y que el terapeuta no prosiga sus indagaciones hasta que todos los miembros hayan sido con- tactados. Pero en la primera sesión es importante que cada
miembro sienta que ha participado con el terapeuta en la ex- ploración de los problemas.
EXPLORACIÓN DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR
Hasta este punto, los miembros de la familia se habrán diri- gido extensamente al terapeuta de familias, el experto. Este habrá estimulado sus comentarios, tratando de pescar lo que ocurre. Presta atención a lo que dicen, pero su principal preo- cupación es la de intentar comprender el modo en que funciona la familia. Comienza por formarse una idea de la estructura familiar, observando el orden en que sus miembros hablan. Observa el modo en que éstos se relacionan entre sí. ¿Actúa la madre como "conmutador"?, ¿pasa toda comunicación a tra-
vés de ella? ¿El padre la interrumpe, hablando más fuerte que ella? ¿Se desarrolla una interacción en diada? ¿Se produce una escalada de ésta? ¿Se esfuman las interacciones en diada a tra- vés de la inclusión de otro miembro?
Al mismo tiempo el terapeuta planea sus siguientes pasos. Piensa en las estrategias más adecuadas para lograr que la familia se dé a conocer. Hasta el momento, la familia ha pre- sentado una comunicación "recitada" a una persona que ha aceptado su comunicación sin cuestionamientos. Es probable que el terapeuta haya sido el miembro más activo de la sesión; ha sido al menos el líder instrumental de ella en el sentido de tener una comunicación directa, pidiendo primero a un miem- bro y luego a otro que hable.
Ha estado, determinando la-configuración de determinados aspectos de la estructura familiar y ha sido generoso en el em- pleo de maniobras de unión. Ahora siente que sus intervencio- nes ya no son azarosas. Tiene presentimientos que quiere poner a prueba. Su posición en el seno de la familia se ha fortalecido gracias a sus cuidadosas transacciones con sus miembros de conformidad con su estructura familiar. Como consecuencia de
ello, las intervenciones stressantes pueden ser aceptadas como provenientes de un miembro del sistema terapéutico.
Hasta el momento, el terapeuta de familia ha respondido a las expectativas de la familia de que el experto al que han acudido para recibir ayuda, indicará de qué modo deben des- cribirle el problema. Ahora debe modificarse esta situación. Debe "devolver la pelota" a la familia y observar cómo maneja ésta una situación en sus propios términos. Si no lo hace, será incapaz de observar el campo más amplio del modelo familiar. Por lo tanto, comienza a organizar a la familia en subsistemas y a indagar con mayor libertad, guiado por su evaluación de la familia. Si ha observado áreas de discrepancias entre ma- rido y mujer, puede comenzar sus indagaciones orientando a los esposos para que hablen entre sí. O, en caso de que exista un problema entre la madre y un hijo, puede activar esta diada. Cuando los miembros del subsistema seleccionado hablan entre sí y realizan transacciones, el terapeuta puede utilizar una lente amplia; no está obligado a intervenir. La familia opera con una intensidad de afecto incrementada debido a que la situación es habitual en el hogar. Si la madre y el padre discuten sus discrepancias referentes a los hijos, el terapeuta de familias debe observar la diada parental y la respuesta de los otros miembros de la familia a una transacción de la dia- da parental.
En este punto, el terapeuta de familias opera en forma muy similar a la de un director de teatro. Al orientar a determi- nados miembros para que hablen entre sí, pone a prueba sus presentimientos acerca del modo en que la familia funciona. Indaga áreas de discrepancia y observa de qué modo se ma- neja la discrepancia y cómo resuelve la familia un problema. También recopila información para su estrategia posterior, que puede consistir en incluir a otro miembro en la negociación en curso o en explorar una diada diferente.
En esta exploración inicial, el terapeuta se guía por su idea acerca de cuál es el modo eficaz de funcionamiento de una
familia. Examina las cualidades de diferenciación, trazado de limites y flexibilidad. Pero al mismo tiempo explora las con- figuraciones disfuncionales.
AMPLIACIÓN DEL FOCO
La técnica de organizar a la familia en subsistemas tam- bién ayuda a ampliar el foco del problema. Por lo general, la familia ha acudido a terapia con un paciente identificado. Sus objetivos y los del terapeuta no son los mismos. La fa- milia se ha organizado centrándose en el paciente identificado y en ciertos casos se empeña en mantener este foco. El te- rapeuta de familias, por el contrario, considera desde un co- mienzo que el paciente identificado responde a aspectos dis- funcionales de las transacciones familiares, y que el mejor modo de enfocar los problemas del paciente identificado es el de esclarecer y cambiar estos aspectos disfuncionales. A me- nudo, la sesión inicial oscila entre estos dos puntos de vista. El terapeuta de familia extiende el foco de exploración desde el paciente identificado a diferentes aspectos de la organiza- ción familiar; la familia centra nuevamente el problema en el paciente identificado. El terapeuta manifiesta la necesidad de explorar el modo en que la familia opera y ofrece los medios para hacerlo. La familia puede oír el mensaje y en algunos casos incluso responderle, pero luego reduce nuevamente el foco, centrándolo en el paciente identificado.
El terapeuta de familias puede recurrir a múltiples estrate- gias para ampliar el foco. Por ejemplo, puede elegir otro pa- ciente en el que concentrarse. Puede discutir los otros pro- blemas. Puede explorar áreas conexas. Por ejemplo, si se pre- senta a un niño como teniendo problemas en la escuela, puede preguntar si el niño tiene problemas en su casa. Si se mani- fiesta un problema en la casa, se lo puede discutir en términos de transacciones interpersonales.
La exploración de las diadas puede ser útil. Si existe un problema entre ambos cónyuges, se pueden explorar los pro- blemas entre padres e hijos o entre los hijos. Es útil tener en cuenta los rasgos positivos del paciente identificado y estimular a la familia a que los reconozca.
Si la sesión ha sido correctamente conducida, es probable que el terapeuta y la familia coincidan en la necesidad de que la exploración no se limite al paciente identificado. Esta con- clusión puede ser stressante para la familia, pero también ofrece un elemento de esperanza. La familia ha acudido a te- rapia debido a su fracaso en la resolución del problema con el paciente identificado. Al extender el problema más allá del foco familiar, el terapeuta hace surgir la esperanza de que un modo diferente de abordar el problema permitirá encon- trar una solución.
En muchos sentidos, la entrevista inicial constituye una sín- tesis de lo que ocurrirá con la familia en terapia. Se deben explorar los puntos de stress, pero el terapeuta debe tener conciencia del nivel de stress que la familia puede tolerar. Cuando los miembros de la familia se sienten demasiado in- cómodos, el terapeuta debe dar un paso atrás, utilizando a menudo operaciones de sostén, hasta un punto en el que la familia se sienta nuevamente cómoda. El terapeuta debe ubi- carse a sí mismo como líder y mantener esta posición. Final- mente, todas las operaciones terapéuticas deben efectuarse teniendo una clara conciencia del hecho de que la primera regla de la estrategia terapéutica es la de que la familia parta con el deseo de volver en la sesión siguiente.
La idiosincrasia de una familia determinada y el estilo de un terapeuta de familias determinado son los factores situados entre los objetivos de una primera entrevista y las realidades de una primera entrevista. En todos los casos, el terapeuta y la familia deben acomodarse mutuamente en el desarrollo de un sistema terapéutico. Sin esta adaptación, no habrá terapia.
La primera entrevista que figura a continuación fue con- ducida por un terapeuta de familias de gran experiencia, Brau- lio Montalvo. Sigue una secuencia en cierto modo modificada en relación con el modelo mencionado. La primera etapa es breve, la asimilación subsecuente del terapeuta en el sistema familiar es rápida, y entonces sus contactos con todos los miembros de la familia son interrumpidos por una intensa con" centración en el paciente identificado, Mandy, de siete años. Pero todas las tareas proscriptas de la primera entrevista son ejecutadas.
La evaluación estructural del terapeuta de la familia Cor. den es la de que está compuesta por un subsistema ejecutivo, la madre y un hijo parental, Morris, de diez años. La paciente identificada es utilizada como un chivo emisario por este sis- tema ejecutivo (Fig. 43). Las intervenciones iniciales del te-
rapeuta apuntan a unir a la niña utilizada como chivo emisa- rio y a desplazar al hijo parental fuera del conflicto entre la madre y la paciente identificada (Fig. 44).
Esta intervención es asimilada por la madre, y probable- mente por el hijo parental, en una estructura familiar previa- mente existente, antes de que los padres se separasen. La ma- dre y el hijo parental formaban entonces una coalición contra
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el padre y el paciente identificado, y la madre atacaba al pa- dre a través de la paciente identificada (Fig. 45).
terapeuta ha comenzado a lograr que se produzca una mayor asociación de la madre y del hijo parental con sus iguales de edad (Fig. 48).
299 La madre, por lo tanto, responde a la asociación del tera- peuta con el paciente identificado aumentando su ataque con- tra la niña.
Como consecuencia de ello, el terapeuta de familias cambia entonces su estrategia, apoyando a la madre para apoyar así a la paciente identificada (Fig. 46).
Asigna una tarea que debe ser ejecutada en el hogar para intensificar una estructura de un subsistema en el que la ma- dre interactúa en forma directa con la paciente identificada, mientras el hijo parental dirige su atención a sus otros her- manos (Fig. 47). Hacia el término de la segunda sesión, el
Figura a continuación una transcripción de fragmentos de la entrevista inicial con esta familia. También están presentes los otros dos niños de la familia, Joyce, de ocho años, y Deb- bie, de dos. Cuando la familia entra, se ubica del siguiente modo:
Montalvo: ¿Qué edad tiene ella?
Señora Carden: Cuatro años. Montalvo: Cuatro. ¿Qué edad tiene Morris?
Señora Gorden: Diez. Montalvo: ¿Y Annie? Señora Gorden: Ocho. Montalvo: ¿Es ésta Annie?
Señora Gorden: Joyce. Montalvo: Joyce.
Señora] Gorden: Joyce tiene ocho años.
Montalvo: Ocho.
Ac. Establece en primer lugar contacto con la madre, recono- ciendo su posición como cabeza ejecutiva de la familia.
Ac. Conoce los nombres de los
niños, lo que indica contactos pre- vios y acelera la incorporación a la familia como parte del nuevo sistema social. Se trata de una conducta social, en la que el te- rapeuta charla amablemente con la madre.
Ac. Comete un error, en pri- mer lugar en lo referente a un nombre, luego a la edad de un niño, lo que permite que la fa- milia se sienta más cómoda al contrarrestar todo temor de auto- toridad absoluta. El terapeuta se presenta como falible, y conse-